2025版《csco腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征診療指南》腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征（CancerAnorexia-CachexiaSyndrome,CACS）是腫瘤患者常見的代謝紊亂綜合征，以進(jìn)行性體重下降（尤其是肌肉量減少）、厭食、乏力及炎癥狀態(tài)為核心特征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、治療耐受性及生存預(yù)后。本指南基于近年國內(nèi)外臨床研究進(jìn)展及中國人群特征，系統(tǒng)規(guī)范CACS的定義、評估、干預(yù)及管理策略。一、定義與分期標(biāo)準(zhǔn)CACS定義為：癌癥患者在排除單純饑餓的情況下，6個月內(nèi)非自愿體重下降≥5%，或基礎(chǔ)體重指數(shù)（BMI）<20kg/m2時體重下降≥2%，同時合并以下至少1項表現(xiàn)：肌肉量減少、厭食/代謝異常、炎癥狀態(tài)（C反應(yīng)蛋白>5mg/L或白細(xì)胞介素-6升高）。根據(jù)疾病進(jìn)展分為三期：1.前驅(qū)期：無明顯體重下降（6個月內(nèi)<5%），但存在代謝異常（靜息能量消耗升高、胰島素抵抗）或食欲減退，炎癥因子輕度升高（如IL-65-15pg/mL）。2.惡病質(zhì)期：符合上述體重下降標(biāo)準(zhǔn)，伴肌肉量減少（CT測量L3水平骨骼肌指數(shù)：男性<52.4cm2/m2，女性<38.5cm2/m2），存在厭食（每日攝入能量<基礎(chǔ)需要量的60%）及中重度炎癥（CRP>10mg/L）。3.難治期：對標(biāo)準(zhǔn)治療無反應(yīng)（體重持續(xù)下降>2%/月），KPS評分≤50分，多器官功能不全，預(yù)期生存<3個月。二、流行病學(xué)特征中國多中心研究顯示，初診癌癥患者CACS發(fā)生率約30%，晚期患者升至80%以上。不同癌種中，胰腺癌（70%-85%）、胃癌（60%-75%）、食管癌（50%-70%）為高發(fā)類型；乳腺癌（20%-30%）、前列腺癌（15%-25%）相對較低。體重下降>10%的患者化療劑量調(diào)整率增加40%，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險升高2.5倍，1年死亡率增加2-3倍。三、病理生理機(jī)制CACS的發(fā)生涉及多系統(tǒng)交互作用：1.炎癥網(wǎng)絡(luò)激活：腫瘤及免疫細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6、IL-1β等促炎因子，抑制下丘腦食欲中樞（降低AgRP/NPY神經(jīng)元活性），同時激活肌肉泛素-蛋白酶體通路（MuRF1、Atrogin-1表達(dá)上調(diào)），促進(jìn)肌肉分解。2.代謝失衡：脂肪組織脂解素（如脂解激活蛋白）分泌增加，導(dǎo)致脂肪分解加速；骨骼肌線粒體功能障礙（PGC-1α表達(dá)下降），能量利用效率降低，靜息能量消耗較健康人升高10%-30%。3.神經(jīng)內(nèi)分泌異常：胃饑餓素（Ghrelin）分泌減少（與厭食直接相關(guān)），瘦素（Leptin）抵抗（抑制下丘腦食欲信號），皮質(zhì)醇水平升高（促進(jìn)肌肉分解），胰島素樣生長因子-1（IGF-1）降低（抑制蛋白合成）。4.中樞調(diào)控障礙：5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元過度激活（抑制食欲），多巴胺能通路受損（降低進(jìn)食愉悅感），共同導(dǎo)致攝食行為異常。四、評估體系（一）臨床評估1.體重與體成分：每周固定時間測量體重（排空膀胱、空腹），計算6個月內(nèi)體重丟失率；采用生物電阻抗分析（BIA）或CT/MRI評估肌肉量（L3水平骨骼肌指數(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)）。2.食欲與攝食：使用簡化食欲問卷（SAQ，0-10分，≤5分為中重度厭食）評估進(jìn)食意愿；記錄24小時飲食日記，計算實際攝入能量（目標(biāo)：25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d）。3.功能狀態(tài)：KPS評分（≤70分提示功能受損）、握力測試（男性<28kg，女性<18kg為肌肉功能下降）。（二）實驗室檢查1.炎癥指標(biāo)：CRP（>10mg/L提示活動期）、IL-6（>15pg/mL提示重度炎癥）。2.營養(yǎng)代謝：前白蛋白（<15mg/dL提示急性營養(yǎng)不良）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（<200mg/dL）、血清膽固醇（<160mg/dL提示脂肪分解）。3.激素水平：可選測胃饑餓素（<200pg/mL）、瘦素（>15ng/mL且BMI<25時提示抵抗）、IGF-1（<75ng/mL）。（三）影像學(xué)評估推薦治療前及每3個月行腹部CT（L3椎體層面），測量骨骼肌面積（SMA）并計算骨骼肌指數(shù)（SMI=SMA/身高2）。SMI持續(xù)下降>5%提示肌肉分解未控制。五、干預(yù)策略（一）非藥物干預(yù)1.