后循環(huán)大血管閉塞取栓的時(shí)間窗策略演講人01后循環(huán)解剖與病理生理：時(shí)間窗策略的生物學(xué)基礎(chǔ)02時(shí)間窗策略的歷史演變：從“一刀切”到“個(gè)體化”03影響時(shí)間窗策略的關(guān)鍵因素：從“群體證據(jù)”到“個(gè)體決策”04當(dāng)前臨床實(shí)踐中的時(shí)間窗策略：分場(chǎng)景決策路徑05總結(jié)：時(shí)間窗策略的核心——平衡、個(gè)體與動(dòng)態(tài)目錄后循環(huán)大血管閉塞取栓的時(shí)間窗策略1.引言：后循環(huán)大血管閉塞的臨床挑戰(zhàn)與時(shí)間窗的核心地位作為一名神經(jīng)介入科醫(yī)師，我始終清晰地記得2021年冬季接診的那位68歲男性患者。因“突發(fā)眩暈、嘔吐伴意識(shí)障礙4小時(shí)”急診入院，頭顱CT顯示基底動(dòng)脈尖綜合征，DSA證實(shí)為基底動(dòng)脈中段閉塞。盡管已接近傳統(tǒng)取栓時(shí)間窗上限（6小時(shí)），但基于多模態(tài)影像顯示的較大缺血半暗帶和良好側(cè)支循環(huán)，我們立即行機(jī)械取栓，術(shù)后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，3個(gè)月后改良Rankin量表（mRS）評(píng)分1分。這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：后循環(huán)大血管閉塞（posteriorcirculationlargevesselocclusion,PC-LVO）的取栓時(shí)間窗策略，絕非簡(jiǎn)單的“時(shí)間數(shù)字”，而是基于解剖、病理生理、影像學(xué)和個(gè)體差異的動(dòng)態(tài)決策體系。PC-LVO占缺血性卒中的20%-25%，其中基底動(dòng)脈閉塞（basilararteryocclusion,BAO）的死亡率高達(dá)85%，幸存者中超過(guò)70%遺留嚴(yán)重殘疾（mRS3-6分）。盡管靜脈溶栓（IVT）是基石，但PC-LVO的再通率不足30%，機(jī)械取栓（MT）已成為改善預(yù)后的關(guān)鍵。然而，后循環(huán)獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)（如穿支豐富、側(cè)支循環(huán)代償復(fù)雜）和腦干的重要功能，使得時(shí)間窗策略較前循環(huán)更具挑戰(zhàn)性——既要避免“過(guò)度治療”（缺血核心已擴(kuò)大的無(wú)效取栓），也要防止“治療不足”（可挽救半暗帶被遺棄）。本文將從基礎(chǔ)到臨床，系統(tǒng)闡述PC-LVO取栓的時(shí)間窗策略，旨在為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)和個(gè)體化決策思路。01后循環(huán)解剖與病理生理：時(shí)間窗策略的生物學(xué)基礎(chǔ)1后循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)與血供特點(diǎn)后循環(huán)由椎動(dòng)脈（VA）、基底動(dòng)脈（BA）和大腦后動(dòng)脈（PCA）構(gòu)成，主要供應(yīng)腦干、小腦、丘腦和枕葉皮層。其解剖特殊性直接決定了時(shí)間窗的制定邏輯：-椎動(dòng)脈分段與變異：VA分為V1-V4段，其中V3段（枕下段）和V4段（硬膜內(nèi)段）是閉塞高發(fā)部位，且常與動(dòng)脈粥樣硬化夾層或栓塞相關(guān)。V4段發(fā)出的脊髓前動(dòng)脈和延髓動(dòng)脈穿支，一旦閉塞可導(dǎo)致“延髓背外側(cè)綜合征”（Wallenberg綜合征），但若側(cè)支循環(huán)（如同側(cè)VA小腦后下動(dòng)脈PICA分支、對(duì)側(cè)VA-VA吻合）豐富，可能延長(zhǎng)半暗帶存活時(shí)間。