2025意大利共識(shí)：多發(fā)性硬化的個(gè)體化治療精準(zhǔn)診療，守護(hù)神經(jīng)健康目錄第一章第二章第三章引言與背景診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)治療策略框架目錄第四章第五章特殊人群管理監(jiān)測(cè)與隨訪規(guī)范引言與背景1.多發(fā)性硬化疾病概述多發(fā)性硬化（MS）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病，主要特征是免疫系統(tǒng)攻擊髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)障礙，引發(fā)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。慢性炎癥性疾病MS的臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，包括視力障礙、肢體無(wú)力、感覺(jué)異常、平衡障礙等，且疾病進(jìn)展速度和嚴(yán)重程度因人而異。臨床表現(xiàn)多樣MS的病理機(jī)制涉及免疫調(diào)節(jié)異常、遺傳易感性、環(huán)境因素等多方面，目前尚無(wú)根治方法，但疾病修飾療法（DMT）可有效控制病情進(jìn)展。病理機(jī)制復(fù)雜01由于MS患者的臨床表現(xiàn)、疾病進(jìn)展速度和治療反應(yīng)差異顯著，標(biāo)準(zhǔn)化治療方案難以滿足所有患者需求，個(gè)體化治療成為臨床實(shí)踐的核心。疾病異質(zhì)性02不同患者的預(yù)后指標(biāo)（如殘疾進(jìn)展速度、復(fù)發(fā)頻率、MRI病灶活動(dòng)性）存在顯著差異，需根據(jù)這些指標(biāo)調(diào)整治療策略。預(yù)后指標(biāo)差異03MS患者常合并其他疾?。ㄈ缧难芗膊?、代謝綜合征），這些合并癥可能影響治療選擇，需綜合考慮安全性及療效。合并癥影響04患者對(duì)治療目標(biāo)（如生活質(zhì)量、殘疾預(yù)防）的偏好不同，個(gè)體化治療需納入患者參與決策，以提高依從性和治療效果?；颊咂脜⑴c個(gè)體化治療必要性共識(shí)內(nèi)容基于最新臨床研究證據(jù)和真實(shí)世界數(shù)據(jù)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的循證依據(jù)和可操作性。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)共識(shí)采用德?tīng)柗品?，通過(guò)多輪問(wèn)卷調(diào)查和專家討論，整合神經(jīng)科醫(yī)生、研究人員和患者代表的意見(jiàn)，形成權(quán)威性建議。德?tīng)柗品☉?yīng)用共識(shí)制定過(guò)程涉及神經(jīng)病學(xué)、免疫學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專家，確保治療建議的全面性和科學(xué)性。多學(xué)科協(xié)作2025意大利共識(shí)制定過(guò)程診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2.McDonald標(biāo)準(zhǔn)修訂2025版共識(shí)將皮質(zhì)病灶和腦脊液特異性寡克隆帶納入主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，減少臨床孤立綜合征的誤診概率。鑒別診斷強(qiáng)化需與視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）、MOG抗體相關(guān)疾病進(jìn)行血清學(xué)及影像學(xué)區(qū)分，避免治療策略偏差。早期癥狀識(shí)別強(qiáng)調(diào)對(duì)視覺(jué)障礙、肢體無(wú)力、感覺(jué)異常等非特異性癥狀的敏感性評(píng)估，結(jié)合MRI病灶分布特征提高早期診斷率。臨床診斷更新要點(diǎn)血清NfL水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可反映神經(jīng)軸索損傷程度，輔助評(píng)估疾病活動(dòng)性和治療響應(yīng)。神經(jīng)絲輕鏈蛋白（NfL）推薦采用等電聚焦聯(lián)合免疫固定法提升腦脊液OCB檢測(cè)特異性，明確鞘內(nèi)合成證據(jù)。寡克隆帶（OCB）檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化HLA-DRB115:01等位基因檢測(cè)用于預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)患者強(qiáng)化干預(yù)?；驑?biāo)記物篩查如GFAP（膠質(zhì)纖維酸性蛋白）和miRNA譜正在臨床試驗(yàn)階段，未來(lái)可能納入個(gè)體化治療決策體系。