營養(yǎng)支持：-口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：首選高能量密度（1.5-2.0kcal/mL）、高蛋白（20-30g/250mL）、添加ω-3脂肪酸（EPA0.2-0.3g/d）的全營養(yǎng)制劑，每日2-3次，每次250mL，餐間服用。-管飼/腸外營養(yǎng)（PN）：經(jīng)口攝入不足目標(biāo)量60%持續(xù)7天以上時，優(yōu)先選擇鼻胃管/空腸管飼；無法腸內(nèi)營養(yǎng)（如腸梗阻）時，短期（≤2周）使用PN，非蛋白熱卡25-30kcal/kg/d，糖脂比5:5，氨基酸1.2-2.0g/kg/d。-飲食指導(dǎo)：少量多餐（每日5-6餐），選擇高生物價蛋白（魚、蛋、乳清蛋白），避免高脂/高纖維食物加重飽腹感。2.運動康復(fù)：-抗阻運動：每周3-5次，每次30-60分鐘，包括下肢（深蹲、腿舉）、上肢（啞鈴、彈力帶）訓(xùn)練，強(qiáng)度為最大重復(fù)次數(shù)（RM）的50%-70%（如10RM），以保留肌肉量為目標(biāo)。-有氧運動：每周2-3次，每次20-30分鐘（如慢走、踏車），心率控制在靜息心率+20-30次/分，改善心肺功能。-監(jiān)測：運動前后評估疲勞程度（用Piper疲勞量表），避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致能量消耗增加。3.心理干預(yù)：-認(rèn)知行為療法（CBT）：針對“進(jìn)食恐懼”（如擔(dān)心促進(jìn)腫瘤生長）進(jìn)行認(rèn)知矯正，建立“營養(yǎng)支持改善治療耐受性”的正向認(rèn)知。-正念飲食訓(xùn)練：通過感官聚焦（如食物顏色、氣味）提升進(jìn)食愉悅感，每次進(jìn)食專注15-20分鐘。-家庭參與：指導(dǎo)家屬參與飲食準(zhǔn)備，營造愉悅進(jìn)餐環(huán)境（如播放輕音樂）。（二）藥物干預(yù)1.食欲刺激劑：-甲地孕酮（MA）：160-320mg/d（最大640mg/d），口服4-12周，可改善食欲及體重（以脂肪增加為主），注意血栓風(fēng)險（需監(jiān)測D-二聚體，≥1.5μg/mL時聯(lián)用低分子肝素）。-阿那曲唑（Anamorelin）：50mg/d，口服，特異性激動胃饑餓素受體，優(yōu)先增加肌肉量（Ⅲ期研究顯示12周SMI增加2.7%），常見輕度惡心（發(fā)生率<10%）。2.抗炎與代謝調(diào)節(jié)：-ω-3脂肪酸（EPA+DHA）：2-3g/d（EPA≥1.2g/d），持續(xù)12周以上，可降低IL-6水平（平均下降30%-40%），改善肌肉丟失（SMI下降速率減緩50%）。-沙利度胺：50-100mg/d（睡前服用），抑制TNF-α分泌，適用于CRP>10mg/L的患者，注意周圍神經(jīng)病變風(fēng)險（每月評估神經(jīng)傳導(dǎo)速度）。-己酮可可堿：400mgtid，改善骨骼肌血流及線粒體功能，與運動聯(lián)合時SMI增加率提高30%。3.激素與靶向治療：-睪酮（男性）：100-200mg/周肌肉注射（或透皮貼劑），持續(xù)12周，可增加瘦體重（平均2-3kg），需監(jiān)測PSA（每4周）及血紅蛋白（>160g/L時停用）。-司美格魯肽（Semaglutide）：0.25-0.5mg/周皮下注射（限BMI≥25且合并糖尿病患者），通過GLP-1受體調(diào)節(jié)食欲，需警惕胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉）。-IL-6抑制劑（如沙瑞魯單抗）：200mgq2w，靜脈輸注，適用于IL-6>20pg/mL且標(biāo)準(zhǔn)治療無效者，需注意感染風(fēng)險（中性粒細(xì)胞<1.5×10?/L時禁用）。（三）多學(xué)科協(xié)作管理建立由腫瘤內(nèi)科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、心理科組成的CACS管理團(tuán)隊，每2周召開病例討論會：-腫瘤內(nèi)科：評估抗腫瘤治療（如化療、免疫治療）對CACS的影響（如PD-1抑制劑可能加重炎癥），調(diào)整治療方案（避免單藥過度化療）。-營養(yǎng)科：動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持方案（根據(jù)攝入情況、體重變化），監(jiān)測生化指標(biāo)（前白蛋白、膽固醇）。-康復(fù)科：制定個體化運動處方（根據(jù)KPS評分調(diào)整強(qiáng)度），定期評估握力、6分鐘步行距離。-心理科：篩查焦慮抑郁（PHQ-9≥10分需干預(yù)），開展團(tuán)體支持治療（患者分享飲食經(jīng)驗）。六、隨訪與療效評價-短期隨訪（治療后1-4周）：每周評估體重、食欲評分（SAQ）、攝入能量；每2周檢測前白蛋白、CRP。-中期隨訪（治療后1-3個月）：每月行BIA或CT評估肌肉量；每3個月評估KPS評分、握力。-療效判定：有效標(biāo)準(zhǔn)為體重穩(wěn)定或增加（≥2%）、SAQ評分≥6分、SMI無下降；無效需調(diào)整治療（如換用阿那曲唑、加用IL-6抑制劑）。七、特殊人群管理1.老年患者（≥75歲）：降低運動強(qiáng)度（50%RM），避免甲地孕酮高劑量（≤160mg/d），優(yōu)先選擇阿那曲唑（更少