急性氨氣中毒霧化吸入個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，初中文化，某化工廠儲(chǔ)罐區(qū)操作工，既往體健，無慢性肺部疾病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，未戒煙，少量飲酒史，家族中無類似疾病患者。（二）病史采集患者于2025年X月X日14:00左右在工廠操作液氨儲(chǔ)罐時(shí)，因儲(chǔ)罐閥門突發(fā)泄漏，患者未及時(shí)佩戴防護(hù)面罩，直接暴露于氨氣環(huán)境約8分鐘后出現(xiàn)雙眼刺痛、流淚，伴咽喉部灼痛、咳嗽，咳少量白色泡沫痰，隨后出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉?；颊咦孕忻撾x現(xiàn)場(chǎng)后，工廠急救員給予雙眼沖洗、吸氧（鼻導(dǎo)管，氧流量3L/min）處理，癥狀無明顯緩解，于15:30由工廠救護(hù)車送至我院急診科就診。就診時(shí)患者主訴“咽喉痛、咳嗽、胸悶得厲害，稍微動(dòng)一下就喘不上氣”，精神狀態(tài)差，煩躁不安。急診科立即完善相關(guān)檢查，以“急性氨氣中毒（中度）、化學(xué)性肺炎”收入呼吸內(nèi)科病房，入院時(shí)間為當(dāng)日16:40。（三）體格檢查入院查體：體溫37.8℃，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min狀態(tài)下）。神志清楚，急性病容，口唇輕度發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼結(jié)膜充血、水腫，無分泌物。咽喉部黏膜充血、腫脹，雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，雙肺聽診可聞及散在濕性啰音，以雙肺中下野明顯，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。四肢活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日17:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.6%，淋巴細(xì)胞百分比10.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L。血?dú)夥治觯ㄈ朐寒?dāng)日17:15，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.32，動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）65mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）48mmHg，碳酸氫根離子（HCO??）22mmol/L，剩余堿（BE）-3mmol/L，提示輕度呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒傾向，低氧血癥。胸部影像學(xué)檢查（入院當(dāng)日17:30）：胸部X線片示雙肺中下野可見散在斑片狀模糊影，肺門影增濃，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰，提示化學(xué)性肺炎改變；胸部CT示雙肺肺紋理增多、紊亂，雙肺下葉見磨玻璃樣密度影及小斑片狀滲出影，無胸腔積液及氣胸表現(xiàn)。肝腎功能、電解質(zhì)（入院當(dāng)日18:00）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）38U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）35U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，排除肝腎損傷及電解質(zhì)紊亂。肺功能檢查（入院第2日，病情穩(wěn)定后）：用力肺活量（FVC）2.8L（預(yù)計(jì)值3.5L，占預(yù)計(jì)值80%），第1秒用力呼氣容積（FEV?）2.1L（預(yù)計(jì)值2.8L，占預(yù)計(jì)值75%），F(xiàn)EV?/FVC75%，提示輕度限制性通氣功能障礙。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者的病情評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）氣體交換受損與氨氣刺激導(dǎo)致肺組織炎癥、肺泡滲出增加，肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。