壓力性損傷的評估演講人：日期:目錄CATALOGUE02臨床表現評估03損傷分級診斷04風險評估工具05記錄規(guī)范06管理流程01評估前準備01評估前準備PART確保評估環(huán)境具備獨立空間，避免外界干擾，調節(jié)室溫至22-26℃以維持患者體溫穩(wěn)定，同時提供柔和的照明以減少患者緊張情緒。適宜環(huán)境準備隱私保護與舒適性嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及環(huán)境消毒，使用一次性床單或消毒墊，配備快速手消毒劑及醫(yī)療廢物專用容器，降低交叉感染風險。感染控制措施提前向患者解釋評估流程，必要時安排家屬或心理輔導人員在場，緩解患者因創(chuàng)傷回憶可能引發(fā)的焦慮或抵觸情緒。心理支持準備標準化量表選擇備齊便攜式超聲儀（檢測深部組織損傷）、紅外測溫儀（評估局部血供）及采血工具（檢測炎癥標志物如CRP或白細胞計數）。影像與實驗室設備數字化記錄系統(tǒng)采用電子病歷系統(tǒng)或專用APP實時記錄傷口尺寸、顏色、滲出液性質（漿液性、血性或膿性），確保數據可追溯與分析。根據患者創(chuàng)傷類型（如燒傷、手術傷口或慢性潰瘍）準備針對性工具，如Braden量表（預測壓瘡風險）、PUSH工具（監(jiān)測傷口愈合進展）或視覺模擬疼痛評分（VAS）。專用評估工具準備患者體位與暴露體位調整原則依據損傷部位選擇側臥、俯臥或坐位，使用減壓墊或體位固定器分散壓力，避免評估過程中加重損傷（如脊髓損傷患者需保持軸線翻身）。漸進式暴露策略分階段暴露創(chuàng)傷區(qū)域，先覆蓋非評估部位以維持患者尊嚴，對粘連敷料采用生理鹽水浸潤后輕柔移除，減少二次損傷風險。動態(tài)觀察與記錄在體位變換時觀察受壓區(qū)皮膚反應（如蒼白或充血），結合壓力分布傳感墊量化壓力值，記錄缺血再灌注后的顏色恢復時間。02臨床表現評估PART皮膚視診要點1234顏色變化觀察重點關注受壓區(qū)域皮膚是否出現紅斑、紫紺或蒼白，持續(xù)性非蒼白性紅斑可能提示早期缺血性損傷，而暗紫色或黑色可能表明深層組織壞死。檢查表皮是否完整，有無水皰、糜爛或潰瘍形成，尤其注意骨突部位（如骶尾、足跟）的皮膚破損情況。完整性檢查滲出物評估觀察創(chuàng)面有無漿液性、血性或膿性滲出，滲出量及性質可反映感染風險或組織修復狀態(tài)。周圍皮膚狀態(tài)評估損傷邊緣是否清晰，周圍皮膚有無浸漬、水腫或硬化，這些表現可能影響愈合進程。局部觸診特征溫度差異檢測通過觸診對比損傷區(qū)域與周圍正常皮膚的溫度，局部發(fā)熱可能提示感染，而溫度降低可能提示血液循環(huán)障礙。02040301疼痛反應評估輕壓創(chuàng)面及周圍組織，詢問患者疼痛程度（使用疼痛評分工具），無痛性潰瘍可能提示神經損傷或組織壞死。組織硬度判斷硬結或硬化區(qū)域可能表明深層組織損傷（如深部壓力性潰瘍），而波動感則提示膿液積聚需引流。毛細血管再充盈測試按壓皮膚后觀察顏色恢復時間，超過3秒可能提示微循環(huán)障礙，需警惕組織缺血風險。創(chuàng)面測量方法使用無菌尺測量創(chuàng)面長、寬及深度（以厘米為單位），深度測量需探及創(chuàng)面最深處，并記錄有無竇道或潛行。規(guī)則創(chuàng)面可采用長×寬公式，不規(guī)則創(chuàng)面建議使用透明網格紙覆蓋描摹或數字成像技術進行精確測算。