骨質(zhì)疏松診治指南與規(guī)范匯編一、疾病概述與流行病學特征骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結構破壞為核心特征，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折的全身性骨病。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023版）》，我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率女性為20.7%，男性為14.4%；80歲以上人群患病率顯著升高，且髖部骨折后1年內(nèi)死亡率可達20%，致殘率超50%。規(guī)范診治對降低骨折風險、改善患者預后至關重要。二、診斷規(guī)范與評估體系（一）臨床風險評估1.簡易篩查工具（OSTA）亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）通過公式`OSTA指數(shù)=[體重（kg）-年齡（歲）]×0.2`計算風險：指數(shù)≥-1：低風險；-4~-1：中風險；≤-4：高風險。適用于社區(qū)初篩，但需結合其他檢查確診。2.骨折風險評估工具（FRAX?）基于年齡、性別、身高、體重、既往骨折史、父母髖部骨折史、吸煙、糖皮質(zhì)激素使用等12項因素，計算未來10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折（椎體、髖部、前臂、肱骨）的概率。當髖部骨折概率≥3%或主要骨折概率≥20%時，建議啟動藥物治療（參考WHO標準）。（二）骨密度檢測（DXA）雙能X線吸收法（DXA）是骨密度檢測的“金標準”，常用部位為腰椎（L1-L4）和股骨頸。根據(jù)T值（與同性別健康年輕人峰值骨密度的標準差）判定：T值≥-1.0：骨量正常；-2.5<T值<-1.0：骨量減少；T值≤-2.5：骨質(zhì)疏松；T值≤-2.5且合并脆性骨折（輕微創(chuàng)傷或日常活動導致的骨折）：重度骨質(zhì)疏松。*注：Z值（與同年齡、同性別人群比較）主要用于兒童、青少年或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的鑒別，Z值≤-2.0提示骨密度顯著低于同齡人。*（三）影像學與骨折評估1.椎體骨折判定采用Genant半定量法評估椎體形態(tài)：椎體高度丟失20%~25%為I度（輕度），25%~40%為II度（中度），>40%為III度（重度）。即使骨密度T值>-2.5，若存在脆性骨折，也可診斷為骨質(zhì)疏松。2.髖部及外周骨折X線、CT或MRI可明確骨折部位及程度，結合“平地跌倒即發(fā)生骨折”等臨床病史，判斷是否為脆性骨折。（四）實驗室檢查1.基礎代謝指標：血鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）、肝腎功能等，排除甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病等繼發(fā)性因素。2.骨轉換標志物（BTMs）骨吸收標志物：I型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、tartrate-resistantacidphosphatase5b（TRAP-5b）；骨形成標志物：I型前膠原氨基端肽（P1NP）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）。BTMs可反映骨代謝活躍程度，輔助鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，也可用于藥物治療的療效監(jiān)測（如抗骨吸收治療后β-CTX應顯著下降）。三、治療指南與分層管理（一）基礎措施：生活方式與營養(yǎng)干預1.膳食與營養(yǎng)鈣劑：成人每日元素鈣攝入量800~1000mg，絕經(jīng)后女性及老年人可增至1000~1200mg（如碳酸鈣D3片，需與食物同服以提高吸收）。維生素D：成人推薦每日攝入400~800IU，老年人或缺乏者可增至800~1200IU，治療期間需監(jiān)測血清25(OH)D水平（目標≥30ng/ml），避免過量（>2000IU/d可能增加腎結石風險）。2.運動與康復負重運動：如快走、慢跑、太極拳等，每周150分鐘中等強度有氧運動，結合抗阻訓練（如啞鈴、彈力帶），可改善骨密度、增強肌力。