證據(jù)支持：患者SpO?88%（吸氧狀態(tài)下），PaO?65mmHg，雙肺聞及濕性啰音，胸部CT示雙肺滲出影，存在低氧血癥。（二）清理呼吸道無效與氨氣刺激引起咽喉部及氣道黏膜充血腫脹、分泌物增多（白色泡沫痰），患者咳嗽能力減弱有關(guān)。證據(jù)支持：患者主訴咳嗽、咳白色泡沫痰，查體見咽喉部黏膜充血腫脹，雙肺濕性啰音。（三）急性疼痛（咽喉部灼痛）與氨氣化學(xué)性刺激咽喉部黏膜，導(dǎo)致黏膜損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)。證據(jù)支持：患者主訴咽喉部灼痛，查體見咽喉部黏膜充血腫脹。（四）焦慮與擔(dān)心病情預(yù)后、治療效果及誤工影響家庭經(jīng)濟(jì)有關(guān)。證據(jù)支持：患者入院時(shí)煩躁不安，頻繁詢問“我這病能不能治好”“會(huì)不會(huì)留下后遺癥”，家屬反饋患者夜間入睡困難。（五）知識(shí)缺乏（疾病相關(guān)知識(shí)與自我護(hù)理知識(shí)）與患者首次發(fā)生急性氨氣中毒，缺乏疾病發(fā)生機(jī)制、治療措施、康復(fù)注意事項(xiàng)及防護(hù)知識(shí)有關(guān)。證據(jù)支持：患者詢問“氨氣中毒為什么會(huì)影響呼吸”“以后工作要注意什么”，對(duì)霧化吸入的正確方法不了解。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與氨氣可能接觸皮膚（患者雖未主訴皮膚不適，但氨氣泄漏時(shí)存在皮膚暴露風(fēng)險(xiǎn)）及臥床期間局部皮膚受壓有關(guān)。證據(jù)支持：患者急性病期活動(dòng)減少，部分時(shí)間臥床，皮膚受壓概率增加。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，有效改善患者氣體交換功能，清除呼吸道分泌物，緩解疼痛與焦慮情緒，提高患者疾病認(rèn)知水平，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，最終使患者順利出院，掌握自我護(hù)理及職業(yè)防護(hù)知識(shí)。（二）具體目標(biāo)氣體交換受損：入院72小時(shí)內(nèi)，患者SpO?維持在95%以上（吸氧或停氧后），PaO?恢復(fù)至80mmHg以上，PaCO?降至45mmHg以下，雙肺濕性啰音減少或消失；出院前肺功能指標(biāo)（FVC、FEV?）恢復(fù)至預(yù)計(jì)值85%以上。清理呼吸道無效：入院48小時(shí)內(nèi)，患者咳嗽頻率減少，痰液由白色泡沫痰轉(zhuǎn)為少量黏液痰，痰液稀薄易咳出，雙肺濕性啰音明顯減少；出院前可自主有效咳嗽排痰，呼吸道通暢。急性疼痛：入院24小時(shí)內(nèi)，患者咽喉部灼痛評(píng)分（采用NRS評(píng)分法）由入院時(shí)的6分降至3分以下；入院72小時(shí)內(nèi)，咽喉部灼痛完全緩解。焦慮：入院48小時(shí)內(nèi)，患者煩躁情緒緩解，夜間入睡時(shí)間延長至6小時(shí)以上；出院前患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分由入院時(shí)的65分降至50分以下，能平靜面對(duì)病情，積極配合治療。知識(shí)缺乏：入院3日內(nèi)，患者能準(zhǔn)確說出急性氨氣中毒的主要危害、霧化吸入的正確方法；出院前，患者能掌握出院后飲食、休息、復(fù)查時(shí)間及職業(yè)防護(hù)要點(diǎn)（如正確佩戴防護(hù)面罩、應(yīng)急處理措施）。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：住院期間，患者皮膚完整，無紅腫、壓瘡、破損等情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理：入院后立即給予高流量面罩吸氧，氧流量8-10L/min，維持SpO?在95%以上，每30分鐘監(jiān)測(cè)1次SpO?、脈搏、呼吸，每4小時(shí)復(fù)查1次血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。入院當(dāng)日20:00，患者SpO?升至93%，PaO?72mmHg，將氧流量調(diào)整為6L/min；入院第2日8:00，SpO?96%，PaO?85mmHg，PaCO?43mmHg，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min；入院第4日，患者停氧后SpO?