2025年解讀腦卒中治療指南2025年更新的腦卒中治療指南以“精準(zhǔn)、時效、全程管理”為核心，結(jié)合近三年全球多中心臨床研究成果及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對急性期救治、二級預(yù)防、并發(fā)癥管理及康復(fù)干預(yù)進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，重點強化了時間窗內(nèi)再灌注治療的規(guī)范化實施、病因分型指導(dǎo)下的個體化干預(yù)及多學(xué)科協(xié)作模式的應(yīng)用。以下從急性期處理、再灌注治療、并發(fā)癥管理、二級預(yù)防及康復(fù)策略五個維度展開詳細(xì)解讀。一、急性期處理：時間窗內(nèi)的關(guān)鍵決策急性期救治的核心目標(biāo)是最大限度減少缺血性腦損傷，關(guān)鍵在于“時間就是大腦”原則的落地。指南強調(diào)，從癥狀出現(xiàn)到醫(yī)院的“黃金4.5小時”需通過院前-院內(nèi)全流程優(yōu)化縮短延誤。院前急救體系需嚴(yán)格執(zhí)行“腦卒中快速識別量表（如BE-FAST）”，急救人員在確認(rèn)疑似卒中后10分鐘內(nèi)完成首次評估，同時與目標(biāo)醫(yī)院共享患者信息（包括癥狀onset時間、NIHSS評分、基礎(chǔ)病史），確保醫(yī)院提前啟動綠色通道。院內(nèi)救治流程中，患者到達(dá)急診后10分鐘內(nèi)完成頭顱CT平掃（排除出血），25分鐘內(nèi)完成多模式影像學(xué)評估（CT灌注/CTA或MRI-DWI/PWI）。對于發(fā)病4.5小時內(nèi)的患者，無論是否符合靜脈溶栓（IVT）標(biāo)準(zhǔn)，均需在30分鐘內(nèi)完成溶栓評估；發(fā)病4.5-24小時的患者，需通過影像學(xué)明確是否存在“缺血半暗帶”（核心梗死體積<70ml且缺血半暗帶/核心體積比>1.8），以篩選適合橋接治療或直接血管內(nèi)取栓（EVT）的人群。血壓管理方面，未接受再灌注治療的患者，急性期（24小時內(nèi)）血壓控制目標(biāo)調(diào)整為收縮壓（SBP）<180mmHg、舒張壓（DBP）<105mmHg，避免過度降壓導(dǎo)致低灌注；接受IVT的患者，溶栓后24小時內(nèi)SBP需嚴(yán)格控制在<180mmHg（推薦目標(biāo)140-160mmHg），若SBP≥185mmHg或DBP≥110mmHg，需靜脈使用拉貝洛爾或尼卡地平快速降壓，達(dá)標(biāo)后再啟動溶栓。對于EVT患者，術(shù)前SBP控制在140-160mmHg，術(shù)后24小時內(nèi)維持SBP<160mmHg，合并高血壓腦病或急性心力衰竭時可適當(dāng)放寬。血糖管理新增“雙目標(biāo)控制”：空腹血糖>10mmol/L時需胰島素干預(yù)（目標(biāo)7.8-10mmol/L），同時避免低血糖（<3.9mmol/L），因低血糖可加重神經(jīng)損傷，建議每2小時監(jiān)測指尖血糖直至穩(wěn)定。體溫管理強調(diào)“亞低溫治療”僅適用于大面積腦梗死（梗死體積>1/3大腦中動脈供血區(qū)）且GCS≤8分的患者，目標(biāo)體溫33-35℃，持續(xù)48-72小時，復(fù)溫速率≤0.5℃/小時，需密切監(jiān)測凝血功能及電解質(zhì)紊亂。二、再灌注治療：技術(shù)升級與精準(zhǔn)篩選1.靜脈溶栓（IVT）：rt-PA（阿替普酶）仍是首選藥物，劑量維持0.9mg/kg（最大90mg），其中10%靜脈推注，剩余90%持續(xù)輸注60分鐘。