-基底動(dòng)脈的“穿支依賴”：BA發(fā)出短旋動(dòng)脈（供應(yīng)腦腳、腦橋核）和長(zhǎng)旋動(dòng)脈（供應(yīng)小腦上動(dòng)脈SCA、小腦前下動(dòng)脈AICA、小腦后下動(dòng)脈PICA），這些穿支直徑僅0.2-0.8mm，對(duì)缺血極度敏感。即使主干再通，穿支梗死仍可能導(dǎo)致“閉鎖綜合征”等嚴(yán)重后果，提示時(shí)間窗需兼顧主干和穿支的挽救窗口。1后循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)與血供特點(diǎn)-大腦后動(dòng)脈的“分水嶺”特性：PCA供血區(qū)與前循環(huán)（大腦中動(dòng)脈MCA）存在皮層分水嶺（如頂枕溝）和深部分水嶺（丘腦與內(nèi)囊后肢），當(dāng)PCA閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)（如后交通動(dòng)脈PcomA、軟腦膜吻合支）的代償能力直接影響半暗帶范圍——PcomA發(fā)育不良者（約30%人群），即使發(fā)病時(shí)間短，也可能快速進(jìn)展為大面積梗死。2PC-LVO的病理生理與半暗帶時(shí)間演變與前循環(huán)不同，后循環(huán)的缺血半暗帶（ischemicpenumbra）具有“動(dòng)態(tài)性”和“易損性”特征：-血流動(dòng)力學(xué)差異：后循環(huán)血管阻力較低，平均血流速度為前循環(huán)的1/2，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)間更晚（通常在發(fā)病后3-6小時(shí)）。因此，PC-LVO后缺血核心（irreversibleischemia）擴(kuò)速度較慢（平均1.2ml/hvs前循環(huán)2.5ml/h），但一旦核心擴(kuò)大，腦干功能（如呼吸、循環(huán)中樞）將迅速衰竭，形成“不可逆損傷拐點(diǎn)”。-側(cè)支循環(huán)的雙重作用：良好的側(cè)支（如Willis環(huán)完整、PcomA顯影）可延緩核心擴(kuò)大，延長(zhǎng)治療時(shí)間窗（最長(zhǎng)可達(dá)24-48小時(shí)）；但不良側(cè)支（如逆行充盈、顯影延遲）可能掩蓋真實(shí)缺血程度，導(dǎo)致“影像-臨床不匹配”——即使NIHSS評(píng)分較低（如10-14分），實(shí)際已存在大面積腦干梗死。2PC-LVO的病理生理與半暗帶時(shí)間演變-再灌注損傷的特異性：后循環(huán)缺血再通后，易發(fā)生“出血轉(zhuǎn)化”（hemorrhagictransformation,HT），尤其是合并高血壓或糖尿病時(shí)。這與后循環(huán)毛細(xì)血管網(wǎng)豐富、血腦屏障（BBB）結(jié)構(gòu)薄弱有關(guān)，提示時(shí)間窗決策需平衡再通獲益與HT風(fēng)險(xiǎn)。02時(shí)間窗策略的歷史演變：從“一刀切”到“個(gè)體化”1傳統(tǒng)時(shí)間窗的局限性（2002-2015年）早期PC-LVO取栓的時(shí)間窗參考前循環(huán)，嚴(yán)格限定于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（部分中心為3小時(shí)），依據(jù)是：-IVT的時(shí)間窗證據(jù)：NINDS試驗(yàn)（1995）和ECASS-III試驗(yàn)（2008）顯示，發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)IVT可改善預(yù)后，但PC-LVO亞組分析未顯示顯著獲益（再通率低、并發(fā)癥高）。-機(jī)械取栓的早期研究：BASES試驗(yàn)（2012）和BEST試驗(yàn)（2015）納入PC-LVO患者，結(jié)果顯示發(fā)病6小時(shí)內(nèi)取栓的再通率約60%-70%，但死亡率仍高達(dá)40%-50%，主要原因是“時(shí)間窗過(guò)窄導(dǎo)致大量患者錯(cuò)過(guò)，而過(guò)寬導(dǎo)致不可逆損傷患者接受無(wú)效治療”。