呼吸系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期肺保護(hù)策略演講人CONTENTS呼吸系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期肺保護(hù)策略術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：肺保護(hù)的基石術(shù)中肺保護(hù)策略：阻斷損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)術(shù)后管理與康復(fù)：促進(jìn)肺功能恢復(fù)的保障總結(jié)：多學(xué)科協(xié)作的全程肺保護(hù)體系目錄01呼吸系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期肺保護(hù)策略呼吸系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期肺保護(hù)策略作為臨床一線工作者，我深刻體會(huì)到呼吸系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期管理的復(fù)雜性與挑戰(zhàn)性。這類患者由于肺儲(chǔ)備功能下降、氣道反應(yīng)性增高及合并基礎(chǔ)疾病，術(shù)中易出現(xiàn)肺不張、低氧血癥、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）等并發(fā)癥，術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生率顯著高于普通患者，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至危及生命。因此，構(gòu)建系統(tǒng)化、個(gè)體化的圍術(shù)期肺保護(hù)策略，是保障此類患者安全的關(guān)鍵。本文將從術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、術(shù)中肺保護(hù)實(shí)施、術(shù)后管理與康復(fù)三個(gè)階段，結(jié)合臨床實(shí)踐與最新循證證據(jù)，全面闡述呼吸系統(tǒng)疾病患者的肺保護(hù)策略。02術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：肺保護(hù)的基石術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：肺保護(hù)的基石術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備是圍術(shù)期肺保護(hù)的起點(diǎn)，其核心在于明確患者呼吸功能儲(chǔ)備、識(shí)別高危因素并制定針對(duì)性干預(yù)措施，為術(shù)中及術(shù)后管理奠定基礎(chǔ)。全面評(píng)估呼吸功能與疾病狀態(tài)病史采集與體格檢查詳細(xì)詢問患者呼吸系統(tǒng)疾病類型（如COPD、哮喘、間質(zhì)性肺病、支氣管擴(kuò)張等）、病程嚴(yán)重程度、急性加重史及治療用藥情況（尤其是支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等）。重點(diǎn)關(guān)注近1個(gè)月內(nèi)有無呼吸道感染癥狀（咳嗽、咳痰、發(fā)熱），感染是術(shù)后PPCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。體格檢查需注意呼吸頻率、呼吸形態(tài)（有無三凹征、桶狀胸）、肺部聽診（干濕性啰音、哮鳴音、呼吸音減低），結(jié)合唇甲發(fā)紺、杵狀指等體征初步判斷缺氧及二氧化碳潴留程度。全面評(píng)估呼吸功能與疾病狀態(tài)肺功能檢測(cè)（PFT）肺功能是評(píng)估肺儲(chǔ)備功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于擬行胸部或上腹部手術(shù)患者，常規(guī)檢測(cè)第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC及最大通氣量（MVV）。若FEV1＜1.5L或MVV＜預(yù)計(jì)值的50%，術(shù)后呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（如6分鐘步行試驗(yàn)，6MWT）評(píng)估整體耐力。對(duì)于限制性肺疾?。ㄈ玳g質(zhì)性肺?。?，需重點(diǎn)測(cè)定肺總量（TLC）和一氧化碳彌散量（DLCO），DLCO＜50%提示氣體交換嚴(yán)重受損。全面評(píng)估呼吸功能與疾病狀態(tài)動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）ABG可直接反映氧合、通氣及酸堿平衡狀態(tài)。對(duì)于靜息狀態(tài)下存在低氧血癥（PaO2＜60mmHg）、高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg）或酸中毒（pH＜7.35）的患者，需警惕術(shù)后呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。部分患者靜息時(shí)血?dú)庹?，但運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)明顯氧合下降（如運(yùn)動(dòng)后PaO2下降≥10mmHg），也提示肺儲(chǔ)備功能不足。全面評(píng)估呼吸功能與疾病狀態(tài)影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線或CT可明確肺部病變性質(zhì)（如肺大皰、感染灶、纖維化范圍），對(duì)于手術(shù)方式選擇及術(shù)中氣道管理具有重要指導(dǎo)意義。