機(jī)械性溶血性貧血創(chuàng)傷性心源性個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“車禍致胸部疼痛、呼吸困難3小時，加重伴皮膚黃染1天”于2025年3月10日急診入院?；颊呒覍俅V：3小時前患者駕駛?cè)嗆嚺c貨車相撞，當(dāng)即出現(xiàn)胸部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刺痛，伴呼吸困難、大汗淋漓，無昏迷、嘔吐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行胸部CT示：左側(cè)多根肋骨骨折（3-7肋），左側(cè)血胸，心臟挫傷可能。予胸腔閉式引流術(shù)，引出暗紅色血性液體約800ml，癥狀稍緩解。1天前患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深呈濃茶色，伴頭暈、乏力、心慌，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白較前明顯下降，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。（二）現(xiàn)病史患者入院前3小時外傷后出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后第1天出現(xiàn)皮膚黏膜黃染，尿色濃茶樣，伴頭暈、乏力，活動后心慌明顯。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無醬油色尿。近期食欲差，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）體格檢查T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜中度黃染，無皮疹、出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，頸軟，無頸靜脈怒張。左側(cè)胸廓飽滿，胸壁可見反常呼吸運(yùn)動，左側(cè)第3-7肋壓痛明顯，可觸及骨擦感。左側(cè)胸腔閉式引流管通暢，引出淡血性液體約50ml/h。雙肺呼吸音粗，左側(cè)肺呼吸音較右側(cè)減弱，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。心率112次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-3-10急診）：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，紅細(xì)胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞壓積22.5%，血小板計數(shù)156×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)12.5%。2.生化檢查：總膽紅素85.6μmol/L，直接膽紅素12.3μmol/L，間接膽紅素73.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，乳酸脫氫酶1250U/L，肌酸激酶280U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。3.凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.8g/L，D-二聚體0.8mg/L。4.尿常規(guī)：尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽性，尿潛血（++），尿蛋白（+）。5.胸部CT（2025-3-10）：左側(cè)3-7肋骨折，斷端移位，左側(cè)胸腔少量積液，雙肺下葉肺挫傷，心臟大小形態(tài)尚可，心包少量積液。6.心臟超聲（2025-3-11）：左心室壁運(yùn)動稍減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)55%，心包少量積液（深度約5mm），各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，未見明顯反流。7.外周血涂片：可見大量破碎紅細(xì)胞（約15%），可見嗜多色性紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞。（六）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：機(jī)械性溶血性貧血（創(chuàng)傷性心源性）；左側(cè)多根肋骨骨折（3-7肋）；左側(cè)血胸（胸腔閉式引流術(shù)后）；雙肺挫傷；心包少量積液。2.鑒別診斷：①自身免疫性溶血性貧血：患者無自身免疫病史，Coombs試驗陰性，外周血涂片見大量破碎紅細(xì)胞，可排除；②蠶豆?。夯颊邿o食用蠶豆史，G6PD活性正常，不符合；③藥物性溶血性貧血：患者近期無用藥史，可排除。二、護(hù)理問題與診斷（一）活動無耐力與貧血導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)患者血紅蛋白75g/L，低于正常范圍，機(jī)體攜氧能力下降，出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等癥狀，活動后癥狀加重，日常生活活動受限。（二）有感染的危險與創(chuàng)傷后機(jī)體抵抗力下降、胸腔閉式引流管留置有關(guān)患者因外傷導(dǎo)致胸部損傷，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，抵抗力下降；同時留置胸腔閉式引流管，破壞了胸腔的密閉性，增加了感染的機(jī)會。（三）焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)患者突然遭遇車禍外傷，且出現(xiàn)皮膚黃染等新的癥狀，對疾病的原因、治療方法及預(yù)后不了解，擔(dān)心自身健康狀況及家庭負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為精神緊張、睡眠欠佳、情緒低落。（四）知識缺乏與缺乏機(jī)械性溶血性貧血及創(chuàng)傷后護(hù)理相關(guān)知識有關(guān)患者及家屬對機(jī)械性溶血性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理措施不了解，對胸腔閉式引流管的護(hù)理知識掌握不足，不利于疾病的康復(fù)。