維持在95%以上，遂停止氧療。吸氧期間，觀察患者口唇、甲床發(fā)紺情況，避免氧中毒（如出現(xiàn)煩躁、面色潮紅、胸骨后疼痛，立即調(diào)整氧流量并報(bào)告醫(yī)生），每日更換鼻導(dǎo)管或面罩，保持吸氧裝置清潔。霧化吸入護(hù)理（核心干預(yù)措施）：霧化方案選擇：遵醫(yī)囑采用“布地奈德混懸液+異丙托溴銨溶液+氨溴索注射液”聯(lián)合霧化，具體配置為：布地奈德混懸液1mg+異丙托溴銨溶液250μg+氨溴索注射液30mg，加入0.9%氯化鈉注射液至5ml，使用壓縮式霧化器（型號(hào)：歐姆龍NE-C28），連接含嘴式吸入裝置，每日3次，每次霧化時(shí)間15-20分鐘。霧化操作護(hù)理：霧化前協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高40°），指導(dǎo)患者清潔口腔（無特殊口腔問題時(shí)用溫水漱口），講解霧化吸入的目的（減輕氣道炎癥、稀釋痰液、緩解痙攣）；霧化時(shí)，將霧化器含嘴置于患者口中，指導(dǎo)患者用口深吸氣（吸氣時(shí)間3-5秒）、鼻緩慢呼氣，確保霧滴有效沉積于下呼吸道，避免張口呼吸導(dǎo)致霧滴浪費(fèi)；霧化過程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)嗆咳、胸悶加重，立即暫停霧化，協(xié)助患者坐起拍背，待癥狀緩解后再繼續(xù)；霧化后，指導(dǎo)患者漱口（清除口腔內(nèi)殘留的布地奈德，預(yù)防口腔念珠菌感染）、洗臉（避免霧滴殘留于面部皮膚），及時(shí)清理霧化器（用清水沖洗霧化罐、含嘴，晾干后備用，每周消毒1次）。霧化效果觀察：每次霧化后聽診雙肺啰音變化，觀察患者咳嗽、氣促癥狀是否緩解，入院第2日，患者霧化后雙肺濕性啰音較前減少，氣促緩解，呼吸頻率降至22次/分；入院第3日，調(diào)整霧化方案為每日2次，患者無明顯胸悶、氣促，SpO?穩(wěn)定在96%以上。病情監(jiān)測(cè)與活動(dòng)指導(dǎo)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?），記錄于護(hù)理單；限制患者活動(dòng)量，急性期（入院前3日）囑患者臥床休息，協(xié)助翻身（每2小時(shí)1次），避免劇烈活動(dòng)導(dǎo)致氧耗增加；入院第4日，患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)（如屈伸四肢、緩慢坐起），逐漸過渡到床邊站立、短距離行走（每次5-10分鐘，每日2次），活動(dòng)過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促加重，若SpO?低于93%，立即停止活動(dòng)并吸氧。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理干預(yù)有效咳嗽指導(dǎo)：入院后第1日，護(hù)士示范有效咳嗽方法：患者取坐位或半坐臥位，雙手環(huán)抱腹部，深吸氣后屏氣3-5秒，然后張口用力咳嗽2-3次，利用腹部力量將痰液咳出。每日指導(dǎo)患者練習(xí)3-4次，每次5-10分鐘，耐心糾正患者錯(cuò)誤動(dòng)作（如僅用咽喉部力量咳嗽），確?？人杂行?。胸部物理治療：每日定時(shí)為患者進(jìn)行胸部叩擊，叩擊前協(xié)助患者取側(cè)臥位（先左側(cè)臥位，后右側(cè)臥位），叩擊者手指并攏、掌指關(guān)節(jié)屈曲成空心掌，從患者肺底由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，力度以患者不感到疼痛為宜，每次叩擊5-10分鐘，叩擊后指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰。入院第2日，患者通過叩擊與有效咳嗽，咳出約10ml白色黏液痰，痰液較前稀??；入院第3日，痰液量減少至5ml以下，無需協(xié)助即可自主排痰。補(bǔ)液與濕化氣道：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，每日1次，補(bǔ)充液體量，稀釋痰液；保持病房濕度在50%-60%，溫度22-24℃，避免空氣干燥刺激氣道，每日定時(shí)開窗通風(fēng)（每次30分鐘，避免患者直接吹風(fēng)），必要時(shí)使用加濕器，確保氣道濕潤，促進(jìn)痰液排出。