布魯氏菌病診療指南(衛(wèi)生部2025試行版)布魯氏菌病是由布魯氏菌屬細(xì)菌引起的人畜共患傳染病，主要通過接觸感染動(dòng)物或其制品、攝入未消毒乳制品等途徑傳播。我國(guó)是布魯氏菌病流行國(guó)家之一，以羊種菌感染為主，其次為牛種菌和豬種菌。為規(guī)范布魯氏菌病的診斷與治療，提高臨床救治水平，降低慢性化及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，制定本診療指南。一、病原學(xué)特征布魯氏菌為革蘭氏陰性短小桿菌，無鞭毛、芽孢及莢膜，兼性需氧。根據(jù)宿主特異性和生物學(xué)特性，分為12個(gè)種，其中對(duì)人類致病的主要有羊種菌（Brucellamelitensis）、牛種菌（B.abortus）、豬種菌（B.suis）和犬種菌（B.canis），以羊種菌致病力最強(qiáng)，臨床癥狀最重，慢性化率最高。布魯氏菌在自然環(huán)境中存活能力較強(qiáng)，在水、土壤、乳制品中可存活數(shù)周至數(shù)月，但對(duì)熱、紫外線及常用消毒劑敏感，60℃加熱30分鐘、75%乙醇或含氯消毒劑（有效氯500mg/L）作用10分鐘即可滅活。二、流行病學(xué)特征（一）傳染源主要為感染布魯氏菌的家畜，包括羊、牛、豬，其中羊是我國(guó)最主要的傳染源。病畜在流產(chǎn)或分娩時(shí)，羊水、胎盤、陰道分泌物中含大量細(xì)菌，乳汁、尿液、糞便亦可排菌。此外，感染的野生動(dòng)物（如鹿、野牛）偶可成為傳染源。（二）傳播途徑1.接觸傳播：最常見途徑。直接接觸病畜或其分泌物（如接羔、屠宰、剪毛、擠奶）時(shí)，細(xì)菌通過皮膚微小破損或眼結(jié)膜侵入人體；間接接觸被污染的工具、衣物、環(huán)境（如圈舍、屠宰場(chǎng)）亦可感染。2.消化道傳播：攝入未消毒的生乳、乳制品（如奶酪、酸奶）或未煮熟的病畜肉類，細(xì)菌經(jīng)口腔、胃腸道黏膜侵入。3.呼吸道傳播：在實(shí)驗(yàn)室操作、皮毛加工或打掃畜圈時(shí)，吸入含布魯氏菌的氣溶膠可經(jīng)呼吸道感染。4.垂直傳播：孕婦感染后，細(xì)菌可通過胎盤感染胎兒，或經(jīng)產(chǎn)道、乳汁傳播給新生兒。（三）人群易感性人群普遍易感，職業(yè)暴露者（如牧民、獸醫(yī)、屠宰工、實(shí)驗(yàn)室人員）、常食用生乳及未熟肉類者為高危人群。病后可獲得一定免疫力，但不同菌種間無交叉免疫，仍可再次感染。三、臨床表現(xiàn)布魯氏菌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，潛伏期一般為1-3周（可短至3天或長(zhǎng)達(dá)數(shù)月），根據(jù)病程分為急性期（≤3個(gè)月）、亞急性期（3-12個(gè)月）和慢性期（＞12個(gè)月），部分患者可表現(xiàn)為局灶性感染（如骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、泌尿生殖系統(tǒng)受累）。（一）急性期與亞急性期1.全身癥狀：發(fā)熱為最常見癥狀（90%以上患者），多為弛張熱或波狀熱（體溫逐漸升至39℃以上，持續(xù)數(shù)天至2周，漸降至正常，間歇數(shù)天至2周后再次發(fā)熱），可伴寒戰(zhàn)；多汗明顯（夜間或退熱時(shí)為著），常濕透衣被，易導(dǎo)致脫水；乏力顯著，部分患者出現(xiàn)頭痛、食欲減退。2.肌肉關(guān)節(jié)癥狀：關(guān)節(jié)痛（70%-90%）多為游走性大關(guān)節(jié)痛（膝、髖、肩、肘），可伴腫脹但無化膿；肌肉痛以腰背部、大腿部多見，呈酸痛或痙攣性痛。3.淋巴結(jié)與肝脾腫大：約50%患者出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大（頸部、腋窩、腹股溝），質(zhì)軟無粘連；肝脾腫大者占30%-50%，可有肝區(qū)壓痛或肝功能異常。4.其他癥狀：部分患者出現(xiàn)睪丸炎（男性20%-40%）、卵巢炎（女性）、附睪炎，表現(xiàn)為單側(cè)睪丸腫痛；少數(shù)出現(xiàn)咳嗽、胸痛（肺部受累）或腹痛（腸系膜淋巴結(jié)炎）。（二）慢性期病程超過12個(gè)月，癥狀反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，以非特異性表現(xiàn)為主：1.全身癥狀：長(zhǎng)期低熱或無熱，乏力、盜汗、消瘦。2.骨關(guān)節(jié)損害：最常見，表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎、脊柱炎（下背部疼痛，活動(dòng)受限）、骨髓炎，X線可見骨質(zhì)破壞或增生。3.神經(jīng)精神癥狀：頭痛、頭暈、失眠、抑郁，少數(shù)出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎（肢體麻木、疼痛）。4.其他：部分患者出現(xiàn)慢性肝炎、心內(nèi)膜炎（罕見但致死率高）、間質(zhì)性腎炎等。（三）特殊類型1.神經(jīng)型布魯氏菌?。