護理交接班制度落實個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李桂英，女，72歲，已婚，退休工人，于2025年X月X日因“咳嗽咳痰伴呼吸困難3天，加重1天”入院，住院號：2025XXXX，入院科室：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，床號：3床?；颊邿o藥物及食物過敏史，無吸煙飲酒史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史；父親有高血壓病史，母親已故（死因不詳），子女體健。（二）病史采集現(xiàn)病史：3天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃白色黏痰，量約50ml/日，痰液黏稠不易咳出，伴活動后呼吸困難，休息10-15分鐘后可緩解；1天前上述癥狀加重，靜息時亦感胸悶、呼吸困難，伴乏力、食欲減退，無胸痛、咯血，無發(fā)熱（入院前未監(jiān)測體溫）。自行使用“沙丁胺醇氣霧劑”（每日3次，每次1噴）后癥狀無明顯改善，遂至我院急診就診，急診查血常規(guī)示白細胞12.8×10?/L，中性粒細胞比例86.5%，胸片示雙下肺斑片狀模糊影，急診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。既往史：高血壓病史10年，最高血壓170/100mmHg，長期規(guī)律服用“氨氯地平片5mgqd”，日常血壓控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，長期服用“二甲雙胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.5-9.0mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測餐后血糖；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史5年，每年急性加重1-2次，長期家庭氧療（1-2L/min，每日10小時），未規(guī)律進行呼吸功能鍛煉。（三）體格檢查入院時體格檢查：體溫38.2℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓156/92mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；身高158cm，體重55kg，體重指數(shù)（BMI）22.0kg/m2。意識清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹，彈性可；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。咽喉部輕度充血，扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺未觸及腫大。胸廓呈桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺下界下移；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間外0.5cm，未觸及震顫，心界無擴大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（約4次/分）。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當日）：白細胞12.8×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞比例86.5%（正常參考值50%-70%），淋巴細胞比例11.2%（正常參考值20%-40%），紅細胞4.5×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值115-150g/L），血小板230×10?/L（正常參考值125-350×10?/L）。胸部X線片（入院當日）：雙肺紋理增粗、紊亂，雙下肺可見斑片狀模糊影，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰。動脈血氣分析（入院當日，吸氧2L/min）：pH7.38（正常參考值7.35-7.45），動脈血氧分壓（PaO?）65mmHg（正常參考值80-100mmHg），動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）48mmHg（正常參考值35-45mmHg），碳酸氫根（HCO??）26mmol/L（正常參考值22-27mmol/L），剩余堿（BE）+1.2mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L）。血糖及糖化血紅蛋白（入院當日）：空腹血糖9.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖13.5mmol/L（正常參考值＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%（正常參考值＜6.5%）。肝腎功能及電解質(zhì)（入院當日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L（正常參考值13-35U/L），總膽紅素18μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常參考值2.8-8.2mmol/L），肌酐88μmol/L（正常參考值41-73μmol/L，老年患者上限可放寬至90μmol/L）；血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常參考值99-110mmol/L）。（五）護理評估生理功能評估：呼吸功能方面，患者呼吸頻率加快，SpO?偏低，咳痰困難，雙下肺有濕性啰音，提示氣體交換及呼吸道清理功能異常；循環(huán)功能方面，血壓高于正常范圍，既往血壓控制未達標；代謝功能方面，空腹及餐后血糖均升高，糖化血紅蛋白提示近3個月血糖控制不佳；活動能力方面，活動耐力Ⅲ級（稍活動即出現(xiàn)呼吸困難、心悸），需協(xié)助完成翻身、洗漱等日常活動。心理狀態(tài)評估：采用焦慮自評量表（SAS）評估，患者得分5分（輕度焦慮），表現(xiàn)為情緒低落、眉頭緊鎖，主動溝通時語速緩慢，多次詢問“我的病能不能治好”“還要花多少錢”，夜間入睡困難，需家屬陪伴才能緩解。社會支持與知識掌握評估：患者子女均在本地，可每日探視，家庭支持良好；但對疾病知識掌握不足，不清楚COPD急性加重的誘因，錯誤認為“沙丁胺醇氣霧劑想噴就噴”，不了解低鹽飲食的具體標準，從未自行監(jiān)測血糖。