（三）急性疼痛（咽喉部灼痛）的護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估與藥物干預(yù)：入院時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者咽喉部疼痛為6分，立即遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml（含布洛芬0.2g）口服，每6小時(shí)1次，觀察用藥后疼痛緩解情況。入院當(dāng)日20:00，患者疼痛評(píng)分降至4分，遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥；入院第2日8:00，疼痛評(píng)分降至2分，改為必要時(shí)口服；入院第3日，患者主訴咽喉部無明顯疼痛，停止用藥。用藥期間觀察患者有無胃腸道不適（如惡心、胃痛），告知患者飯后服藥以減少胃腸道刺激。非藥物止痛措施：指導(dǎo)患者飲用溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如溫涼的米湯、稀粥、藕粉），避免過熱、辛辣、堅(jiān)硬食物刺激咽喉部；給予生理鹽水20ml+利多卡因凝膠5ml混合后含漱（每日3次，每次含漱30秒后吐出），通過局部麻醉作用緩解咽喉部灼痛；囑患者減少說話，避免大聲喊叫，必要時(shí)使用寫字板交流，減少咽喉部黏膜摩擦，促進(jìn)黏膜修復(fù)。入院第2日，患者反饋含漱后咽喉部舒適感明顯增加，飲食量較入院時(shí)增加（由每日200ml增至500ml）。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估與溝通：入院后每日與患者溝通2次，每次15-20分鐘，采用傾聽、共情的方式了解患者焦慮的原因（擔(dān)心病情預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)壓力），用通俗易懂的語言解釋病情（如“氨氣刺激肺部引起炎癥，只要積極治療，一般不會(huì)留下后遺癥”），告知治療進(jìn)展（如“今天復(fù)查血?dú)夥治?，你的氧分壓已?jīng)正常了，恢復(fù)得很好”），增強(qiáng)患者治療信心。睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉病房大燈，使用地?zé)簦瑴p少人員走動(dòng)；睡前協(xié)助患者溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15分鐘），指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)10次）；入院第1日，患者夜間入睡困難，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3mg口服，夜間入睡時(shí)間達(dá)6小時(shí)；入院第3日，患者無需藥物輔助即可入睡，睡眠時(shí)間維持在7小時(shí)左右。家屬支持：主動(dòng)與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬多給予患者鼓勵(lì)與陪伴（如家屬可每日來院陪伴1-2小時(shí)，分享家庭日常，分散患者注意力），同時(shí)向家屬說明患者目前治療效果，減輕家屬焦慮，共同幫助患者建立積極心態(tài)。入院第4日，患者家屬反饋患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與家屬交流治療感受。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)宣教：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)”結(jié)合的方式，向患者講解急性氨氣中毒的發(fā)病機(jī)制（氨氣為堿性氣體，吸入后刺激呼吸道黏膜，引起充血、水腫、滲出，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺水腫）、主要治療措施（氧療、霧化吸入、抗感染、對(duì)癥支持治療）及可能的并發(fā)癥（如肺水腫、肺纖維化），每日講解1個(gè)重點(diǎn)，避免信息過載。入院第2日，通過提問方式評(píng)估患者掌握情況，患者能準(zhǔn)確說出氨氣中毒的主要危害（“會(huì)傷肺，導(dǎo)致咳嗽、喘不上氣”）。