平衡訓練：如單腿站立、瑜伽（需避免脊柱前屈類動作），降低跌倒風險。（二）藥物治療：基于骨代謝機制的選擇1.抗骨吸收藥物（抑制骨破壞）雙膦酸鹽：如阿侖膦酸鈉（每周70mg，晨起空腹、直立位服用，需飲水200ml以上，避免食管炎）、唑來膦酸（每年5mg靜脈滴注，需監(jiān)測腎功能）。適用于絕經(jīng)后女性、老年男性及糖皮質(zhì)激素誘導的骨質(zhì)疏松，療程一般3~5年，需評估下頜骨壞死及非典型股骨骨折風險。地舒單抗（RANKL抑制劑）：每6個月皮下注射60mg，適用于高骨折風險患者（如重度骨質(zhì)疏松、對雙膦酸鹽不耐受者），停藥后需序貫雙膦酸鹽治療以防止骨量快速丟失。降鈣素：鮭降鈣素鼻噴劑（200IU/d）或注射劑，可緩解骨質(zhì)疏松性疼痛（尤其是急性椎體骨折），但長期使用（>3個月）需警惕腫瘤風險（歐盟已限制使用，國內(nèi)仍可短期鎮(zhèn)痛）。2.促骨形成藥物（刺激骨生成）特立帕肽（PTH類似物）：每日皮下注射20μg，療程不超過24個月，適用于重度骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5且合并骨折）或對其他藥物無效者，可顯著提高骨密度、降低椎體骨折風險。停藥后需序貫抗骨吸收藥物，防止骨量反彈。羅莫單抗（sclerostin抗體）：每月皮下注射210mg，療程12個月，通過抑制硬化蛋白促進骨形成，適用于極高骨折風險患者，但需注意心血管事件風險（如心肌梗死、卒中），用藥期間監(jiān)測血壓。3.其他藥物選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：雷洛昔芬（60mg/d），適用于絕經(jīng)后女性，可降低椎體骨折風險，但可能增加靜脈血栓風險，禁用于有卒中史或高凝狀態(tài)者。鍶鹽（雷奈酸鍶）：每日2g，兼具促骨形成與抗骨吸收作用，但歐盟因心血管風險限制使用，國內(nèi)需謹慎選擇。（三）特殊人群管理策略1.絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松雌激素缺乏是核心機制，若無禁忌證（如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌病史），可考慮激素替代治療（HRT），但需權衡心血管、腫瘤風險，建議使用最低有效劑量（如結合雌激素0.3mg/d+甲羥孕酮），療程不超過5年。優(yōu)先選擇雙膦酸鹽或地舒單抗，若合并潮熱等血管舒縮癥狀，SERMs或HRT可作為補充。2.糖皮質(zhì)激素誘導的骨質(zhì)疏松（GIOP）預防重于治療：使用糖皮質(zhì)激素（≥5mg/d潑尼松等效劑量）超過3個月者，需同時補充鈣劑、維生素D，并啟動抗骨吸收治療（如阿侖膦酸鈉）。藥物選擇：雙膦酸鹽為一線，若不耐受或腎功能不全（eGFR<30ml/min），可選擇地舒單抗；特立帕肽適用于重度GIOP（T值≤-3.0或合并骨折）。3.老年男性骨質(zhì)疏松評估睪酮水平，若性腺功能減退（睪酮<300ng/dl），可在排除前列腺癌后補充睪酮（如十一酸睪酮），但需監(jiān)測前列腺特異性抗原（PSA）。藥物治療同絕經(jīng)后女性，優(yōu)先雙膦酸鹽或地舒單抗，結合肌少癥管理（如補充維生素D、抗阻訓練）。四、長期管理與隨訪規(guī)范（一）療效監(jiān)測骨密度：治療后1~2年復查DXA，若骨密度持續(xù)下降（≥2%/年）或出現(xiàn)新骨折，需調(diào)整治療方案。骨轉換標志物：抗骨吸收治療后3~6個月復查β-CTX，若下降≥30%提示治療有效；促骨形成治療后P1NP應升高，停藥后需監(jiān)測反彈風險。（二）骨折預防與康復跌倒預防：改善家居環(huán)境（如安裝扶手、防滑地磚），糾正視力障礙，使用助行器；補充維生素D（血清25(OH)D≥30ng/ml）可降低跌倒風險。骨折后康復：椎體骨折患者需佩戴支具（2~3個月），結合物理治療（如經(jīng)皮電刺激、超聲波）緩解疼痛；髖部骨折術后盡早進行負重訓練，預防肌萎縮。（三）治療調(diào)整與停藥雙膦酸鹽療程3~5年后，若骨折風險降低（FRAX髖部骨折概率<1%），可考慮“藥物假期”（暫停治療，每年復查骨密度）；若風險再次升高，重啟治療。特立帕肽、羅莫單抗等促骨形成藥物療程結束后，需立即序貫抗骨吸收藥物，防止骨量快速丟失。五、總結與展望骨質(zhì)疏松診治需遵循“評估-診斷-分層治療-長期管理”的規(guī)范路徑，結合臨床風險、骨密度、骨折史及患者個體因素制定方案。未來，基因檢測（如維生素D受體基因多態(tài)性）、新型靶向藥物（如Wn