新興生物標(biāo)志物驗(yàn)證生物標(biāo)志物應(yīng)用方法疾病表型分類根據(jù)復(fù)發(fā)-緩解型（RRMS）、活動(dòng)性繼發(fā)進(jìn)展型（aSPMS）等亞型制定差異化治療目標(biāo)（如無(wú)疾病活動(dòng)證據(jù)/NEDA-3）。預(yù)后評(píng)估工具整合結(jié)合EDSS評(píng)分、腦萎縮率和病灶負(fù)荷建立多維預(yù)后模型，識(shí)別快速進(jìn)展型患者。共病管理優(yōu)先級(jí)對(duì)合并心血管疾病、抑郁或代謝綜合征的患者調(diào)整DMT（疾病修飾治療）方案，平衡療效與安全性?；颊叻謱硬呗灾委煵呗钥蚣?.一線治療選擇標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇高療效藥物（如S1P受體調(diào)節(jié)劑、抗CD20單抗）用于高疾病活動(dòng)度患者（臨床復(fù)發(fā)或MRI新病灶）。疾病活動(dòng)度評(píng)估需綜合患者合并癥（如感染風(fēng)險(xiǎn)、心血管疾?。┘八幬锊涣挤磻?yīng)譜（如肝功能異常、淋巴細(xì)胞減少）。安全性及耐受性考慮給藥方式（口服/注射）、監(jiān)測(cè)頻率及生育計(jì)劃，提高長(zhǎng)期治療依從性?；颊咂门c便利性二線治療替代方案單克隆抗體類藥物：如那他珠單抗（Natalizumab）或奧克瑞珠單抗（Ocrelizumab），適用于高疾病活動(dòng)度患者，需定期監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)。口服免疫調(diào)節(jié)劑：包括芬戈莫德（Fingolimod）和特立氟胺（Teriflunomide），通過(guò)抑制淋巴細(xì)胞遷移或增殖降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需評(píng)估肝腎功能及感染風(fēng)險(xiǎn)。自體造血干細(xì)胞移植（AHSCT）：針對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的進(jìn)展型多發(fā)性硬化患者，需嚴(yán)格篩選適應(yīng)證并評(píng)估移植相關(guān)并發(fā)癥。要點(diǎn)三疾病活動(dòng)度監(jiān)測(cè)通過(guò)定期MRI掃描和臨床評(píng)估，實(shí)時(shí)追蹤病灶變化與殘疾進(jìn)展，作為治療方案調(diào)整的核心依據(jù)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二藥物應(yīng)答分層根據(jù)患者對(duì)一線藥物的耐受性及療效（如復(fù)發(fā)率降低50%以上），階梯式升級(jí)或降級(jí)治療（如從干擾素β切換至S1P受體調(diào)節(jié)劑）。個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)-收益平衡綜合評(píng)估患者年齡、共病情況及藥物副作用（如免疫抑制劑的感染風(fēng)險(xiǎn)），動(dòng)態(tài)優(yōu)化治療強(qiáng)度與安全性閾值。要點(diǎn)三方案調(diào)整動(dòng)態(tài)機(jī)制特殊人群管理4.早期干預(yù)必要性兒童和青少年多發(fā)性硬化患者處于神經(jīng)發(fā)育關(guān)鍵期，需優(yōu)先選擇對(duì)認(rèn)知功能影響小的疾病修飾治療（DMT），如干擾素β或特立氟胺，并定期評(píng)估腦容量變化。生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)要求長(zhǎng)期使用免疫抑制劑可能影響生長(zhǎng)發(fā)育，需每6個(gè)月監(jiān)測(cè)身高、體重及性成熟度，必要時(shí)聯(lián)合兒科內(nèi)分泌科調(diào)整方案。疫苗接種策略在啟動(dòng)DMT前需完成常規(guī)疫苗接種（尤其是活疫苗），治療期間禁止接種活疫苗，滅活疫苗應(yīng)在免疫抑制最低谷期（如奧法妥木單抗給藥間隔末期）接種。心理社會(huì)支持建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（神經(jīng)科醫(yī)生、心理醫(yī)生、學(xué)校輔導(dǎo)員）定期隨訪，應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的學(xué)業(yè)中斷、同伴關(guān)系障礙等挑戰(zhàn)。01020304兒童青少年治療考量孕前治療調(diào)整計(jì)劃妊娠前12個(gè)月停用致畸性DMT（如特立氟胺需加速清除程序），切換為妊娠安全藥物（如醋酸格拉替雷或干擾素β）。復(fù)發(fā)管理優(yōu)先級(jí)妊娠中晚期復(fù)發(fā)首選大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，避免使用血漿置換（可能誘發(fā)早產(chǎn)）；哺乳期復(fù)發(fā)可考慮靜脈免疫球蛋白（IVIG）。