霧化吸入知識(shí)與操作指導(dǎo)：霧化前詳細(xì)講解霧化器的使用方法、藥物作用（布地奈德減輕氣道炎癥、異丙托溴銨緩解氣道痙攣、氨溴索稀釋痰液）、注意事項(xiàng)（如霧化后漱口、洗臉），并示范操作；讓患者親自操作霧化器，護(hù)士在旁指導(dǎo)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤（如患者初期霧化時(shí)張口呼吸，護(hù)士指導(dǎo)其用口含住含嘴，調(diào)整呼吸節(jié)奏）；入院第3日，患者能獨(dú)立完成霧化吸入操作，正確說出霧化后護(hù)理要點(diǎn)。出院指導(dǎo)：出院前1日，為患者制定個(gè)性化出院指導(dǎo)計(jì)劃，內(nèi)容包括：①飲食：清淡易消化，避免辛辣、油膩食物，多吃富含維生素的食物（如新鮮蔬菜、水果），戒煙戒酒；②休息：出院后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，保證充足睡眠（每日8小時(shí)）；③復(fù)查：出院后2周復(fù)查胸部CT、肺功能，若出現(xiàn)咳嗽加重、胸悶、氣促等癥狀，及時(shí)就診；④職業(yè)防護(hù)：重返工作崗位前，需接受工廠組織的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，工作時(shí)必須正確佩戴防毒面罩（演示面罩佩戴方法，確保貼合面部無泄漏），熟悉液氨儲(chǔ)罐泄漏的應(yīng)急處理流程（如立即撤離現(xiàn)場(chǎng)、向上風(fēng)向轉(zhuǎn)移、用清水沖洗暴露部位）。出院當(dāng)日，通過問答形式評(píng)估患者掌握情況，患者能準(zhǔn)確復(fù)述出院指導(dǎo)的全部要點(diǎn)。（六）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)皮膚評(píng)估與清潔：入院時(shí)仔細(xì)檢查患者皮膚狀況（尤其是面部、頸部、雙手等暴露部位），未見紅腫、破損；每日為患者進(jìn)行皮膚清潔（溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂），保持皮膚干燥；指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。壓瘡預(yù)防：患者臥床期間，每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷；使用氣墊床（壓力調(diào)節(jié)為20-30mmHg），減輕局部皮膚壓力；保持床單位整潔、干燥，無褶皺、碎屑；每日檢查患者骶尾部、肩胛部等受壓部位皮膚，觀察有無紅腫、硬結(jié)。住院期間，患者皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者共住院8天，出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)：①氣體交換：SpO?維持在96%-98%（停氧狀態(tài)），PaO?88mmHg，PaCO?42mmHg，雙肺聽診未聞及濕性啰音，肺功能檢查FVC3.3L（占預(yù)計(jì)值94%），F(xiàn)EV?2.5L（占預(yù)計(jì)值89%）；②呼吸道：無咳嗽，無痰液，呼吸道通暢；③疼痛：咽喉部灼痛完全緩解，NRS評(píng)分為0分；④焦慮：SAS評(píng)分45分，情緒穩(wěn)定，能積極交流；⑤知識(shí)：能準(zhǔn)確說出疾病知識(shí)、霧化操作及出院指導(dǎo)要點(diǎn)；⑥皮膚：皮膚完整，無并發(fā)癥。患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度為98%，順利出院。（二）護(hù)理亮點(diǎn)霧化吸入護(hù)理精細(xì)化：針對(duì)患者病情制定個(gè)性化霧化方案，嚴(yán)格控制霧化藥物劑量、時(shí)間及呼吸配合方法，同時(shí)注重霧化前后的護(hù)理（如漱口、洗臉），有效避免了口腔念珠菌感染等不良反應(yīng)，霧化效果顯著，患者肺部炎癥及通氣功能快速改善。多維度疼痛干預(yù)：結(jié)合藥物與非藥物措施（如利多卡因含漱、溫涼飲食），快速緩解患者咽喉部灼痛，提高患者舒適度，為患者進(jìn)食、休息及配合治療創(chuàng)造了良好條件。心理護(hù)理與家屬協(xié)同：通過及時(shí)溝通、睡眠干預(yù)及家屬支持，有效緩解患者焦慮情緒，體現(xiàn)了“生物-心理-社會(huì)”整體護(hù)理理念，促進(jìn)患者身心同步康復(fù)。（三）護(hù)理不足與改進(jìn)措施不足：入院初期對(duì)患者職業(yè)防護(hù)知識(shí)的宣教不夠及時(shí)，直至入院第3日才系統(tǒng)講解職業(yè)防護(hù)要點(diǎn)，導(dǎo)致患者早期對(duì)重返工作崗位的擔(dān)憂未得到充分緩解；此外，霧化吸入