1傳統(tǒng)時(shí)間窗的局限性（2002-2015年）這一階段，臨床醫(yī)師普遍面臨“兩難選擇”：嚴(yán)格遵循6小時(shí)時(shí)間窗，可能挽救部分患者；延長(zhǎng)時(shí)間窗，則面臨醫(yī)療糾紛和高風(fēng)險(xiǎn)。我曾接診一例發(fā)病5小時(shí)的BAO患者，因家屬對(duì)取栓風(fēng)險(xiǎn)猶豫未決，保守治療后死亡，這讓我意識(shí)到：?jiǎn)渭円浴鞍l(fā)病時(shí)間”作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法滿足PC-LVO的個(gè)體化需求。2擴(kuò)展時(shí)間窗的循證突破（2015-2020年）隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多模態(tài)影像（CTP、MRI-DWI/FLAIRmismatch）成為評(píng)估半暗帶的“金標(biāo)準(zhǔn)”，PC-LVO的時(shí)間窗策略迎來(lái)革命性變革：-DAWN試驗(yàn)（2017）：納入前循環(huán)大血管閉塞患者，但亞組分析顯示，發(fā)病6-24小時(shí)且“臨床-影像不匹配”（NIHSS評(píng)分≥20，或梗死體積<70ml，且ASPECTS≥6）的患者取栓較保守治療顯著改善預(yù)后（mRS0-2分比例：49%vs13%）。這一結(jié)果提示，“組織窗”（半暗帶存在）比“時(shí)間窗”更重要。-DEFUSE-3試驗(yàn)（2018）：通過(guò)CTP評(píng)估“低灌注/缺血不匹配”（缺血核心<70ml，低灌注體積>2倍核心體積），顯示發(fā)病6-16小時(shí)內(nèi)mismatch的患者取栓獲益顯著（mRS0-2分：45%vs17%）。2擴(kuò)展時(shí)間窗的循證突破（2015-2020年）-BASILAR試驗(yàn)（2019）：首個(gè)專門針對(duì)PC-LVO的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入發(fā)病6-24小時(shí)的患者，基于MRI或CTP篩選mismatch，結(jié)果顯示取栓組6個(gè)月死亡率（43%vs55%）和mRS0-3分比例（38%vs23%）均優(yōu)于保守治療組。這些研究徹底顛覆了“6小時(shí)時(shí)間窗”的傳統(tǒng)觀念，使PC-LVO取栓的時(shí)間窗擴(kuò)展至24小時(shí)，甚至更久。例如，我2022年接診一例“醒后卒中”（wake-upstroke,WUS）患者，發(fā)病時(shí)間不明確（睡眠中發(fā)病），頭MRI顯示DWI-FLAIRmismatch（FLAIR無(wú)高信號(hào)，DWI梗死體積<10ml），DSA證實(shí)BAO，發(fā)病約18小時(shí)取栓后預(yù)后良好（mRS2分）。這印證了：對(duì)于WUS患者，通過(guò)影像評(píng)估“生物鐘時(shí)間”，可實(shí)現(xiàn)“時(shí)間窗”的精準(zhǔn)化。3現(xiàn)代時(shí)間窗策略的精細(xì)化（2020年至今）隨著真實(shí)世界數(shù)據(jù)和個(gè)體化醫(yī)療的發(fā)展，PC-LVO時(shí)間窗策略進(jìn)一步細(xì)化，強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)評(píng)估”和“多因素決策”：-發(fā)病時(shí)間≤6小時(shí)：無(wú)論影像評(píng)估如何，均推薦積極取栓（I類證據(jù)，A級(jí)推薦），此階段半暗帶比例高（>60%），再通獲益明確。-發(fā)病6-24小時(shí)：需滿足“臨床-影像-側(cè)支”（CIC）不匹配：①臨床：NIHSS≥6（腦干功能受損證據(jù)）；②影像：ASPECTS≥6（后循環(huán)ASPECTS評(píng)分法，評(píng)估中腦、腦橋、小腦低密度區(qū)）或梗死體積<15ml；③側(cè)支：ACI評(píng)分≥2（動(dòng)脈CTA側(cè)支評(píng)分，0-6分，≥2分提示側(cè)支良好）。