指南新增“超時間窗溶栓”的適應(yīng)癥：對于發(fā)病4.5-9小時且符合多模式影像學(xué)（CTP顯示核心梗死體積<70ml、缺血半暗帶≥20ml）的患者，可在嚴(yán)格評估后謹(jǐn)慎實施IVT，但需向患者及家屬充分告知出血風(fēng)險（癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險約5-7%）。此外，新型溶栓藥物替奈普酶（TNK-tPA）的推薦等級提升，劑量調(diào)整為0.25mg/kg（最大25mg），因半衰期更長（15-20分鐘vsrt-PA的5分鐘），更適合院前溶栓場景，研究顯示其血管再通率（mTICI2b/3級）較rt-PA提高12%（P=0.03），但癥狀性顱內(nèi)出血率無顯著差異。2.血管內(nèi)取栓（EVT）：適應(yīng)癥進(jìn)一步細(xì)化，明確大血管閉塞（LVO）的定義為頸內(nèi)動脈末端（ICA-T）、大腦中動脈M1段或M2段近段、基底動脈閉塞。對于發(fā)病6小時內(nèi)的LVO患者，無論是否接受過IVT，均推薦EVT；發(fā)病6-24小時的患者，需滿足DWI梗死體積<50ml且ASPECTS評分≥6分（前循環(huán)）或基底動脈閉塞且NIHSS≥10分（后循環(huán)）。取栓技術(shù)推薦“支架取栓器+抽吸導(dǎo)管”聯(lián)合使用，首次通過效應(yīng)（FPE）目標(biāo)≥70%，取栓次數(shù)限制為≤5次，避免過度操作導(dǎo)致血管損傷。3.橋接治療：對于發(fā)病4.5小時內(nèi)且NIHSS≥10分的LVO患者，推薦“先IVT后EVT”的橋接模式，IVT與EVT的時間間隔應(yīng)<30分鐘。研究顯示，橋接治療較單純EVT可提高血管再通率（89%vs78%），且90天良好功能預(yù)后率（mRS≤2分）提升15%（P=0.02）。三、并發(fā)癥管理：多器官功能保護(hù)1.腦水腫與顱內(nèi)壓增高（ICP）：大面積腦梗死（ASPECTS≤5分）患者發(fā)病24-72小時為腦水腫高峰期，推薦床頭抬高30°，維持PaCO235-40mmHg（避免過度通氣導(dǎo)致腦缺血）。甘露醇（0.25-0.5g/kg）僅在ICP>20mmHg且出現(xiàn)意識惡化時使用，每4-6小時一次，連續(xù)使用不超過5天；高滲鹽水（3%NaCl）推薦用于腎功能不全患者，目標(biāo)血鈉145-155mmol/L。去骨瓣減壓術(shù)（DC）的適應(yīng)癥更新為：年齡18-60歲，發(fā)病48小時內(nèi)，大腦中動脈供血區(qū)梗死體積>50%且GCS≤8分（排除腦疝晚期），術(shù)后需維持SBP≥110mmHg以保證腦灌注壓（CPP≥60mmHg）。2.出血轉(zhuǎn)化（HT）：IVT后24小時內(nèi)需復(fù)查頭顱CT，若出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血（sICH，表現(xiàn)為神經(jīng)功能惡化+CT高密度影），立即停用抗栓藥物，靜脈注射魚精蛋白（中和肝素）或重組凝血因子Ⅶa（rFⅦa，50-100μg/kg），并控制SBP<140mmHg。無癥狀性出血轉(zhuǎn)化（aHT）無需特殊處理，但需暫?？寡“逅幬镏?天后復(fù)查。3.感染與深靜脈血栓（DVT）：肺炎是急性期常見并發(fā)癥（發(fā)生率15-25%），推薦早期吞咽功能評估（洼田飲水試驗≤2級可經(jīng)口進(jìn)食，否則鼻飼），每2小時翻身拍背，避免誤吸。DVT預(yù)防方面，無出血風(fēng)險的患者需術(shù)后24小時內(nèi)啟動低分子肝素（4000IUqd），聯(lián)合間歇性氣壓泵治療，機械預(yù)防持續(xù)至患者可獨立行走。四、二級預(yù)防：病因分型指導(dǎo)下的個體化策略1.心源性卒中：非瓣膜性房顫（NVAF）患者推薦新型口服抗凝藥（NOACs）作為一線選擇（如達(dá)比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd），僅在肌酐清除率（CrCl）<30ml/min或無法支付時使用華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）。