（五）潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、心力衰竭、胸腔感染、肋骨骨折愈合不良機(jī)械性溶血性貧血可導(dǎo)致大量血紅蛋白釋放到血液中，血紅蛋白結(jié)晶堵塞腎小管，可能引起急性腎衰竭；患者貧血導(dǎo)致心肌缺氧，加之心臟挫傷，可能誘發(fā)心力衰竭；胸腔閉式引流管留置不當(dāng)或護(hù)理不佳，易引發(fā)胸腔感染；肋骨骨折斷端移位若未得到妥善固定，可能影響骨折愈合。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）1.患者頭暈、乏力癥狀有所緩解，活動耐力較前提升，能在床上進(jìn)行簡單的翻身、坐起等活動，心率、呼吸維持在正常范圍。2.患者體溫正常，胸腔閉式引流管周圍皮膚無紅腫、滲液，引流液性狀正常，無感染征象。3.患者焦慮情緒有所減輕，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，訴說內(nèi)心感受。4.患者及家屬了解機(jī)械性溶血性貧血及創(chuàng)傷后護(hù)理的基本知識點(diǎn)，能配合簡單的護(hù)理操作。5.密切監(jiān)測患者腎功能、心功能及胸腔情況，無并發(fā)癥發(fā)生。（二）中期目標(biāo)（入院4-7天）1.患者血紅蛋白水平逐漸上升至90g/L以上，活動耐力明顯改善，能在床邊站立、行走5-10分鐘無明顯不適。2.胸腔閉式引流管引流量明顯減少，逐步拔除引流管，拔管后傷口愈合良好。3.患者焦慮情緒基本緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療和護(hù)理。4.患者及家屬熟練掌握疾病相關(guān)護(hù)理知識和技能，能自主進(jìn)行自我護(hù)理。5.患者各項檢查指標(biāo)趨于穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生。（三）長期目標(biāo)（入院2-4周）1.患者貧血糾正，血紅蛋白恢復(fù)至正常范圍，活動耐力完全恢復(fù)，能進(jìn)行正常的日常生活活動。2.肋骨骨折愈合良好，胸廓形態(tài)及呼吸功能恢復(fù)正常。3.患者心理狀態(tài)良好，無焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。4.患者及家屬能長期堅持健康的生活方式，定期復(fù)查，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.密切監(jiān)測患者生命體征：每1-2小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?一次，記錄于護(hù)理單上。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜黃染情況，若出現(xiàn)意識改變、黃染加重、血壓下降等異常情況，立即報告醫(yī)生。2.貧血相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)的變化，了解貧血糾正情況。每周復(fù)查生化指標(biāo)，監(jiān)測膽紅素、乳酸脫氫酶水平，評估溶血程度。3.心功能監(jiān)測：密切觀察患者心率、心律變化，有無心慌、胸悶、呼吸困難加重等癥狀。每日測量體重，觀察下肢有無水腫，記錄24小時出入量。遵醫(yī)囑定期復(fù)查心臟超聲，了解左心室射血分?jǐn)?shù)及心包積液情況。4.腎功能監(jiān)測：觀察患者尿量、尿色變化，每日復(fù)查尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，若出現(xiàn)尿量減少（<400ml/24h）、尿色持續(xù)加深、血肌酐升高等情況，提示可能發(fā)生急性腎衰竭，立即報告醫(yī)生處理。5.胸腔情況監(jiān)測：觀察胸腔閉式引流管引流量、顏色、性狀，每小時記錄一次。保持引流管通暢，避免打折、受壓、脫落。觀察患者胸部癥狀，有無胸痛加重、呼吸困難、發(fā)熱等感染或血胸加重的征象。（二）貧血護(hù)理與活動指導(dǎo)1.休息與活動：根據(jù)患者貧血程度及活動耐力制定個性化的活動計劃。入院初期，患者血紅蛋白75g/L，囑其絕對臥床休息，在床上進(jìn)行翻身、四肢活動，避免劇烈活動加重心臟負(fù)擔(dān)。隨著貧血癥狀改善，逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立到行走，每次活動時間由5分鐘逐漸延長至15-20分鐘，活動過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、心慌等不適，如有異常立即停止活動，臥床休息。2.氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3-5L/min，維持SpO?在95%以上。觀察患者缺氧癥狀有無改善，如口唇發(fā)紺、呼吸困難等。定期更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔通暢。3.輸血護(hù)理：當(dāng)患者血紅蛋白低于60g/L或出現(xiàn)明顯缺氧癥狀時，遵醫(yī)囑輸注濃縮紅細(xì)胞。輸血前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，輸血過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、過敏、溶血等不良反應(yīng)，輸血速度控制在2ml/min以內(nèi)，避免過快輸血導(dǎo)致心力衰竭。輸血后記錄輸血時間、血量、患者反應(yīng)，并復(fù)查血常規(guī)了解輸血效果。4.飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)，促進(jìn)紅細(xì)胞生成。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，促進(jìn)血紅蛋白代謝產(chǎn)物排出，預(yù)防腎衰竭。（三）感染預(yù)防與控制1.胸腔閉式引流管護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換引流瓶及引流管周圍敷料，觀察敷料有無滲液、污染。引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口60-100cm，防止引流液逆流引起感染。擠壓引流管每2-3小時一次，保持引流管通暢。