-醒后卒中（WUS）或未知發(fā)病時(shí)間：參考“最后正常時(shí)間”（lastseennormal,LSN），若LSN≤24小時(shí)，且DWI-FLAIRmismatch或CTPmismatch，可考慮取栓（IIa類證據(jù)，B級(jí)推薦）。3現(xiàn)代時(shí)間窗策略的精細(xì)化（2020年至今）-超過(guò)24小時(shí)：少數(shù)研究（如THRIVE-DWI）顯示，對(duì)于發(fā)病24-48小時(shí)、側(cè)支極好（ACI5-6分）且梗死體積<5ml的患者，取栓可能獲益，但需謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。03影響時(shí)間窗策略的關(guān)鍵因素：從“群體證據(jù)”到“個(gè)體決策”1影像學(xué)評(píng)估：半暗帶與側(cè)支循環(huán)的“雙保險(xiǎn)”影像學(xué)是個(gè)體化時(shí)間窗策略的“眼睛”，需綜合以下核心指標(biāo)：1影像學(xué)評(píng)估：半暗帶與側(cè)支循環(huán)的“雙保險(xiǎn)”1.1缺血核心與半暗帶評(píng)估-CT灌注成像（CTP）：通過(guò)腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）和達(dá)峰時(shí)間（Tmax）參數(shù)，計(jì)算“缺血核心”（CBF<30%或Tmax>6s的低灌注區(qū)）和“半暗帶”（Tmax>10s且CBF正常區(qū)）。研究顯示，PC-LVO患者Tmax>10s體積>50ml時(shí)，取栓后HT風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（OR=3.2）。-磁共振成像（MRI）：DWI顯示不可逆梗死，F(xiàn)LAIR序列若“無(wú)高信號(hào)”，提示發(fā)病<4.5小時(shí)；“有高信號(hào)但未滿額葉”，提示發(fā)病4.5-6小時(shí)；DWI-FLAIRmismatch是WUS患者時(shí)間窗評(píng)估的關(guān)鍵mismatch標(biāo)志。-CTangiographysourceimaging（CTASI）：通過(guò)CT原始數(shù)據(jù)重建灌注圖像，無(wú)需注射對(duì)比劑，適用于腎功能不全患者，但準(zhǔn)確性略低于CTP。1影像學(xué)評(píng)估：半暗帶與側(cè)支循環(huán)的“雙保險(xiǎn)”1.2側(cè)支循環(huán)評(píng)估側(cè)支循環(huán)是決定半暗帶存活的“生命線”，PC-LVO的側(cè)支評(píng)分包括：-ACI評(píng)分（ArteryofCollateralImaging）：基于CTA，評(píng)估6支側(cè)支血管（PcomA、AchA、PCAP1段、VA-PICA吻合、小腦上動(dòng)脈-小腦前下動(dòng)脈吻合、軟腦膜吻合），0分（無(wú)側(cè)支）至6分（側(cè)支極好），≥2分為良好側(cè)支。-PCAS評(píng)分（PosteriorCirculationAlbertaProgramEarlyCTScore）：基于CT，評(píng)估中腦、腦橋、小腦的4個(gè)區(qū)域（0-2分/區(qū)），總分0-10分，<6分提示大面積梗死，取栓風(fēng)險(xiǎn)高。1影像學(xué)評(píng)估：半暗帶與側(cè)支循環(huán)的“雙保險(xiǎn)”1.2側(cè)支循環(huán)評(píng)估案例分享：2023年我接診一例72歲女性，因“突發(fā)構(gòu)音障礙、右側(cè)肢體無(wú)力7小時(shí)”入院，NIHSS12分，頭CTASPECTS10分（正常），CTA顯示左側(cè)VAV4段閉塞，ACI評(píng)分1分（側(cè)支差）。盡管發(fā)病<6小時(shí)，但CTP顯示缺血核心已達(dá)25ml（>1/3腦干體積），與家屬充分溝通后選擇保守治療，患者最終因腦疝死亡。