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)可輔助判斷是否存在隱匿性感染；D-二聚體、BNP等有助于排除肺栓塞、心功能不全等合并癥。風(fēng)險(xiǎn)分層與個(gè)體化手術(shù)方案制定基于評(píng)估結(jié)果，采用validated工具（如胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)[STS]評(píng)分、肺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）進(jìn)行PPCs風(fēng)險(xiǎn)分層，高風(fēng)險(xiǎn)患者需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）討論，權(quán)衡手術(shù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于可擇期手術(shù)，若患者肺功能未達(dá)標(biāo)或存在感染，應(yīng)推遲手術(shù)并積極干預(yù)；對(duì)于限期手術(shù)，需優(yōu)化手術(shù)方案（如選擇微創(chuàng)手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、減少肺組織損傷）。術(shù)前優(yōu)化：降低可逆風(fēng)險(xiǎn)因素呼吸道感染控制術(shù)前存在活動(dòng)性感染或近期感染者（＜4周），需抗感染治療至癥狀控制、影像學(xué)吸收。對(duì)于慢性咳痰患者（如支氣管擴(kuò)張），術(shù)前可使用黏液溶解劑（如乙酰半胱氨酸）聯(lián)合體位引流促進(jìn)痰液排出，降低術(shù)后肺不張風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前優(yōu)化：降低可逆風(fēng)險(xiǎn)因素支氣管痙攣預(yù)防與管理哮喘患者術(shù)前需規(guī)范使用支氣管擴(kuò)張劑（吸入性β2受體激動(dòng)劑ICS/LABA），若存在未控制哮喘（FEV1＜預(yù)計(jì)值的80%），需短期口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松30mg/d，連續(xù)5-7天），圍術(shù)期繼續(xù)霧化布地奈德等，避免術(shù)中支氣管痙攣。術(shù)前優(yōu)化：降低可逆風(fēng)險(xiǎn)因素呼吸肌功能訓(xùn)練術(shù)前呼吸肌訓(xùn)練（如縮唇呼吸、腹式呼吸、吸氣肌訓(xùn)練）可增強(qiáng)呼吸肌耐力，改善肺順應(yīng)性。尤其對(duì)于肺減容術(shù)、肺葉切除等術(shù)后肺容積減少的患者，術(shù)前2-4周的吸氣肌訓(xùn)練（閾值負(fù)荷訓(xùn)練，30分鐘/次，2次/日）能顯著降低術(shù)后PPCs發(fā)生率。術(shù)前優(yōu)化：降低可逆風(fēng)險(xiǎn)因素戒煙與營(yíng)養(yǎng)支持吸煙是PPCs的明確危險(xiǎn)因素，術(shù)前戒煙≥4周可降低術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；戒煙＜4周者，尼古丁替代治療可能有益。合并營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白＜30g/L）的患者，需術(shù)前1-2周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，改善呼吸肌功能及免疫功能。03術(shù)中肺保護(hù)策略：阻斷損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)術(shù)中肺保護(hù)策略：阻斷損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)術(shù)中階段是肺損傷的高發(fā)期，麻醉藥物、機(jī)械通氣、手術(shù)創(chuàng)傷等因素可協(xié)同導(dǎo)致肺泡過度膨脹、萎陷傷及生物傷。術(shù)中肺保護(hù)需以“肺保護(hù)性通氣（LPV）”為核心，結(jié)合多模態(tài)干預(yù)策略。麻醉方式與藥物選擇麻醉方式優(yōu)化區(qū)域麻醉（如硬膜外麻醉、椎管內(nèi)麻醉）可減少全麻藥物對(duì)呼吸抑制的影響，尤其適用于下腹部、下肢手術(shù)。對(duì)于需全麻的患者，可采用“全麻-硬膜外聯(lián)合麻醉”，降低全麻藥物用量，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛利于呼吸功能恢復(fù)。麻醉方式與藥物選擇麻醉藥物選擇優(yōu)先選擇對(duì)呼吸抑制較輕的藥物（如七氟烷、瑞芬太尼），避免長(zhǎng)效阿片類藥物（如嗎啡）導(dǎo)致的術(shù)后呼吸抑制。肌松藥需按體重精確計(jì)算，術(shù)中使用肌松監(jiān)測(cè)（TOF監(jiān)測(cè)），避免殘余肌松作用影響術(shù)后咳嗽排痰。肺保護(hù)性通氣（LPV）的實(shí)施LPV是術(shù)中肺保護(hù)的核心，其目標(biāo)是避免肺泡過度膨脹和萎陷，減少VILI。肺保護(hù)性通氣（LPV）的實(shí)施小潮氣量通氣（VT）傳統(tǒng)大潮氣量（10-15ml/kg）易導(dǎo)致肺泡過度膨脹，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）。推薦采用基于理想體重的低潮氣量（VT=6-8ml/kgPBW），對(duì)于肥胖患者，PBW計(jì)算公式：男性PBW=50+0.91×（身高-152.4），女性PBW=45+0.91×（身高-152.4）。