定期拍照并對比創(chuàng)面縮小比例、肉芽組織覆蓋率及上皮化程度，量化評估干預措施的有效性。三維尺寸記錄面積計算方式愈合進展追蹤03損傷分級診斷PART國際分級標準應用NPUAP/EPUAP分級系統(tǒng)動態(tài)評估工具使用Shea分級體系依據組織損傷深度分為Ⅰ至Ⅳ期及不可分期、深部組織損傷期，Ⅰ期表現為非蒼白性紅斑，Ⅳ期則暴露骨骼/肌腱，需結合影像學確認深層壞死范圍。強調創(chuàng)面解剖層次與臨床干預關聯(lián)性，如Ⅲ級需清創(chuàng)并評估筋膜受累情況，適用于手術方案制定。采用Bates-Jensen量表量化滲液、邊緣性狀等13項參數，實現跨機構數據可比性，尤其適用于慢性傷口追蹤。需鑒別摩擦力導致的淺表潰瘍（表皮剝脫伴少量滲液）與真性壓力性損傷（皮下脂肪可見淤血或硬化），后者常伴周圍皮膚溫度降低。骶尾部與坐骨結節(jié)區(qū)如鼻胃管壓迫鼻翼、血氧探頭致指端缺血，表現為邊界清晰的幾何形皮損，需排除接觸性皮炎（伴瘙癢/丘疹）。醫(yī)療器械相關損傷合并糖尿病者需行踝肱指數（ABI）檢測，區(qū)分動脈性潰瘍（邊緣規(guī)整、足背動脈搏動消失）與壓力性損傷。足跟部缺血性改變特殊部位鑒別要點合并感染征象識別局部炎癥標志創(chuàng)面出現膿性分泌物伴惡臭，周圍皮膚呈現蜂窩織炎樣改變（發(fā)熱、壓痛），需行革蘭染色及細菌培養(yǎng)明確病原體。全身性感染指征采用熒光原位雜交（FISH）或共聚焦顯微鏡識別創(chuàng)面生物膜，其存在將導致抗生素滲透障礙，需機械清創(chuàng)聯(lián)合局部抗菌敷料。體溫>38.5℃、白細胞計數驟升或降鈣素原（PCT）>0.5ng/ml，提示可能進展為敗血癥，需緊急血培養(yǎng)并廣譜抗生素覆蓋。生物膜檢測技術04風險評估工具PARTBraden量表解析Braden量表通過評估個體對壓力源的感知能力來判斷PTSD風險，包括對創(chuàng)傷事件的認知反應和情緒調節(jié)能力，分數越低表明感知能力受損越嚴重。感知能力評估該部分評估個體在創(chuàng)傷后的日?；顒幽芰蜕眢w移動性，活動受限可能加劇PTSD癥狀，如回避行為和情緒麻木?；顒优c移動能力量表關注個體的飲食和營養(yǎng)攝入情況，營養(yǎng)不良可能影響神經遞質平衡，進而加重PTSD的生理和心理癥狀。營養(yǎng)狀況分析評估外部環(huán)境對個體的壓力影響，包括社會支持和人際關系等，缺乏支持系統(tǒng)會顯著增加PTSD的發(fā)病風險。摩擦與剪切力Norton量表應用Norton量表從生理角度評估PTSD風險，包括睡眠質量、食欲變化和慢性疼痛等軀體化癥狀，這些指標可預測PTSD的嚴重程度。身體狀況評分量表包含對情緒波動、焦慮水平和抑郁癥狀的測評，這些心理因素與PTSD的核心癥狀如閃回和過度警覺密切相關。雖然主要針對生理指標，但該部分也能間接反映PTSD患者的自主神經紊亂情況，如腸胃功能失調等應激反應。心理狀態(tài)評估評估個體在創(chuàng)傷后的社會功能恢復情況，包括工作能力和日常社交表現，功能受損程度可反映PTSD的慢性化趨勢?；顒幽芰y量01020403失禁情況記錄雖然主要用于壓瘡風險評估，但皮膚作為最大器官，其應激反應（如蕁麻疹）可反映PTSD患者的神經內分泌失調程度。