呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控策略優(yōu)化演講人01呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控策略優(yōu)化呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控策略優(yōu)化一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素：從病理生理到臨床實(shí)踐的深度剖析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia,VAP）是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者接受機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后，或撤機(jī)、拔管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染。作為重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染之一，VAP不僅顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間（平均8-17天）、增加醫(yī)療費(fèi)用（1.5-3萬(wàn)美元/例），更導(dǎo)致病死率升高20%-50%，成為影響重癥患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。在多年的ICU臨床工作中，我曾接診過(guò)一例因嚴(yán)重多發(fā)傷接受機(jī)械通氣的年輕患者，原發(fā)病已得到有效控制，卻因VAP繼發(fā)膿毒癥和多器官功能衰竭，最終搶救無(wú)效。這一病例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：只有深入理解VAP的發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素，才能為后續(xù)防控策略的優(yōu)化奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。02病原體入侵途徑：VAP發(fā)生的“三重通道”病原體入侵途徑：VAP發(fā)生的“三重通道”VAP的發(fā)生本質(zhì)是病原體突破呼吸道防御屏障、定植并繁殖于肺組織的過(guò)程，其入侵途徑主要包括以下三方面：1.口咽部定植菌誤吸：這是最主要的途徑。正常人口咽部菌群以革蘭陽(yáng)性菌為主，而住院患者（尤其接受機(jī)械通氣者）口咽部革蘭陰性菌（如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌）和金黃色葡萄球菌的定植率顯著升高（可達(dá)40%-70%）。其原因包括：胃管削弱食管下段括約肌功能，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流；口咽分泌物因意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱而滯留；機(jī)械通氣本身刺激口咽黏膜，破壞黏膜屏障。當(dāng)含有定植菌的分泌物通過(guò)氣管插管氣囊與氣管壁之間的間隙誤吸至下呼吸道時(shí)，即可引發(fā)感染。病原體入侵途徑：VAP發(fā)生的“三重通道”2.呼吸機(jī)管路污染與傳播：呼吸機(jī)管路系統(tǒng)是病原體的重要“儲(chǔ)藏庫(kù)”。濕化罐內(nèi)液體（滅菌注射用水）若被污染，或管路冷凝水（含高濃度細(xì)菌）因體位變動(dòng)反流入患者氣道，可直接導(dǎo)致感染。我曾觀察到某ICU因濕化罐未定期更換、冷凝水處理不當(dāng)，短期內(nèi)出現(xiàn)3例同源銅綠假單胞菌感染VAP的聚集病例，這印證了管路污染在VAP傳播中的核心作用。3.遠(yuǎn)處血行播散與誤吸：盡管較少見(jiàn)，但其他部位感染（如中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、尿路感染）的病原體可通過(guò)血行途徑定植于肺組織，或因患者誤吸含菌的唾液、胃內(nèi)容物而感染。03宿主高危因素：患者自身的“脆弱性”宿主高危因素：患者自身的“脆弱性”VAP的發(fā)生與患者自身基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)，可分為不可干預(yù)與可干預(yù)兩類因素：1.不可干預(yù)因素：高齡（＞65歲）、基礎(chǔ)疾病（如COPD、糖尿病、免疫抑制）、意識(shí)障礙（格拉斯哥昏迷評(píng)分＜9分）、低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）等。高齡患者肺組織彈性減退、咳嗽反射減弱，糖尿病患者的免疫功能紊亂，均顯著增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。2.可干預(yù)因素：機(jī)械通氣時(shí)間（每延長(zhǎng)1天，風(fēng)險(xiǎn)增加1%-3%）、氣管插管/切開(kāi)（破壞會(huì)厭屏障，使口咽部直接與下呼吸道相通）、長(zhǎng)期臥床（肺底部痰液淤積）、鎮(zhèn)靜過(guò)深（抑制咳嗽和吞咽反射）。