需監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓（Pplat），維持Pplat＜30cmH2O（若Pplat＞30cmH2O，可進(jìn)一步降低VT至5ml/kgPBW）。肺保護(hù)性通氣（LPV）的實(shí)施合適呼氣末正壓（PEEP）的選擇PEEP可防止肺泡萎陷，改善氧合，但過高PEEP可能導(dǎo)致肺泡過度膨脹及循環(huán)抑制。推薦采用“最佳PEEP”策略：-對(duì)于ARDS或急性肺損傷患者，根據(jù)壓力-容積（P-V）曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)選擇PEEP，或使用PEEP遞增法（從5cmH2O開始，每次遞增2-3cmH2O，直至氧合改善或循環(huán)受壓）；-對(duì)于非ARDS患者，推薦PEEP5-10cmH2O，聯(lián)合肺復(fù)張手法（RM）促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張。肺保護(hù)性通氣（LPV）的實(shí)施肺復(fù)張手法（RM）01RM是促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張的有效手段，常用方法包括：02-控制性肺膨脹（SI）：CPAP30-40cmH2O持續(xù)30-40秒；03-遞增壓力法：從PEEP水平開始，每次遞增5cmH2O，至35-40cmH2O維持30秒，再逐步遞減至目標(biāo)PEEP；04-持續(xù)擴(kuò)張壓力（CPAP）：40cmH2O持續(xù)2分鐘。05RM需注意：對(duì)于嚴(yán)重肺氣腫（存在肺大皰）、顱內(nèi)壓增高、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者慎用；實(shí)施后需監(jiān)測(cè)Pplat和氧合，避免過度膨脹。肺保護(hù)性通氣（LPV）的實(shí)施允許性高碳酸血癥（PHC）低VT通氣常導(dǎo)致CO2潴留，若無禁忌癥（如顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重酸中毒），可允許PaCO2升高至45-60mmHg（pH≥7.20）。PHC可通過增加呼吸頻率（RR）代償，但需避免RR＞35次/分（導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP及auto-PEEP）。循環(huán)功能與體溫管理液體限制與目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）圍術(shù)期過量輸液可導(dǎo)致肺水腫，加重肺損傷。推薦采用GDFT，通過有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測(cè)（如每搏輸出量SV、脈壓變異度PPV）指導(dǎo)液體輸注，維持SV最佳或前負(fù)荷優(yōu)化狀態(tài)。晶體液優(yōu)先，膠體液（如羥乙基淀粉）需注意其對(duì)腎功能及凝血功能的影響。循環(huán)功能與體溫管理體溫控制低溫（＜36℃）可導(dǎo)致肺血管收縮、肺泡表面活性物質(zhì)減少及呼吸肌寒戰(zhàn)，增加氧耗。術(shù)中需采用加溫設(shè)備（如充氣式加溫毯、液體加溫器），維持核心體溫36-37℃。手術(shù)技術(shù)與微創(chuàng)理念微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)（VATS）、腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開胸/開腹手術(shù)，可減少手術(shù)創(chuàng)傷、對(duì)肺組織的牽拉及術(shù)后疼痛，利于早期呼吸功能恢復(fù)。對(duì)于肺癌患者，VATS肺葉切除術(shù)的PPCs發(fā)生率顯著低于開胸手術(shù)。手術(shù)技術(shù)與微創(chuàng)理念肺保護(hù)性手術(shù)操作術(shù)中操作輕柔，避免過度牽拉肺組織；對(duì)于肺葉切除患者，可采用“肺隔離技術(shù)”（如雙腔支氣管插管），避免健側(cè)肺受污染；術(shù)畢使用溫鹽水沖洗胸腔，減少炎性介質(zhì)殘留；關(guān)胸前充分鼓肺，促進(jìn)肺復(fù)張。04術(shù)后管理與康復(fù)：促進(jìn)肺功能恢復(fù)的保障術(shù)后管理與康復(fù)：促進(jìn)肺功能恢復(fù)的保障術(shù)后階段是肺功能恢復(fù)的關(guān)鍵期，約60%的PPCs發(fā)生于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)。術(shù)后管理需以“預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)肺復(fù)張、早期活動(dòng)”為核心，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)（ERAS）。呼吸支持與氣道管理呼吸支持模式選擇-術(shù)后早期呼吸支持：對(duì)于高?；颊撸‵EV1＜50%、術(shù)中大量失血、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)），術(shù)畢應(yīng)帶管轉(zhuǎn)入ICU，采用肺保護(hù)性通氣（同術(shù)中）；對(duì)于低?；颊?，術(shù)畢可拔管，給予鼻導(dǎo)管吸氧（1-3L/min），維持SpO2≥95%。-無創(chuàng)通氣（NIV）的應(yīng)用：對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)輕度低氧（PaO2/FiO2＜200mmHg）或呼吸窘迫的患者，早期應(yīng)用NIV（如BiPAP）可減少氣管插管率。