皮膚狀況評估量表包含性別特異性指標，女性在創(chuàng)傷后更易出現PTSD，這與激素水平和社會文化因素導致的應對方式差異有關。性別差異分析01020304Waterlow量表特別關注年齡對PTSD易感性的影響，老年創(chuàng)傷患者由于生理機能下降，更易發(fā)展出復雜的PTSD癥狀群。年齡因素考量系統(tǒng)評估精神類藥物使用情況，包括抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜劑，這些藥物管理不當可能加劇PTSD的癥狀波動。藥物使用記錄Waterlow量表要點05記錄規(guī)范PART標準化描述術語根據國際NPUAP/EPUAP分類標準，需明確使用1期（非蒼白性紅斑）、2期（部分皮層缺失）、3期（全層皮膚缺失）、4期（全層組織缺失）等術語，避免模糊描述如“淺表潰瘍”或“深部傷口”。損傷分期術語需精確記錄損傷發(fā)生的解剖位置（如骶骨、足跟、坐骨結節(jié)），并采用醫(yī)學標準解剖學方位詞（如左側、右側、中線）輔助定位。解剖位置標注規(guī)范記錄滲出液性質（漿液性、血性、膿性）、量（少量/中量/大量）及氣味（無味、腐臭味），使用統(tǒng)一量表（如BWAT量表）進行量化評估。滲出物特征描述影像記錄要求時間戳與患者標識每張影像必須包含拍攝日期、時間及患者ID水印，確保數據可追溯且符合隱私保護法規(guī)。光照與背景控制需在均勻白光下拍攝，避免陰影干擾，背景應使用純色（建議藍色或綠色）以突出損傷區(qū)域。拍攝角度與比例尺要求采用90度垂直拍攝損傷部位，并在畫面中放置標準化比例尺（如厘米尺），確保圖像無畸變且可進行尺寸測量。動態(tài)對比方法定期評估頻率對于高風險患者（如長期臥床者），需每48小時進行一次損傷評估，并建立時間序列對比圖以觀察進展或愈合趨勢。量化工具應用采用數字化工具（如3D傷口成像系統(tǒng)）記錄損傷面積、深度及體積變化，生成百分比愈合率報告。多參數綜合對比結合組織顏色（紅/黃/黑）、邊緣狀態(tài)（卷邊/潛行）及疼痛評分（VAS量表）進行多維動態(tài)分析，避免單一指標誤判。06管理流程PART高風險預警機制采用國際通用的評估量表（如Braden量表、Norton量表）對患者進行周期性篩查，重點關注高齡、長期臥床、營養(yǎng)不良等高危人群，量化壓瘡風險等級。標準化篩查工具應用動態(tài)監(jiān)測與電子化預警分級干預預案通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實時記錄患者皮膚狀況變化，當評分低于閾值時自動觸發(fā)警報，提醒護理人員優(yōu)先干預。根據風險等級制定差異化措施，如高風險患者需每2小時翻身、使用減壓床墊，并納入護理交班重點內容。核心團隊構建建立從評估→會診→方案執(zhí)行→效果評價的閉環(huán)管理路徑，明確各環(huán)節(jié)責任人與時間節(jié)點，確保干預措施無縫銜接。流程標準化建設數據共享平臺開發(fā)跨部門電子病歷共享系統(tǒng)，實時更新患者體位管理記錄、營養(yǎng)攝入數據及傷口愈合進展，提升協(xié)作效率。由傷口專科護士、營養(yǎng)師、康復治療師、主治醫(yī)師組成MDT小組，定期聯(lián)合查房，共同制定個性化護理方案。多學科協(xié)