杭s5%患者累及中樞或周圍神經(jīng)，表現(xiàn)為腦膜炎（頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直）、腦炎（意識(shí)障礙、癲癇）、神經(jīng)根炎（放射性疼痛），腦脊液檢查可見單核細(xì)胞增多、蛋白升高、糖正?；蚪档?。2.心血管型：主要為心內(nèi)膜炎（占1%-2%），表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音、栓塞（脾大、血尿、皮膚瘀點(diǎn)），超聲心動(dòng)圖可見贅生物。3.泌尿生殖系統(tǒng)型：男性睪丸炎、附睪炎反復(fù)發(fā)作，可形成膿腫；女性出現(xiàn)輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎，導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)。四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病原學(xué)檢查1.細(xì)菌培養(yǎng)：為確診金標(biāo)準(zhǔn)。急性期血培養(yǎng)陽性率約60%-80%，骨髓培養(yǎng)陽性率更高（80%-90%），慢性期需骨髓或組織培養(yǎng)（如淋巴結(jié)、關(guān)節(jié)液）。培養(yǎng)需用含血清的布魯氏菌專用培養(yǎng)基（如BACTEC系統(tǒng)），需氧環(huán)境下37℃培養(yǎng)，至少觀察4周（多數(shù)陽性結(jié)果出現(xiàn)在7-14天）。陽性標(biāo)本需進(jìn)一步做生化鑒定或PCR分型。2.分子生物學(xué)檢測(cè)：實(shí)時(shí)熒光PCR可快速檢測(cè)布魯氏菌DNA，敏感性高（可達(dá)10-100拷貝/反應(yīng)），適用于早期診斷及慢性期檢測(cè)，但需注意避免實(shí)驗(yàn)室污染導(dǎo)致假陽性。（二）血清學(xué)檢查1.初篩試驗(yàn)：虎紅平板凝集試驗(yàn)（RBPT）操作簡(jiǎn)便，10分鐘內(nèi)觀察結(jié)果，陽性提示可能感染，需進(jìn)一步確認(rèn)。2.確診試驗(yàn)：-試管凝集試驗(yàn)（SAT）：檢測(cè)IgM和IgG抗體，滴度≥1:160（急性期）或≥1:80（慢性期或流行區(qū)）有診斷意義；雙份血清滴度4倍以上升高可確診。-補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT）：特異性＞95%，對(duì)慢性期患者敏感性高于SAT，滴度≥1:16為陽性。-酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：檢測(cè)IgM、IgG抗體，IgM升高提示急性期，IgG持續(xù)升高提示慢性或復(fù)發(fā)，敏感性和特異性均＞90%。（三）其他檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞正?；驕p少，淋巴細(xì)胞比例升高，部分患者血小板減少。2.炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）急性期升高，慢性期可正常或輕度升高。3.影像學(xué)檢查：骨關(guān)節(jié)受累時(shí)，X線或CT可見骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞（如脊柱炎的“椎體邊緣蟲蝕樣改變”）；超聲可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、睪丸膿腫；心臟超聲用于心內(nèi)膜炎診斷。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）疑似病例符合以下2項(xiàng)：1.流行病學(xué)史：發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)接觸病畜（如放牧、接羔、屠宰）、食用未消毒乳制品或未熟畜肉。2.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（波狀熱或弛張熱）、多汗、關(guān)節(jié)痛、乏力，伴或不伴肝脾淋巴結(jié)腫大。（二）臨床診斷病例疑似病例+血清學(xué)初篩試驗(yàn)（RBPT）陽性。（三）確診病例臨床診斷病例+以下1項(xiàng)：1.病原學(xué)檢查（血、骨髓或其他組織培養(yǎng)）陽性。2.分子生物學(xué)檢測(cè)（PCR）陽性。3.血清學(xué)確診試驗(yàn)（SAT滴度≥1:160或CFT≥1:16，且排除其他干擾因素）。六、鑒別診斷1.傷寒：持續(xù)高熱、相對(duì)緩脈、玫瑰疹，白細(xì)胞減少，肥達(dá)試驗(yàn)陽性，血培養(yǎng)傷寒桿菌可鑒別。2.結(jié)核?。旱蜔?、盜汗、消瘦，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，影像學(xué)可見結(jié)核病灶，痰或組織中找到抗酸桿菌。