NIPAP參數(shù)設(shè)置：IPAP8-12cmH2O，EPAP3-5cmH2O，F(xiàn)iO2＜0.6，監(jiān)測(cè)呼吸頻率、SpO2及舒適度。-有創(chuàng)通氣時(shí)機(jī)：若NIV治療1-2小時(shí)無效（PaO2/FiO2＜150mmHg、呼吸頻率＞35次/分、意識(shí)障礙），需及時(shí)氣管插管，采用肺保護(hù)性通氣聯(lián)合俯臥位通氣（對(duì)于重度ARDS患者）。呼吸支持與氣道管理氣道廓清與痰液引流-物理治療：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)協(xié)助患者翻身、拍背（掌杯狀叩擊，頻率2-5Hz），促進(jìn)痰液松動(dòng)；鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咳痰，咳嗽時(shí)按壓切口減輕疼痛。-氣道濕化與霧化：采用加熱濕化器（溫度34-37℃）濕化吸入氣體，避免干燥氣道刺激；霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨500μg）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（如布地奈德2mg），2-4次/日，改善氣道痙攣。-纖維支氣管鏡吸痰：對(duì)于痰液黏稠、無力咳痰或肺不張患者，盡早行床旁纖支鏡吸痰，避免痰栓阻塞氣道。鎮(zhèn)痛與呼吸功能保護(hù)多模式鎮(zhèn)痛（MMA）疼痛是術(shù)后限制呼吸功能的主要因素，需采用MMA：-區(qū)域神經(jīng)阻滯（如硬膜外鎮(zhèn)痛、切口周圍浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛）：0.2%羅哌卡因+舒芬太尼2μg/ml，背景輸注5ml/h，PCA2ml/次，鎖定時(shí)間15分鐘；-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，2次/日，減少阿片類藥物用量；-阿片類藥物：用于中重度疼痛，但需警惕呼吸抑制，建議使用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），劑量個(gè)體化。鎮(zhèn)痛與呼吸功能保護(hù)呼吸功能監(jiān)測(cè)與早期活動(dòng)-術(shù)后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、SpO2、呼吸幅度，定期查動(dòng)脈血?dú)猓ㄓ绕鋵?duì)于高危患者）；-早期活動(dòng)是ERAS的核心，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)協(xié)助患者床上翻身、坐起，24小時(shí)內(nèi)下床站立，活動(dòng)量循序漸進(jìn)（從床邊坐立→室內(nèi)行走→樓梯訓(xùn)練），每次活動(dòng)時(shí)間10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)肺擴(kuò)張及血液循環(huán)，減少肺不張和深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥的預(yù)防與處理肺部感染嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染；定期口腔護(hù)理（氯己定漱口）；根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素，避免經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素濫用。并發(fā)癥的預(yù)防與處理肺不張術(shù)后鼓勵(lì)深呼吸訓(xùn)練（使用incentivespirometry，目標(biāo)潮氣量8-10ml/kg，10次/小時(shí)）；若肺不張持續(xù)，可再次行肺復(fù)張手法或纖支鏡吸痰。并發(fā)癥的預(yù)防與處理急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）術(shù)后ARDS多由肺挫傷、感染、誤吸等觸發(fā)，需早期識(shí)別（PaO2/FiO2＜300mmHg、雙肺浸潤(rùn)影），立即采用肺保護(hù)性通氣（小VT、合適PEEP）、俯臥位通氣（16小時(shí)/日）及俯臥位通氣，必要時(shí)體外膜肺氧合（ECMO）。并發(fā)癥的預(yù)防與處理慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重對(duì)于COPD患者，術(shù)后繼續(xù)支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療，監(jiān)測(cè)血?dú)饧胺喂δ埽苊飧腥竞吞狄轰罅粽T發(fā)急性加重。05總結(jié)：多學(xué)科協(xié)作的全程肺保護(hù)體系總結(jié)：多學(xué)科協(xié)作的全程肺保護(hù)體系呼吸系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期肺保護(hù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程，涵蓋評(píng)估、干預(yù)、監(jiān)測(cè)、康復(fù)多個(gè)環(huán)節(jié)。其核心思想在于：通過術(shù)前充分評(píng)估優(yōu)化患者狀態(tài)，術(shù)中采用肺保護(hù)性通氣等策略阻斷損傷，術(shù)后通過呼吸支持、早期活動(dòng)促進(jìn)功能恢復(fù)。作為一名臨床醫(yī)生，我深知