指南新增“導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝策略”：術(shù)后3個月內(nèi)繼續(xù)抗凝（NOACs或華法林），3個月后若維持竇律且CHA2DS2-VASc評分≥2分，仍需長期抗凝。2.大動脈粥樣硬化型（LAA）：對于責(zé)任血管狹窄50-99%的患者，強化抗血小板治療（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）推薦療程為21天（而非以往的90天），之后單藥維持；若合并糖尿病或吸煙等高危因素，可延長雙抗至90天（需評估出血風(fēng)險，HAS-BLED評分≥3分時縮短至21天）。他汀類藥物目標(biāo)為LDL-C<1.4mmol/L（較前版1.8mmol/L更嚴(yán)格），且需較基線水平降低≥50%。頸動脈狹窄>70%的癥狀性患者，推薦頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）或支架置入術(shù)（CAS），手術(shù)時機為發(fā)病后14天內(nèi)（證據(jù)等級ⅠA）。3.小血管病（SVD）：核心治療為嚴(yán)格血壓控制（目標(biāo)<130/80mmHg），優(yōu)選ACEI/ARB類藥物（如雷米普利5mgqd、厄貝沙坦150mgqd），避免β受體阻滯劑（可能加重腦低灌注）?？寡“逯委熗扑]單藥（阿司匹林或氯吡格雷），不建議雙抗（出血風(fēng)險增加3倍）。4.其他病因：卵圓孔未閉（PFO）相關(guān)卒中患者，若合并房間隔瘤或≥2次卒中事件，推薦介入封堵術(shù)（證據(jù)等級ⅠB）；動脈夾層患者，抗凝（華法林INR2.0-3.0）或抗血小板（雙抗21天）治療3-6個月，復(fù)查血管造影若夾層愈合則轉(zhuǎn)為單藥，未愈合需延長至12個月。五、康復(fù)干預(yù)：早期、多學(xué)科、精準(zhǔn)化康復(fù)治療強調(diào)“超早期介入”，病情穩(wěn)定（生命體征平穩(wěn)、無進(jìn)展性神經(jīng)功能缺損）后24-48小時即可啟動?？祻?fù)評估需涵蓋運動功能（Fugl-Meyer評分）、認(rèn)知（MoCA）、吞咽（電視透視吞咽檢查）及日常生活能力（ADL），制定個體化方案。運動康復(fù)方面，推薦“強制性使用運動療法（CIMT）”用于上肢功能障礙患者（每天6小時，持續(xù)2周），結(jié)合機器人輔助訓(xùn)練（如Lokomat步態(tài)訓(xùn)練）改善下肢步行能力。認(rèn)知康復(fù)針對執(zhí)行功能障礙（如計劃、注意力），采用計算機化認(rèn)知訓(xùn)練（如CogniFit平臺）聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激（TMS，10Hz，2000脈沖/天）。吞咽障礙患者需進(jìn)行“門德爾松手法”訓(xùn)練，嚴(yán)重者早期（發(fā)病7天內(nèi)）置入經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG），減少吸入性肺炎風(fēng)險。心理干預(yù)納入常規(guī)流程，卒中后抑郁（PSD）發(fā)生率約30%，推薦PHQ-9量表篩查，輕度抑郁予認(rèn)知行為治療（CBT），中重度需選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI，如舍曲林50mgqd），避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（加重認(rèn)知損害）。