值得注意的是，氣管插管后患者無(wú)法進(jìn)行有效的咳嗽排痰，這是VAP發(fā)生率顯著高于無(wú)創(chuàng)通氣的重要原因。04醫(yī)療相關(guān)危險(xiǎn)因素：臨床實(shí)踐的“雙刃劍”醫(yī)療相關(guān)危險(xiǎn)因素：臨床實(shí)踐的“雙刃劍”部分醫(yī)療措施在挽救生命的同時(shí)，也可能成為VAP的“助推器”：1.呼吸機(jī)參數(shù)與模式不當(dāng)：潮氣量過(guò)大（＞10ml/kg理想體重）易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI），使肺泡毛細(xì)血管通透性增加，病原體更易定植；PEEP設(shè)置不足無(wú)法防止肺泡塌陷，增加肺內(nèi)分流，削弱局部免疫防御。2.抗生素不合理使用：長(zhǎng)期廣譜抗生素（如三代頭孢、碳青霉烯）治療可導(dǎo)致菌群失調(diào)，耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、泛耐藥銅綠假單胞菌PDR-PA）過(guò)度生長(zhǎng)，一旦發(fā)生VAP，治療難度顯著增加。3.醫(yī)護(hù)人員操作與依從性：手衛(wèi)生依從性不足、吸痰操作不規(guī)范（未無(wú)菌操作、吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)）、氣囊壓力監(jiān)測(cè)不及時(shí)（壓力＜20cmH?O導(dǎo)致氣囊與氣管壁間隙存在漏氣）等，均為VAP防控中的“短板”?，F(xiàn)有防控策略的局限性：從指南到臨床的“最后一公里”盡管國(guó)內(nèi)外指南（如美國(guó)CDC指南、中國(guó)VAP防控專家共識(shí)）推薦了一系列防控措施，但在臨床實(shí)踐中，其效果仍受多重因素制約，導(dǎo)致VAP發(fā)生率居高不下。05預(yù)防措施執(zhí)行“碎片化”，缺乏系統(tǒng)整合預(yù)防措施執(zhí)行“碎片化”，缺乏系統(tǒng)整合現(xiàn)有防控措施多為“單點(diǎn)突破”，未形成閉環(huán)管理。例如，床頭抬高30-45被證實(shí)可降低VAP風(fēng)險(xiǎn)50%以上，但臨床中常因護(hù)士擔(dān)心壓瘡、患者煩躁不安或操作流程繁瑣而執(zhí)行不到位；聲門下吸引作為預(yù)防VAP的核心措施，部分醫(yī)院因設(shè)備成本高、護(hù)士操作不熟練而未普及；口腔護(hù)理雖被強(qiáng)調(diào)，但漱口液選擇（生理鹽水vs氯己定）、頻次（每2-4小時(shí)vs每6小時(shí)）、操作手法（擦拭vs沖洗）等缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致效果差異顯著。06監(jiān)測(cè)體系滯后，難以實(shí)現(xiàn)“早期預(yù)警”監(jiān)測(cè)體系滯后，難以實(shí)現(xiàn)“早期預(yù)警”VAP的早期診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前主要依賴臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、膿痰）、影像學(xué)（新發(fā)/進(jìn)展性浸潤(rùn)影）和微生物學(xué)（痰培養(yǎng)陽(yáng)性），但上述指標(biāo)多在感染發(fā)生后數(shù)天出現(xiàn)，錯(cuò)失了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。此外，傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法（如目標(biāo)性監(jiān)測(cè)）依賴人工回顧病例，存在漏報(bào)、瞞報(bào)現(xiàn)象，且無(wú)法實(shí)時(shí)反饋防控效果。我曾參與某醫(yī)院VAP監(jiān)測(cè)工作，因病歷記錄不全，3個(gè)月內(nèi)漏報(bào)率達(dá)15%，導(dǎo)致防控策略調(diào)整缺乏數(shù)據(jù)支撐。07多學(xué)科協(xié)作“壁壘化”，責(zé)任主體不明確多學(xué)科協(xié)作“壁壘化”，責(zé)任主體不明確VAP防控涉及ICU醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、臨床藥師、感控人員等多個(gè)學(xué)科，但實(shí)踐中常出現(xiàn)“誰(shuí)都管、誰(shuí)都不管”的窘境。例如，氣囊壓力監(jiān)測(cè)應(yīng)由護(hù)士執(zhí)行，但部分醫(yī)院因未明確職責(zé)，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)頻次不足（每日1次vs每4-1次）；抗生素降階梯治療需醫(yī)生與藥師共同決策，但溝通不暢可能導(dǎo)致藥物選擇不當(dāng)。這種“碎片化協(xié)作”難以形成防控合力。08耐藥菌挑戰(zhàn)加劇，防控效果“邊際效應(yīng)遞減”耐藥菌挑戰(zhàn)加劇，防控效果“邊際效應(yīng)遞減”隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，VAP病原體耐藥率逐年攀升。