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與COPD急性加重致肺通氣/換氣功能障礙、氣道分泌物增多有關(guān)依據(jù)：患者靜息時感呼吸困難，呼吸頻率24次/分（正常12-20次/分），SpO?92%（吸氧2L/min，正?！?5%）；血氣分析示PaO?65mmHg、PaCO?48mmHg；雙下肺可聞及濕性啰音，自述“胸悶、呼吸費力”。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力、呼吸肌疲勞有關(guān)依據(jù)：患者咳嗽頻繁，咳黃白色黏痰，量約50ml/日，痰液黏稠不易咳出；查體雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及濕性啰音；患者自述“痰堵在喉嚨里，咳不出來”。（三）血壓過高與高血壓病史、感染應(yīng)激狀態(tài)、血壓控制不達標有關(guān)依據(jù)：患者高血壓病史10年，入院時血壓156/92mmHg（正常＜140/90mmHg）；既往日常血壓140-150/85-95mmHg，未達理想控制目標；存在感染應(yīng)激因素（白細胞及中性粒細胞升高）。（四）血糖過高與2型糖尿病病史、感染致胰島素抵抗、飲食控制不佳有關(guān)依據(jù)：患者2型糖尿病病史8年，入院空腹血糖9.8mmol/L、餐后2小時血糖13.5mmol/L、HbA1c7.8%，均高于正常標準；自述“平時偶爾忘了吃降糖藥，也不怎么測餐后血糖”。（五）活動耐力下降與缺氧、心肺功能減退、能量供應(yīng)不足有關(guān)依據(jù)：患者活動耐力Ⅲ級，床上坐起5分鐘即出現(xiàn)呼吸困難（呼吸頻率升至28次/分）、心悸（脈搏升至110次/分），需休息15分鐘后緩解；無法獨立完成穿衣、行走等日?；顒?。（六）焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心疾病預(yù)后及醫(yī)療費用有關(guān)依據(jù)：SAS量表評分5分（輕度焦慮）；患者情緒低落，主動溝通意愿弱，夜間入睡時間超過1小時，多次向家屬表達“擔(dān)心治不好拖累孩子”。（七）知識缺乏：缺乏COPD、高血壓、糖尿病的疾病管理及自我護理知識與健康宣教不足有關(guān)依據(jù)：患者不能說出COPD急性加重的常見誘因，錯誤操作沙丁胺醇氣霧劑；不清楚低鹽（每日≤5g）、低糖飲食的具體要求；不會使用血糖儀監(jiān)測血糖，對降壓藥、降糖藥的副作用認知不足（詢問“長期吃藥會不會傷腎”）。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-3天）呼吸功能：患者呼吸困難緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO?≥95%（吸氧2L/min）；每日痰液量減少至30ml以下，痰液黏稠度降低，能有效咳出。循環(huán)與代謝：血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時血糖≤10.0mmol/L；無頭暈、口渴等高血壓、高血糖相關(guān)不適?；顒优c心理：能耐受床上坐起15分鐘、床邊站立5分鐘，活動后呼吸≤22次/分、脈搏≤100次/分；SAS評分降至3分以下，夜間入睡時間≤30分鐘。知識掌握：能說出COPD急性加重的3項常見誘因，掌握沙丁胺醇氣霧劑的正確使用方法，知曉低鹽飲食的具體標準。（二）長期目標（入院4-14天，出院前）疾病控制：肺部感染控制，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例恢復(fù)正常（白細胞4.0-10.0×10?/L，中性粒細胞50%-70%）；胸片示雙下肺斑片狀影消失，血氣分析PaO?≥80mmHg、PaCO?35-45mmHg（吸氧1-2L/min）；血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖≤7.8mmol/L。功能恢復(fù)：活動耐力提升至Ⅱ級，能獨立室內(nèi)行走100米，活動后無明顯氣促；能獨立完成穿衣、洗漱等日?；顒?。自我管理：熟練掌握腹式呼吸、縮唇呼吸（每日3次，每次15分鐘）；能正確使用血糖儀監(jiān)測血糖（每日4次），說出所用藥物的作用、用法及副作用；制定個人低鹽低糖飲食計劃，掌握疾病急性加重時的應(yīng)急處理措施。出院準備：患者及家屬知曉出院后隨訪時間（出院1周復(fù)查血常規(guī)、血糖，1個月復(fù)查肺功能）；無焦慮情緒，具備居家護理能力，順利出院。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理干預(yù)與交接班落實氧療護理：遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），使用鼻導(dǎo)管吸氧，每日更換鼻導(dǎo)管1次，用生理鹽水濕潤鼻腔防止黏膜干燥。每2小時監(jiān)測SpO?并記錄，交接班時床頭核對吸氧方式、氧流量及SpO?數(shù)值。如入院當日早班（8:00）護士交接時，告知中班護士“患者鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，8:00SpO?92%，鼻腔黏膜無破損，已叮囑勿自行調(diào)氧”；中班（16:00）交接時，向夜班護士匯報“14:00SpO?94%，鼻腔已用生理鹽水濕潤，無不適”。病情監(jiān)測與應(yīng)急處理：入院第2天凌晨2:00，夜班護士發(fā)現(xiàn)患者SpO?降至88%，呼吸頻率26次/分，自述“胸悶加重”。立即將氧流量調(diào)至3L/min，通知值班醫(yī)生，急查血氣分析（pH7.36，PaO?58mmHg，PaCO?50mmHg），遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化吸入。30分鐘后患者SpO?升至92%，呼吸頻率22次/分。晨間交接班時，夜班護士詳細說明病情變化時間、處理措施（氧流量調(diào)整、霧化治療）及效果，早班護士接班后每1小時監(jiān)測SpO?，至10:00SpO?穩(wěn)定在95%，氧流量恢復(fù)至2L/min。呼吸功能鍛煉：每日上午10:00、下午15:00指導(dǎo)患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸，每次10-15分鐘。腹式呼吸時，護士雙手分別置于患者胸前和腹部，指導(dǎo)其用鼻吸氣（腹部隆起）、縮唇呼氣（腹部內(nèi)陷）；縮唇呼吸時，指導(dǎo)患者吸氣后嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣。交接班時重點交接鍛煉完成情況，如早班護士向中班護士說明“患者上午鍛煉12分鐘，吸氣時腹部隆起不足，需加強指導(dǎo)”，中班護士下午