急進性腎小球腎炎合并血漿置換術(shù)后個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，48歲，已婚，漢族，工人，因“雙下肢水腫伴尿色加深1周，尿量減少3天”于2025年3月10日急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史，吸煙20年，每日約10支，未戒煙，少量飲酒史。家族中無類似疾病史。（二）入院病情描述患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，伴尿色呈濃茶色，無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、發(fā)熱、皮疹等不適，未予重視。3天前出現(xiàn)尿量明顯減少，每日約300-400ml，伴乏力、食欲減退，偶有惡心，無嘔吐。今日晨起后自覺水腫加重，伴頭暈、視物模糊，遂來我院急診就診。急診查尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿紅細胞（+++），尿隱血（++++）；腎功能：血肌酐896μmol/L，尿素氮28.5mmol/L；電解質(zhì)：血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L；血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，血紅蛋白92g/L，血小板210×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，F(xiàn)IB2.8g/L。急診以“急性腎衰竭原因待查”收入我科。（三）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓175/105mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)眼瞼水腫，球結(jié)膜無充血水腫。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。3.?？圃u估：雙腎區(qū)無叩痛，尿道口無紅腫、分泌物。留置導(dǎo)尿通暢，尿液呈濃茶色，尿量約15ml/h。4.輔助檢查：入院后完善相關(guān)檢查，抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽性（滴度1:64）；抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性；補體C30.5g/L（正常參考值0.9-1.8g/L），C40.1g/L（正常參考值0.1-0.4g/L）；肝功能：ALT45U/L，AST52U/L，總蛋白58g/L，白蛋白30g/L；血脂：總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L；泌尿系超聲：雙腎大小正常，實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界欠清晰，集合系統(tǒng)無分離。5.診斷：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查，診斷為急進性腎小球腎炎（I型，抗GBM抗體型），急性腎衰竭（少尿期），高血壓3級（很高危組），低蛋白血癥。二、護理問題與診斷（一）體液過多與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢凹陷性水腫，尿量減少（每日約300-400ml），血壓升高（175/105mmHg），泌尿系超聲提示雙腎實質(zhì)回聲增強。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失、食欲減退有關(guān)依據(jù)：患者白蛋白30g/L（低于正常參考值），食欲減退，偶有惡心，精神萎靡。（三）有感染的危險與機體抵抗力下降、血漿置換術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管有關(guān)依據(jù)：患者處于急性病期，機體免疫功能紊亂，行血漿置換術(shù)需建立血管通路，且留置導(dǎo)尿，增加了感染的風險。（四）有皮膚完整性受損的危險與水腫導(dǎo)致皮膚組織缺氧、營養(yǎng)不良有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢明顯水腫，皮膚張力增高，易出現(xiàn)皮膚破損。（五）焦慮與疾病進展迅速、對治療效果不確定、擔心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，入院后反復(fù)詢問病情，對治療方案存在顧慮，睡眠質(zhì)量差。（六）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）、出血、血栓形成、血漿置換反應(yīng)依據(jù)：患者血鉀5.8mmol/L（高于正常參考值），行血漿置換術(shù)可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、出血等并發(fā)癥，急性腎衰竭患者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-7天）1.患者水腫減輕，尿量逐漸增加至每日500ml以上，血壓控制在150/90mmHg以下。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平穩(wěn)定或略有上升，食欲有所好轉(zhuǎn)。3.患者未發(fā)生感染，體溫正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標在正常范圍內(nèi)。4.患者皮膚完整，無破損、壓瘡等情況發(fā)生。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量改善。6.患者未發(fā)生嚴重電解質(zhì)紊亂、出血、血栓形成及血漿置換反應(yīng)等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（二）長期目標（入院8-30天）1.患者水腫基本消退，尿量恢復(fù)至正常范圍（每日1000-2000ml），血壓控制在130/80mmHg以下。2.患者營養(yǎng)狀況良好，白蛋白水平恢復(fù)至正常范圍，食欲正常。3.患者住院期間無感染發(fā)生，掌握自我護理預(yù)防感染的知識。4.患者皮膚保持完整，掌握皮膚護理的方法。5.患者心態(tài)平和，能正確面對疾病，積極參與康復(fù)過程。6.