產(chǎn)后預(yù)防策略分娩后8周內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加60%，建議產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)重啟DMT（如那他珠單抗），母乳喂養(yǎng)患者選擇乳汁分泌量低的藥物（如芬戈莫德需暫停哺乳）。妊娠期管理原則避免使用可能引起心動(dòng)過(guò)緩的S1P受體調(diào)節(jié)劑（如西尼莫德），首選對(duì)心血管影響較小的CD20單抗（如奧瑞珠單抗），基線及治療期間監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖。心血管疾病患者合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者優(yōu)選兼具雙重療效的利妥昔單抗；合并甲狀腺炎患者禁用阿侖單抗（可能誘發(fā)Graves病加重）。自身免疫共病患者抑郁或焦慮患者禁用β干擾素（可能加重癥狀），推薦使用對(duì)情緒影響較小的納他珠單抗，并聯(lián)合精神科醫(yī)生定期評(píng)估PHQ-9量表。精神疾病史患者中度以上肝損禁用特立氟胺，肌酐清除率<30ml/min時(shí)調(diào)整二甲胺四環(huán)素劑量；透析患者優(yōu)選不經(jīng)腎臟代謝的克拉屈濱。肝腎功能障礙者合并癥患者處理指南監(jiān)測(cè)與隨訪規(guī)范5.個(gè)體化評(píng)估框架：結(jié)構(gòu)化評(píng)估體系覆蓋病程全維度，病史+影像+功能量表形成立體化數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，支撐治療決策。MRI核心地位：Gd+病灶提示血腦屏障破壞活動(dòng)性，腦萎縮率反映神經(jīng)變性進(jìn)程，是調(diào)整DMT策略的關(guān)鍵依據(jù)。功能量表互補(bǔ)性：EDSS側(cè)重行走能力，SDMT捕捉認(rèn)知下降，9-HPT評(píng)估上肢功能，多維量化殘疾進(jìn)展。特殊人群管理：育齡女性需評(píng)估DMT生殖毒性，JCV抗體陽(yáng)性者禁用那他珠單抗，體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要求。中意實(shí)踐差異：中國(guó)強(qiáng)調(diào)OCT應(yīng)用（視神經(jīng)炎高發(fā)），意大利指南更側(cè)重抗CD20療法，反映地域診療特色。生物標(biāo)記物趨勢(shì)：血清NfL、GFAP等新興標(biāo)記物有望納入評(píng)估體系，提升亞臨床活動(dòng)監(jiān)測(cè)靈敏度。評(píng)估維度關(guān)鍵指標(biāo)/工具評(píng)估頻率臨床意義病史采集起病方式、發(fā)作特征、殘疾標(biāo)志事件首診+每次復(fù)診識(shí)別疾病表型（復(fù)發(fā)緩解型/進(jìn)展型），判斷自然病程和預(yù)后神經(jīng)功能評(píng)估EDSS評(píng)分、9-HPT、T25-FW、SDMT每3-6個(gè)月量化殘疾進(jìn)展，監(jiān)測(cè)亞臨床認(rèn)知/運(yùn)動(dòng)功能下降MRI評(píng)估新發(fā)T2病灶、Gd+強(qiáng)化病灶、腦萎縮率每6-12個(gè)月檢測(cè)亞臨床活動(dòng)，預(yù)測(cè)向SPMS轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)眼科評(píng)估OCT（視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度）每年1次評(píng)估視神經(jīng)炎后軸索損傷，與腦萎縮數(shù)據(jù)互補(bǔ)實(shí)驗(yàn)室評(píng)估淋巴細(xì)胞亞群、JCV抗體、肝腎功能DMT用藥前+定期篩查PML風(fēng)險(xiǎn)（如使用那他珠單抗），監(jiān)測(cè)藥物毒性療效評(píng)估指標(biāo)設(shè)定疫苗接種禁忌提示活疫苗禁用期間需記錄患者接種史，并在治療前完成必要疫苗接種（如乙肝、HPV）。免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)接受高療效DMT（如克拉屈濱、奧克雷珠單抗）的患者，每月監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞亞群和免疫球蛋白水平，警惕機(jī)會(huì)性感染。肝功能與血常規(guī)監(jiān)測(cè)針對(duì)特立氟胺、芬戈莫德等藥物，前6個(gè)月每月檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，后續(xù)每3個(gè)月復(fù)查。心臟毒性管理使用西尼莫德前需基線心電圖（QT間期評(píng)估），首次給藥后持續(xù)6小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，后期每3個(gè)月復(fù)查。不良反應(yīng)監(jiān)控流程治療優(yōu)化決策點(diǎn)