指導(dǎo)患者翻身時注意保護(hù)引流管，避免牽拉、脫落。當(dāng)引流量少于50ml/d，復(fù)查胸部CT示胸腔積液明顯減少時，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔管后按壓傷口5-10分鐘，覆蓋無菌敷料，觀察傷口有無滲液、紅腫。2.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日擦浴1-2次，尤其是皮膚褶皺處。定期翻身，每2小時一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。觀察皮膚黏膜有無破損、感染征象，如有異常及時處理。3.呼吸道護(hù)理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。給予霧化吸入，每日2次，稀釋痰液，減輕呼吸道黏膜水腫。4.環(huán)境護(hù)理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。限制探視人員，避免交叉感染。（四）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽他們的訴求，給予關(guān)心和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方法、預(yù)后及護(hù)理措施，消除患者的認(rèn)知誤區(qū)和恐懼心理。2.情緒疏導(dǎo)：針對患者的焦慮情緒，采用放松療法，如指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽輕音樂等，緩解精神緊張。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.信息支持：及時向患者及家屬反饋病情變化和治療效果，讓他們了解治療進(jìn)展，增強(qiáng)對治療的信心。提供疾病相關(guān)的健康教育資料，讓患者及家屬可以隨時查閱。（五）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解機(jī)械性溶血性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后，告知患者創(chuàng)傷后心臟損傷可能導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，引起貧血和黃疸，讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程。2.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑給予患者鐵劑、維生素B??、葉酸等藥物治療，向患者及家屬說明藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。如鐵劑應(yīng)在飯后服用，避免與濃茶、牛奶同服，以免影響吸收，服用后大便可能發(fā)黑，屬正常現(xiàn)象。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者長期堅持高蛋白、高維生素飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。告知患者多飲水的重要性，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出。4.活動與休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后根據(jù)自身情況逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動，防止過度勞累。保證充足的睡眠，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、胸部CT及心臟超聲，了解疾病恢復(fù)情況。如有皮膚黃染加重、尿色加深、頭暈、乏力、心慌等不適，及時就醫(yī)。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.急性腎衰竭預(yù)防：密切監(jiān)測尿量、尿色及腎功能指標(biāo)，鼓勵患者多飲水，遵醫(yī)囑使用利尿劑，促進(jìn)血紅蛋白結(jié)晶排出。避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等。2.心力衰竭預(yù)防：控制輸液速度和輸液量，避免過快過多輸液增加心臟負(fù)擔(dān)。密切觀察患者心率、呼吸、血壓及下肢水腫情況，遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿藥物，如地高辛、呋塞米等，觀察藥物不良反應(yīng)。3.胸腔感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行胸腔閉式引流管護(hù)理的無菌操作，保持引流管通暢，觀察引流液性狀及患者體溫變化，如有感染征象，遵醫(yī)囑及時使用抗生素。4.肋骨骨折愈合不良預(yù)防：指導(dǎo)患者保持正確的體位，避免壓迫骨折部位。給予胸帶固定胸廓，減輕疼痛，促進(jìn)骨折愈合。告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，防止骨折斷端移位。遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑和維生素D，促進(jìn)骨骼修復(fù)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征、貧血指標(biāo)、心腎功能及胸腔情況，及時發(fā)現(xiàn)患者溶血癥狀加重及胸腔引流液的變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了及時準(zhǔn)確的依據(jù)。2.個性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的貧血程度、創(chuàng)傷情況及心理狀態(tài)，制定了個性化的護(hù)理計劃，如分階段的活動指導(dǎo)、針對性的心理護(hù)理等，提高了護(hù)理效果。3.多學(xué)科協(xié)作：積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊溝通協(xié)作，為患者提供全面的治療和護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二