患者腎功能逐漸恢復(fù)，并發(fā)癥得到有效控制，順利出院并掌握出院后的自我管理知識。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護理1.嚴格控制液體入量：遵醫(yī)囑給予“量出為入”的補液原則，記錄24小時出入量，包括尿量、糞便量、嘔吐物量、汗液量及皮膚蒸發(fā)量等。每日液體入量=前一日尿量+500ml（基礎(chǔ)補液量）。準確測量尿量，每小時記錄一次，若尿量＜20ml/h，及時報告醫(yī)生。2.飲食護理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、咸菜、罐頭等含鈉高的食物。告知患者及家屬低鹽飲食的重要性，指導(dǎo)其選擇新鮮蔬菜、水果（低鉀者）等食物。3.體位護理：囑患者臥床休息時抬高雙下肢，有利于靜脈回流，減輕水腫。避免長時間站立或久坐，適當變換體位。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）靜脈注射，觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。注射呋塞米后，密切觀察尿量變化，若尿量明顯增加，注意防止電解質(zhì)紊亂。同時遵醫(yī)囑給予降壓藥物（如硝苯地平控釋片），監(jiān)測血壓變化，每日測量4次血壓，分別為晨起、上午10點、下午4點、睡前，記錄血壓變化趨勢，若血壓控制不佳，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。5.病情觀察：密切觀察患者水腫的部位、程度及變化，每日測量體重一次，使用同一臺體重秤，在晨起空腹、排空大小便后測量，以觀察水腫的消退情況。同時觀察患者有無呼吸困難、胸悶、氣促等急性左心衰竭的表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀，立即給予半坐臥位、吸氧，并報告醫(yī)生進行緊急處理。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源包括雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0g/kg。根據(jù)患者體重（65kg），每日蛋白質(zhì)攝入量約為52-65g。保證每日熱量攝入，每日約126-147kJ/kg，以滿足機體代謝需求。若患者食欲減退，可給予少食多餐，選擇清淡、易消化的食物，如粥、爛面條、蒸蛋等。避免食用油膩、辛辣刺激性食物，減輕胃腸道負擔。2.營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予靜脈補充白蛋白，輸注時速度不宜過快，觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應(yīng)。輸注完畢后，用生理鹽水沖洗輸液管道，避免浪費。同時給予維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的補充，維持機體正常的生理功能。3.病情觀察：定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能等指標，觀察白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標的變化。評估患者的食欲情況，詢問患者有無惡心、嘔吐等不適，及時調(diào)整飲食方案。（三）預(yù)防感染的護理1.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境清潔、安靜，定期開窗通風，每日通風2次，每次30分鐘。病室溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。定期對病室進行空氣消毒，使用紫外線照射消毒，每日1次，每次30分鐘，消毒時注意保護患者的眼睛和皮膚。2.皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是皮膚褶皺處，如腋窩、腹股溝等。避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。患者水腫部位皮膚脆弱，避免搔抓，防止皮膚破損。3.留置導(dǎo)尿管護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，定期更換導(dǎo)尿管及尿袋，導(dǎo)尿管每周更換1次，尿袋每日更換1次。每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口及會陰部2次，保持尿道口清潔。觀察尿液的顏色、性狀及量，若出現(xiàn)尿液渾濁、異味等感染跡象，及時留取尿標本進行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。4.血管通路護理：患者行血漿置換術(shù)采用右側(cè)股靜脈置管，置管后妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管扭曲、受壓、脫落。每日更換導(dǎo)管敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液等感染跡象。更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作，消毒范圍以穿刺點為中心，直徑≥10cm。輸液完畢后，用肝素鹽水封管，防止導(dǎo)管堵塞。5.病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，若體溫＞38.5℃，及時報告醫(yī)生。觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道感染癥狀，有無腹痛、腹瀉等消化道感染癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標，評估患者感染風險。（四）皮膚完整性的護理1.體位護理：定時翻身，每2小時翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后記錄翻身時間及體位。2.皮膚護理：使用柔軟、透氣的床單和被套，保持床鋪平整、清潔、干燥，無褶皺、無渣屑?；颊唠p下肢水腫明顯，可使用氣墊床或棉墊墊于下肢下方，減輕局部壓力。每日評估皮膚狀況，重點觀察水腫部位、骨隆突處（如骶尾部、足跟、肩胛部等）的皮膚顏色、溫度、完整性，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、蒼白、破損等情況，及時采取相應(yīng)的護理措施。3.水腫護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑，減輕水腫，降低皮膚張力。