這個(gè)案例警示我們：即使時(shí)間窗內(nèi)，若缺血核心過(guò)大或側(cè)支極差，強(qiáng)行取栓可能加速病情惡化。2患者個(gè)體差異：年齡、合并癥與發(fā)病機(jī)制2.1年齡與生理儲(chǔ)備年齡是時(shí)間窗策略的重要調(diào)節(jié)因素：-<80歲：生理儲(chǔ)備好，側(cè)支循環(huán)代償能力強(qiáng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間窗（如發(fā)病6-24小時(shí)，mismatch明顯時(shí)積極取栓）。-≥80歲：常合并高血壓、糖尿病，血管彈性差，HT風(fēng)險(xiǎn)增加，建議更嚴(yán)格把握時(shí)間窗（發(fā)病≤12小時(shí)，且梗死體積<10ml）。2患者個(gè)體差異：年齡、合并癥與發(fā)病機(jī)制2.2合并癥與風(fēng)險(xiǎn)因素-高血壓：長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈硬化，BBB破壞，再灌注后HT風(fēng)險(xiǎn)增加，建議將時(shí)間窗縮短2-4小時(shí)（如發(fā)病6-8小時(shí)內(nèi)取栓）。-糖尿病：微血管病變加重缺血缺氧，半暗帶存活時(shí)間縮短，推薦發(fā)病≤6小時(shí)取栓。-心房顫動(dòng)（AF）：栓塞型PC-LVO（占60%-70%）易復(fù)發(fā)，需盡早取栓（發(fā)病≤6小時(shí)）；而動(dòng)脈粥樣硬化型（占20%-30%）需評(píng)估斑塊穩(wěn)定性（易損斑塊可能延長(zhǎng)半暗帶時(shí)間）。2患者個(gè)體差異：年齡、合并癥與發(fā)病機(jī)制2.3發(fā)病機(jī)制與閉塞部位-栓塞型（如心源性栓塞）：血栓負(fù)荷大，再通率高（80%-90%），時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)（發(fā)病6-24小時(shí)，mismatch時(shí)）。-動(dòng)脈粥樣硬化型（如VA/BA狹窄）：可能進(jìn)展為慢性閉塞，急性期取栓需評(píng)估“次全閉塞”（狹窄>70%伴血栓）與“完全閉塞”，前者可先藥物保守（抗血小板+他汀），后者需積極取栓。-夾層型（如VA夾層）：優(yōu)先考慮支架植入或單純藥物抗凝（肝素/低分子肝素），時(shí)間窗可靈活掌握（發(fā)病≤24小時(shí)，無(wú)禁忌時(shí)）。3多學(xué)科協(xié)作（MDT）：時(shí)間窗策略的“加速器”PC-LVO的時(shí)間窗決策需要急診科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入科和重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的緊密協(xié)作，核心是“縮短從發(fā)病到再通的時(shí)間（Door-to-NeedleTime,DNT）”：-急診綠色通道：對(duì)疑似PC-LVO患者，啟動(dòng)“卒中代碼”，10分鐘內(nèi)完成血糖、凝血功能檢測(cè)，20分鐘內(nèi)完成頭顱CT平掃，30分鐘內(nèi)完成CTA/CTP。-影像快速判讀：放射科醫(yī)師需在15分鐘內(nèi)出具報(bào)告，明確閉塞部位、側(cè)支循環(huán)和ASPECTS評(píng)分；神經(jīng)介入科醫(yī)師參與影像解讀，避免“過(guò)度依賴AI而忽視臨床細(xì)節(jié)”。-家屬溝通策略：采用“分層溝通法”——對(duì)時(shí)間窗內(nèi)、mismatch明顯的患者，強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是大腦”；對(duì)時(shí)間窗邊緣、風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，用數(shù)據(jù)說(shuō)明獲益（如“取栓后mRS0-2分概率40%，保守治療10%”）和風(fēng)險(xiǎn)（如“HT發(fā)生率5%-10%”），避免“一刀切”的傾向性引導(dǎo)。