我國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，ICU分離的銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯的耐藥率已達(dá)30%以上，肺炎克雷伯菌肺炎對(duì)碳青霉烯的耐藥率超過(guò)25%。耐藥菌感染不僅增加治療難度，還可能導(dǎo)致VAP聚集性暴發(fā)，使現(xiàn)有防控措施的效果大打折扣。三、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控策略的優(yōu)化路徑：構(gòu)建“全流程、多維度”防控體系面對(duì)現(xiàn)有策略的局限，VAP防控需從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)預(yù)防”，從“單點(diǎn)干預(yù)”轉(zhuǎn)向“系統(tǒng)整合”，構(gòu)建以“預(yù)防-監(jiān)測(cè)-管理-改進(jìn)”為核心的一體化防控模式。09預(yù)防策略的精細(xì)化與個(gè)體化：從“指南推薦”到“患者適配”體位管理的標(biāo)準(zhǔn)化與人性化（1）理論依據(jù)：半臥位通過(guò)減少胃食管反流和口咽部分泌物誤吸，降低VAP風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)RCT研究顯示，床頭抬高30-45可使VAP發(fā)生率降低50%-70%。（2）操作規(guī)范：使用專用角度尺測(cè)量床頭角度，確保準(zhǔn)確；對(duì)煩躁不安患者，采用約束帶配合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（RASS評(píng)分-2至+1分），避免因體位變動(dòng)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管；對(duì)脊柱損傷等特殊患者，采用15-30半臥位，配合減壓墊（如氣墊床）預(yù)防壓瘡。（3）質(zhì)量監(jiān)控：每2小時(shí)記錄體位維持情況，ICU質(zhì)控小組每周抽查執(zhí)行率，目標(biāo)≥95%?？谘什孔o(hù)理的“評(píng)估-干預(yù)-評(píng)價(jià)”閉環(huán)No.3（1）評(píng)估先行：采用OralAssessmentGuide（OAG）工具每日評(píng)估患者口腔狀況（包括嘴唇、牙齦、牙齒、舌、口腔黏膜、唾液分泌），根據(jù)評(píng)分結(jié)果制定個(gè)性化護(hù)理方案（如OAG評(píng)分＞10分需加強(qiáng)護(hù)理頻次）。（2）漱口液選擇：對(duì)pH值正常（6.6-7.1）患者，采用0.12%氯己定漱口液（對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌均有效）；對(duì)pH值偏低（＜6.6）患者，使用碳酸氫鈉溶液（中和酸性環(huán)境）；對(duì)口腔真菌感染風(fēng)險(xiǎn)高者，選用含制霉菌素的漱口液。（3）操作手法：采用“沖洗+擦拭”聯(lián)合法，即先用20ml注射器抽取漱口液沖洗口腔各部位（尤其是牙縫、舌苔），再用棉簽擦拭黏膜皺襞處，每日4-6次，吸痰前后均需執(zhí)行。No.2No.1呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的“零污染”管理（1）管路優(yōu)化：選用帶聲門下吸引和加熱濕化的一體化管路（如Maquet管路），減少管路連接處；濕化罐使用滅菌注射用水，每日更換，避免添加額外液體；管路位置低于患者氣道（尤其是冷凝水瓶），防止反流。（2）更換策略：不常規(guī)更換管路（除非污染或故障），美國(guó)CDC指南指出，頻繁更換（每48小時(shí)）反而增加污染風(fēng)險(xiǎn)；管路內(nèi)冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒（戴手套，避免接觸管路末端），傾倒時(shí)需將集水瓶與患者氣道分離。氣囊管理的“壓力-容量”雙控制（1）壓力監(jiān)測(cè)：使用專用氣囊壓力表（如Mallinckrodt），維持氣囊壓力在25-30cmH?O（理想范圍），每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，壓力＜20cmH?O時(shí)需補(bǔ)氣，＞30cmH?O時(shí)需緩慢放氣。01（2）漏氣試驗(yàn)：對(duì)機(jī)械通氣＞7天患者，每日進(jìn)行漏氣試驗(yàn)（氣囊放氣后聽(tīng)診有無(wú)漏氣聲），判斷氣囊是否漏氣，避免因漏氣導(dǎo)致分泌物誤吸。02（3）聲門下吸引：對(duì)預(yù)計(jì)機(jī)械通氣＞48小時(shí)患者，常規(guī)行聲門下吸引，采用持續(xù)吸引模式（負(fù)壓10-20cmH?O），保持吸引管通暢，記錄吸引量（顏色、性狀、量），若吸引物為膿性，需警惕VAP可能。