3.風(fēng)濕熱：鏈球菌感染史，游走性大關(guān)節(jié)痛，心臟炎，抗鏈球菌溶血素O（ASO）升高，無肝脾腫大，布魯氏菌血清學(xué)陰性。4.敗血癥：高熱、寒戰(zhàn)，中毒癥狀重，血培養(yǎng)可分離出其他致病菌（如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌）。5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：對(duì)稱性小關(guān)節(jié)腫痛、晨僵，類風(fēng)濕因子（RF）陽性，布魯氏菌血清學(xué)陰性。七、治療原則治療目標(biāo)為清除病原體、緩解癥狀、防止慢性化及并發(fā)癥。需根據(jù)病程、感染菌種及受累器官制定個(gè)體化方案。（一）急性期與亞急性期核心方案：多西環(huán)素聯(lián)合利福平，必要時(shí)加用鏈霉素。-多西環(huán)素：成人100mg，每日2次口服，療程6周。-利福平：成人600-900mg，每日1次口服，療程6周。-鏈霉素（或慶大霉素）：成人鏈霉素1g，每日1次肌內(nèi)注射，療程2-3周（僅用于重癥或合并癥患者）；不能使用鏈霉素者，可用慶大霉素（5mg/kg，每日1次靜脈滴注）替代。兒童患者（＜8歲）：禁用四環(huán)素類，首選復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）聯(lián)合利福平。-SMZ-TMP：SMZ20-40mg/kg/d，TMP4-8mg/kg/d，分2次口服，療程6周。-利福平：10-20mg/kg/d，每日1次口服，療程6周。孕婦患者：妊娠早期（＜12周）避免使用SMZ-TMP（可能致畸），可選利福平（10-20mg/kg/d）聯(lián)合阿奇霉素（500mg，每日1次口服，妊娠中晚期慎用），療程6周；妊娠中晚期可使用利福平聯(lián)合SMZ-TMP（SMZ500mg，每日2次；TMP100mg，每日2次），需密切監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育。（二）慢性期1.活動(dòng)期（仍有病原菌存在）：參考急性期方案，延長(zhǎng)療程至8-12周；若初始方案失敗，換用莫西沙星（400mg，每日1次口服）聯(lián)合利福平，療程12周。2.非活動(dòng)期（無病原菌證據(jù)）：以對(duì)癥治療為主，關(guān)節(jié)痛者用非甾體抗炎藥（如布洛芬0.3g，每日2次）；肌肉痛者予物理治療（熱敷、按摩）；乏力、抑郁者予心理支持及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。（三）特殊類型治療1.神經(jīng)型：需穿透血腦屏障的藥物，首選多西環(huán)素（100mg，每日2次）+利福平（600mg，每日1次）+頭孢曲松（2g，每日1次靜脈滴注），療程8-12周；腦膜炎患者可加用鞘內(nèi)注射鏈霉素（50-100mg/次，每周2-3次），注意監(jiān)測(cè)神經(jīng)毒性。2.骨關(guān)節(jié)型：除抗感染外，關(guān)節(jié)腔積液者可穿刺抽液；膿腫形成時(shí)需手術(shù)引流（需在感染控制后進(jìn)行）；脊柱炎患者需臥床休息，避免負(fù)重。3.心內(nèi)膜炎：聯(lián)合三種藥物（多西環(huán)素+利福平+鏈霉素），療程≥12周；贅生物較大（＞10mm）或反復(fù)栓塞者需手術(shù)換瓣。4.睪丸炎：托起陰囊，局部冷敷；膿腫形成時(shí)切開引流，避免損傷睪丸組織。（四）治療監(jiān)測(cè)與隨訪治療期間每2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（警惕利福平肝毒性、多西環(huán)素胃腸道反應(yīng)）；療程結(jié)束后每3個(gè)月復(fù)查血清學(xué)（SAT、ELISA）及臨床癥狀，隨訪至少2年。復(fù)發(fā)定義為癥狀再現(xiàn)且病原學(xué)/血清學(xué)陽性（SAT滴度4倍升高），需重新治療并延長(zhǎng)療程。八、預(yù)后早期診斷并規(guī)范治療的患者，90%以上可治愈，慢性化率＜10%。延誤治療（＞3個(gè)月）、羊種菌感染、合并心內(nèi)膜炎或腦膜炎者預(yù)后較差，慢性期患者常遺留關(guān)節(jié)功能障礙或神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。九、預(yù)防措施（一）管理傳染源1.畜群檢疫：定期對(duì)羊、牛、豬進(jìn)行血清學(xué)篩查（RBPT初篩，SAT確診），淘汰陽性畜只，病畜污染的圈舍、用具徹底消毒（2%氫氧化鈉或0.5%過氧乙酸）。2.疫苗接種：對(duì)健康畜群接種減毒活疫苗（羊用M5疫苗、牛用19號(hào)疫苗），降低感染率。（二）切斷傳播途徑1.職業(yè)防護(hù)：獸醫(yī)、牧民等接觸動(dòng)物時(shí)穿戴手套、口罩、防護(hù)服，避免皮膚直接接觸分泌物；操作后用肥皂水或0.5%碘伏洗手。2.食