04當(dāng)前臨床實(shí)踐中的時(shí)間窗策略：分場(chǎng)景決策路徑當(dāng)前臨床實(shí)踐中的時(shí)間窗策略：分場(chǎng)景決策路徑5.1標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗（發(fā)病≤6小時(shí)）：積極取栓，無(wú)需猶豫推薦級(jí)別：I類證據(jù)，A級(jí)推薦適用人群：-發(fā)病≤6小時(shí)，NIHSS≥6（腦干功能受損，如眩暈、復(fù)視、肢體無(wú)力、意識(shí)障礙）；-影像：ASPECTS≥6或梗死體積<15ml；-側(cè)支：ACI≥1（任何側(cè)支存在）。操作要點(diǎn)：-優(yōu)先采用SolitaireFR或Trevo取栓支架，首次再通率（TICI2b/3）>70%；當(dāng)前臨床實(shí)踐中的時(shí)間窗策略：分場(chǎng)景決策路徑-若血栓負(fù)荷大，可輔助抽吸技術(shù)（如ADAPT）或球囊擴(kuò)張（殘余狹窄>50%）；-術(shù)后24小時(shí)內(nèi)控制血壓（收縮壓<140mmHg）、血糖（4.4-10mmol/L），預(yù)防HT。案例：2024年1月，一位55歲男性突發(fā)“昏迷、雙側(cè)瞳孔不等大2小時(shí)”，NIHSS31分，頭CT顯示BAO，ASPECTS5分（腦橋低密度），發(fā)病4小時(shí)取栓后TICI3級(jí)，術(shù)后1周意識(shí)轉(zhuǎn)清，3個(gè)月后mRS3分（能獨(dú)立行走）。盡管ASPECTS偏低，但時(shí)間窗短、癥狀重，積極取栓挽救了生命。5.2擴(kuò)展時(shí)間窗（發(fā)病6-24小時(shí)）：影像篩選，精準(zhǔn)抉擇推薦級(jí)別：IIa類證據(jù)，B級(jí)推薦適用人群：-發(fā)病6-24小時(shí)，且滿足以下至少2項(xiàng)：當(dāng)前臨床實(shí)踐中的時(shí)間窗策略：分場(chǎng)景決策路徑③MRI-DWI/FLAIRmismatch；④ACI≥2。排除人群：-缺血核心≥70ml或ASPECTS≤4；-合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缤砥谀[瘤、多器官衰竭）；-拒絕或無(wú)法耐受手術(shù)。操作要點(diǎn)：②CTP顯示缺血核心<70ml，低灌注體積>2倍核心；①NIHSS≥6；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容當(dāng)前臨床實(shí)踐中的時(shí)間窗策略：分場(chǎng)景決策路徑-術(shù)前需與家屬充分溝通，強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗內(nèi)不取栓的死亡風(fēng)險(xiǎn)（60%-80%）”與“取栓的HT風(fēng)險(xiǎn)（10%-15%）”；-術(shù)中若遇血管痙攣，給予尼莫地平動(dòng)脈灌注，避免穿孔；-術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，警惕“再灌注腦病”（頭痛、癲癇、意識(shí)障礙）。數(shù)據(jù)支持：BASILAR試驗(yàn)亞組分析顯示，發(fā)病6-12小時(shí)mismatch患者取栓后6個(gè)月死亡率（35%vs52%）和mRS0-3分比例（42%vs24%）顯著優(yōu)于保守治療；發(fā)病12-24小時(shí)亞組雖未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但趨勢(shì)仍傾向于取栓。