避免在水腫部位進行穿刺、注射等操作，若必須操作，應(yīng)嚴格消毒皮膚，操作后按壓止血時間適當延長，防止藥液外滲引起皮膚損傷。（五）焦慮的護理1.心理評估：與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求。通過傾聽患者的訴說，評估患者焦慮的程度和原因。2.健康教育：向患者及家屬詳細講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、預(yù)后及注意事項，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，減輕對疾病的未知感和恐懼感。告知患者血漿置換術(shù)的目的、方法、過程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者做好心理準備。3.心理支持：鼓勵患者表達自己的感受，給予患者情感上的支持和安慰。向患者介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。保證患者充足的睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。4.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，共同幫助患者緩解焦慮情緒。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護理1.電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）的護理：密切監(jiān)測患者血鉀水平，入院后每日復(fù)查電解質(zhì)。患者入院時血鉀5.8mmol/L，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注糾正酸中毒，促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，拮抗鉀離子對心肌的毒性作用；給予25%葡萄糖注射液250ml+胰島素12U靜脈滴注，促進鉀離子排泄。飲食上限制含鉀高的食物，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等。觀察患者有無心律失常、肌無力、麻木等高鉀血癥的表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀，立即報告醫(yī)生進行緊急處理。經(jīng)過治療后，患者血鉀逐漸降至正常范圍（3.5-5.5mmol/L）。2.出血的護理：觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，有無牙齦出血、鼻出血等情況。監(jiān)測凝血功能指標，如PT、APTT、FIB等。患者行血漿置換術(shù)時，使用抗凝劑（如枸櫞酸鈉），觀察患者有無出血傾向。若出現(xiàn)出血癥狀，及時報告醫(yī)生，調(diào)整抗凝劑用量或停用抗凝劑。指導(dǎo)患者避免劇烈運動、碰撞，保持大便通暢，避免用力排便引起顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥。3.血栓形成的護理：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、足背動脈搏動減弱等血栓形成的表現(xiàn)。鼓勵患者在床上進行適當?shù)幕顒樱珲妆眠\動、屈伸膝關(guān)節(jié)等，促進下肢血液循環(huán)。避免下肢靜脈輸液，尤其是在下肢水腫的情況下。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如低分子肝素鈣）皮下注射，預(yù)防血栓形成。注射時選擇腹部臍周區(qū)域，輪換注射部位，觀察注射部位有無出血、瘀斑。4.血漿置換反應(yīng)的護理：血漿置換術(shù)是治療急進性腎小球腎炎的重要方法，患者共行血漿置換術(shù)5次，每次置換血漿量2000-2500ml。術(shù)前做好患者的心理護理，告知患者血漿置換術(shù)的過程及注意事項，緩解患者的緊張情緒。術(shù)中密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，每15-30分鐘記錄一次。觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、惡心、嘔吐、呼吸困難等過敏反應(yīng)或不良反應(yīng)。若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，給予保暖、物理降溫或遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物（如地塞米松）；若出現(xiàn)皮疹，遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物；若出現(xiàn)呼吸困難，立即給予吸氧，調(diào)整血漿置換速度，必要時停止血漿置換術(shù)。術(shù)后觀察患者有無出血、感染等并發(fā)癥，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等指標的變化。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者入院后，密切監(jiān)測患者的生命體征、尿量、水腫情況及各項實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)患者血鉀升高、血壓控制不佳等問題，并報告醫(yī)生進行處理，防止了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。2.血漿置換術(shù)護理到位：在血漿置換術(shù)前后及術(shù)中，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，密切觀察患者的病情變化，做好并發(fā)癥的預(yù)防和處理工作，患者在5次血漿置換術(shù)過程中未發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)，治療順利。3.心理護理有效：通過與患者及家屬的溝通交流，了解患者的心理需求，給予患者心理支持和健康教育，患者的焦慮情緒得到明顯緩解，能積極配合治療和護理。（二）護理不足1.飲食護理的個性化程度不夠：雖然給予了患者低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食指導(dǎo)，但在患者食欲減退時，未能及時根據(jù)患者的口味和喜好調(diào)整飲食方案，導(dǎo)致患者進