03營(yíng)養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)的“雙管齊下”（1）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：入住ICU24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首選鼻腸管（避免鼻胃管導(dǎo)致的胃內(nèi)容物反流），初始速度20ml/h，逐漸遞增至目標(biāo)劑量（25-30kcal/kgd）；對(duì)胃潴留風(fēng)險(xiǎn)高者（如胃腸手術(shù)患者），采用幽門后喂養(yǎng)聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥（如甲氧氯普胺）。（2）免疫增強(qiáng)：對(duì)重癥患者（APACHEⅡ評(píng)分＞15分），可添加谷氨酰胺（0.3-0.5g/kgd）和omega-3脂肪酸（如魚(yú)油），改善黏膜屏障功能和免疫功能。10監(jiān)測(cè)體系的實(shí)時(shí)化與智能化：從“被動(dòng)回顧”到“主動(dòng)預(yù)警”早期預(yù)警指標(biāo)的“動(dòng)態(tài)構(gòu)建”（1）臨床癥狀：建立“VAP預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)”，包括體溫（＞38℃或＜36℃）、痰液性質(zhì)（膿性痰）、肺部啰音、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?＜250）等指標(biāo)，評(píng)分≥3分時(shí)啟動(dòng)VAP排查流程。01（3）微生物學(xué)：采用床旁快速病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)（如多重PCR、質(zhì)譜鑒定），對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)行半定量培養(yǎng)，2-4小時(shí)內(nèi)報(bào)告結(jié)果，指導(dǎo)早期靶向治療。03（2）炎癥標(biāo)志物：每日監(jiān)測(cè)降鈣素原（PCT）和C反應(yīng)蛋白（CRP），PCT＞0.5ng/ml或較前升高50%，結(jié)合臨床提示細(xì)菌感染；床邊檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）＜2小時(shí)出結(jié)果，輔助早期診斷。02流行病學(xué)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的“全域覆蓋”（1）病例登記：建立電子化VAP病例登記系統(tǒng)，自動(dòng)采集患者基本信息（年齡、基礎(chǔ)疾?。?、機(jī)械通氣參數(shù)（通氣時(shí)間、模式）、病原學(xué)結(jié)果（菌種、藥敏）、防控措施執(zhí)行情況等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“一人一檔”。（2）數(shù)據(jù)共享：通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與感控平臺(tái)對(duì)接，實(shí)時(shí)上傳VAP發(fā)病率、病原體耐藥率、防控措施依從率等指標(biāo)，形成“科室-醫(yī)院-地區(qū)”三級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，為區(qū)域防控提供數(shù)據(jù)支撐。智能化監(jiān)測(cè)技術(shù)的“深度賦能”（1）AI輔助決策：開(kāi)發(fā)VAP風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，整合患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、白蛋白水平等變量，通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)算法實(shí)時(shí)評(píng)估VAP風(fēng)險(xiǎn)（如低、中、高風(fēng)險(xiǎn)），并推送個(gè)性化防控建議（如“高風(fēng)險(xiǎn)患者需加強(qiáng)聲門下吸引”）。（2）物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備應(yīng)用：在呼吸機(jī)管路中安裝壓力傳感器和液位傳感器，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力（異常時(shí)自動(dòng)報(bào)警）和冷凝水量（超過(guò)閾值時(shí)提醒護(hù)士處理）；使用智能翻身床，記錄患者體位維持時(shí)間，確保半臥位執(zhí)行率。（三）管理機(jī)制的協(xié)同化與標(biāo)準(zhǔn)化：從“各自為戰(zhàn)”到“多學(xué)科一體”多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的“角色重構(gòu)”（1）團(tuán)隊(duì)構(gòu)成：明確MDT成員職責(zé)——ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)VAP診斷與抗感染方案制定，護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)防措施執(zhí)行與生命體征監(jiān)測(cè)，呼吸治療師調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，臨床藥師參與抗生素選擇與劑量?jī)?yōu)化，感控專員監(jiān)督流程執(zhí)行與環(huán)境消毒，微生物檢驗(yàn)師提供快速病原學(xué)支持。