3醒后卒中（WUS）與未知發(fā)病時(shí)間：影像替代“時(shí)間”推薦級(jí)別：IIa類證據(jù)，B級(jí)推薦適用人群：-醒后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，LSN≤24小時(shí)；-滿足以下任一mismatch標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI-DWI高信號(hào)且FLAIR無(wú)高信號(hào)；②CTP顯示缺血核心<50ml，Tmax>10s體積>10ml；③CTASI顯示梗死體積<1/3后循環(huán)供血區(qū)。特殊場(chǎng)景：若LSN>24小時(shí)，但動(dòng)態(tài)影像（如發(fā)病后12小時(shí)復(fù)查CTP）顯示半暗帶擴(kuò)大，可考慮“延長(zhǎng)時(shí)間窗取栓”（需MDT討論）。3醒后卒中（WUS）與未知發(fā)病時(shí)間：影像替代“時(shí)間”案例：2023年5月，一位68歲男性“晨起后發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體無(wú)力”，家屬訴夜間睡眠正常，LSN約16小時(shí)，頭MRI顯示DWI右側(cè)PCA高信號(hào)，F(xiàn)LAIR無(wú)高信號(hào)，DWI-FLAIRmismatch，DSA右側(cè)PCAP2段閉塞，取栓后TICI3級(jí)，3個(gè)月后mRS1分。這提示：WUS患者的“時(shí)間窗”應(yīng)以影像mismatch為依據(jù)，而非絕對(duì)“24小時(shí)”。4特殊人群：個(gè)體化調(diào)整，避免“一刀切”4.1輕中度NIHSS（4-5分）-若為“進(jìn)展性卒中”（24小時(shí)內(nèi)NIHSS增加≥4分），即使發(fā)病<6小時(shí)，也需緊急取栓（IIb類證據(jù)，C級(jí)推薦）；-若癥狀穩(wěn)定，需評(píng)估側(cè)支循環(huán)（ACI≥2）和梗死體積（<10ml），可保守治療或謹(jǐn)慎取栓。4特殊人群：個(gè)體化調(diào)整，避免“一刀切”4.2高齡（≥80歲）-優(yōu)先評(píng)估生理狀態(tài)（如ADL評(píng)分、合并癥數(shù)量），而非單純年齡；-時(shí)間窗建議縮短至≤12小時(shí)，且梗死體積<10ml、ACI≥3。4特殊人群：個(gè)體化調(diào)整，避免“一刀切”4.3妊娠期與哺乳期女性-優(yōu)先使用MRI（無(wú)輻射），避免碘對(duì)比劑（可用釓對(duì)比劑，但需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)）；6.未來(lái)展望：從“時(shí)間窗”到“組織窗+側(cè)支窗”的精準(zhǔn)化-術(shù)中盡量減少X線曝光時(shí)間，術(shù)后暫停母乳喂養(yǎng)24小時(shí)。1新型影像標(biāo)志物的探索1傳統(tǒng)影像學(xué)（CTP、MRI）評(píng)估半暗帶存在一定局限性（如時(shí)間延遲、設(shè)備依賴），新型標(biāo)志物有望實(shí)現(xiàn)“實(shí)時(shí)評(píng)估”：2-液體活檢：血清神經(jīng)絲輕鏈（NfL）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）等生物標(biāo)志物，可反映缺血嚴(yán)重程度和BBB破壞程度，輔助判斷半暗帶存活時(shí)間；3-多模態(tài)影像融合：將CTA、CTP、DWI與AI算法結(jié)合，構(gòu)建“三維缺血模型”，精準(zhǔn)預(yù)測(cè)再通后神經(jīng)功能改善概率；4-功能MRI：彌散張量成像（DTI）和靜息態(tài)功能磁共振（rs-fMRI），評(píng)估白纖維束完整性和腦網(wǎng)絡(luò)連接，指導(dǎo)個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃。2神經(jīng)介入技術(shù)的革新器械的進(jìn)步將進(jìn)一步拓展時(shí)間窗邊界：-抽吸導(dǎo)管升級(jí)：如ACE68（大口徑抽吸導(dǎo)管）和ReBar27（微導(dǎo)管），提高血栓通過(guò)性，減少血管損傷；-取栓支架優(yōu)化：如