（2）協(xié)作機(jī)制：建立“每日VAP防控晨會(huì)”制度，MDT成員共同參與病例討論，評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整防控策略；制定《VAP防控MDT協(xié)作手冊(cè)》，明確各環(huán)節(jié)職責(zé)與溝通流程（如抗生素使用需醫(yī)生與藥師共同簽字確認(rèn)）。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）的“全流程覆蓋”（1）關(guān)鍵環(huán)節(jié)SOP：制定《VAP防控SOP手冊(cè)》，涵蓋體位管理、口腔護(hù)理、管路維護(hù)、氣囊監(jiān)測(cè)、聲門下吸引、抗生素使用等20個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)明確操作步驟、責(zé)任人、頻次與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（2）流程可視化：在ICU張貼“VAP防控流程圖”“手衛(wèi)生五時(shí)刻”“氣囊壓力監(jiān)測(cè)操作圖”等，便于醫(yī)護(hù)人員快速查閱；對(duì)SOP進(jìn)行“情景化”培訓(xùn)（如“患者突發(fā)躁動(dòng)時(shí)如何維持體位”），提升臨床應(yīng)對(duì)能力。抗菌藥物管理（AMS）的“精準(zhǔn)化實(shí)施”（2）降階梯治療：對(duì)VAP高?；颊撸ㄈ鐧C(jī)械通氣＞7天、既往抗生素使用史），初期使用廣譜抗生素（如碳青霉烯），48-72小時(shí)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整為窄譜抗生素，療程7-10天（避免過(guò)長(zhǎng)）。（1）分級(jí)管理：根據(jù)藥敏結(jié)果和患者病情，將抗生素分為“一線”（如哌拉西林他唑巴坦）、“二線”（如美羅培南）、“三線”（如多粘菌素B），嚴(yán)格限制三線抗生素使用，需AMS小組會(huì)診批準(zhǔn)。（3）效果評(píng)價(jià)：每月發(fā)布“抗生素使用強(qiáng)度（DDDs）”和“VAP病原體耐藥率”報(bào)告，對(duì)DDDs異常升高的科室進(jìn)行約談，分析原因并整改。01020311質(zhì)量改進(jìn)的持續(xù)化與閉環(huán)化：從“靜態(tài)達(dá)標(biāo)”到“動(dòng)態(tài)優(yōu)化”PDCA循環(huán)的“螺旋式上升”（1）計(jì)劃（Plan）：基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)確定改進(jìn)目標(biāo)，如“3個(gè)月內(nèi)將VAP發(fā)病率從5‰降至3‰”，分析現(xiàn)有問(wèn)題（如“聲門下吸引執(zhí)行率僅70%”），制定改進(jìn)措施（如“增加聲門下吸引設(shè)備投入”“開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)”）。01（2）執(zhí)行（Do）：按計(jì)劃落實(shí)措施，由質(zhì)控小組每周督查執(zhí)行情況（如抽查護(hù)士聲門下吸引操作、記錄氣囊壓力），對(duì)問(wèn)題科室進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)。02（3）檢查（Check）：每月統(tǒng)計(jì)VAP發(fā)病率、防控措施依從率、病原學(xué)送檢率等指標(biāo)，與目標(biāo)值對(duì)比，分析未達(dá)標(biāo)原因（如“夜間護(hù)士人力不足導(dǎo)致體位執(zhí)行率下降”）。03（4）處理（Act）：對(duì)有效措施（如“智能氣囊壓力監(jiān)測(cè)儀應(yīng)用”）在全院推廣；對(duì)未達(dá)標(biāo)措施（如“冷凝水處理”）進(jìn)行流程優(yōu)化（如“增加夜班護(hù)士”“設(shè)置冷凝水處理提醒標(biāo)簽”），進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。04根因分析（RCA）的“深度溯源”對(duì)每例VAP病例均進(jìn)行RCA，采用“魚(yú)骨圖”從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”五個(gè)維度分析根本原因。例如，某例患者發(fā)生VAP的根本原因可能是“護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行冷凝水傾倒流程”+“夜間人力資源不足”+“缺乏提醒標(biāo)識(shí)”，針對(duì)性改進(jìn)措施為“制定冷凝水處理流程”“增加夜班護(hù)