頸動脈竇綜合癥的疼痛控制第一章頸動脈竇綜合癥概述頸動脈竇的解剖與生理功能解剖結(jié)構(gòu)頸動脈竇位于頸總動脈分叉處,是一個高度特化的壓力感受區(qū)域。這個薄壁膨大的結(jié)構(gòu)含有豐富的感覺神經(jīng)末梢,能夠精確感知血管壁的張力變化。神經(jīng)傳導(dǎo)路徑壓力信號通過舌咽神經(jīng)的竇神經(jīng)分支傳遞至延髓的孤束核。這一傳導(dǎo)路徑是整個壓力反射弧的關(guān)鍵環(huán)節(jié),負(fù)責(zé)將外周血壓信息傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。生理功能頸動脈竇參與血壓的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。當(dāng)血壓升高時,竇部擴(kuò)張激活壓力感受器,反射性降低交感神經(jīng)活性,增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力,從而降低心率和外周阻力,維持循環(huán)穩(wěn)定。動態(tài)平衡頸動脈竇綜合癥定義與分類疾病定義壓力感受器衰竭綜合征(BaroreceptorFailureSyndrome,BFS)是指頸動脈竇壓力感受器功能受損導(dǎo)致的血壓調(diào)節(jié)障礙。這是一種罕見但嚴(yán)重的疾病,常伴隨顯著的自主神經(jīng)功能紊亂。病程分類根據(jù)發(fā)病時間可分為急性與慢性兩種類型。急性BFS通常在手術(shù)或外傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)生,而慢性BFS則呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展的病程特點(diǎn),可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。常見病因主要致病因素包括頸部手術(shù)(尤其是頸動脈體瘤切除)、頸部放射治療、鈍性或穿通性頸部外傷,以及罕見的頸動脈竇區(qū)域腫瘤浸潤。醫(yī)源性損傷是最常見的病因。核心表現(xiàn)頸動脈竇位置示意圖頸動脈竇位于頸總動脈分叉處,舌咽神經(jīng)的竇神經(jīng)分支密集分布于此,負(fù)責(zé)感知血壓變化并傳遞至腦干孤束核進(jìn)行中樞整合。病理機(jī)制揭秘壓力感受器損傷頸動脈竇壓力感受器受損后,喪失對血壓波動的感知能力,導(dǎo)致負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制失效。中樞神經(jīng)系統(tǒng)無法獲得準(zhǔn)確的血壓信息,難以進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖灾魃窠?jīng)調(diào)節(jié)。交感神經(jīng)過度激活失去抑制性調(diào)節(jié)的交感神經(jīng)活性顯著增強(qiáng),導(dǎo)致血管收縮、心率加快、心肌收縮力增加。這種失控的交感興奮是陣發(fā)性高血壓和心率失常的直接原因。迷走神經(jīng)功能異常迷走神經(jīng)的抑制作用減弱或出現(xiàn)異常激活,可能引發(fā)心動過緩、惡性反射甚至?xí)炟?。部分患者表現(xiàn)為交感和迷走神經(jīng)交替失調(diào),血壓和心率呈現(xiàn)極度不穩(wěn)定的波動模式。關(guān)鍵病理特征:壓力感受器衰竭的核心是自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡,而非單純的血管病變。這解釋了為何傳統(tǒng)降壓藥物療效有限。臨床表現(xiàn)多樣化心血管癥狀陣發(fā)性高血壓危象(收縮壓可達(dá)300mmHg)直立性低血壓伴頭暈暈厥心動過速或心動過緩血壓極度不穩(wěn),波動范圍大神經(jīng)系統(tǒng)癥狀劇烈頭痛,多為搏動性或壓迫性頸部及枕部神經(jīng)性疼痛頭暈、視力模糊焦慮、恐慌發(fā)作其他表現(xiàn)面部潮紅或蒼白出汗異常(多汗或少汗)惡心嘔吐呼吸急促、胸悶癥狀的嚴(yán)重程度與壓力感受器損傷程度、病程進(jìn)展速度以及患者的代償能力密切相關(guān)。急性發(fā)作時癥狀往往更為劇烈,而慢性患者可能表現(xiàn)為持續(xù)性但程度較輕的不適。典型病例分享病例概要患者,男性,52歲,因頸動脈體瘤接受手術(shù)切除。術(shù)后第3天出現(xiàn)急性壓力感受器衰竭綜合征,血壓驟升至300/160mmHg,伴隨劇烈搏動性頭痛、心率加快至130次/分、面部潮紅及焦慮不安。1術(shù)后第3天首次高血壓危象,收縮壓達(dá)300mmHg,常規(guī)降壓藥效果不佳2第1周啟動α受體阻滯劑聯(lián)合可樂定治療,血壓波動仍明顯3第2-4周加用加巴噴丁控制神經(jīng)性疼痛,枕大神經(jīng)阻滯緩解頭痛43個月后癥狀逐漸緩解,血壓趨于穩(wěn)定,疼痛基本控制該病例突出了早期識別、多學(xué)科協(xié)作治療的重要性。綜合應(yīng)用藥物、神經(jīng)阻滯及心理支持,最終幫助患者度過了急性期并實(shí)現(xiàn)了癥狀的有效控制。第二章疼痛診斷與控制策略頸動脈竇綜合癥的疼痛管理需要精準(zhǔn)的診斷和個體化的治療方案。本章將詳細(xì)闡述疼痛的來源鑒別、評估方法以及多維度的控制策略,為臨床實(shí)踐提供系統(tǒng)指導(dǎo)。疼痛的來源與鑒別診斷頸動脈竇綜合癥相關(guān)疼痛的特征頸動脈竇刺激異常引發(fā)的疼痛通常表現(xiàn)為頸側(cè)、枕部及頭面部的神經(jīng)性疼痛,可能呈搏動性、電擊樣或持續(xù)性鈍痛。疼痛常與血壓波動同步出現(xiàn),在高血壓危象時尤為劇烈。頸源性頭痛起源于頸椎退行性變,表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)枕部及后頸部鈍痛、脹痛,頸部活動受限。疼痛可放射至頭頂和前額,但通常不伴隨血壓劇烈波動。枕神經(jīng)痛枕大神經(jīng)或枕小神經(jīng)受壓或損傷引起,表現(xiàn)為陣發(fā)性、電擊樣刺痛,沿神經(jīng)分布區(qū)域放射。枕部有明確壓痛點(diǎn),輕觸即可誘發(fā)疼痛。叢集性頭痛單側(cè)眶周或顳部劇烈疼痛,呈周期性發(fā)作,常伴隨同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、鼻塞。發(fā)作時間固定,多在夜間,持續(xù)15-180分鐘。診斷策略詳細(xì)采集病史,特別是手術(shù)、外傷或放療史;體格檢查評估頸部壓痛點(diǎn)和活動度;神經(jīng)阻滯試驗(yàn)可幫助定位疼痛來源;影像學(xué)檢查排除結(jié)構(gòu)性病變;動態(tài)血壓監(jiān)測評估疼痛與血壓波動的相關(guān)性。頸源性頭痛與枕神經(jīng)痛簡介頸源性頭痛頸源性頭痛源于頸椎結(jié)構(gòu)異常或功能障礙,包括椎間盤退變、小關(guān)節(jié)病變、肌肉緊張等。疼痛多從頸后部開始,逐漸向上放射至枕部、頭頂甚至前額。主要特點(diǎn):單側(cè)或雙側(cè)鈍痛、脹痛頸部活動受限或疼痛加重伴隨頸肩部肌肉緊張可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天枕神經(jīng)痛枕神經(jīng)痛是由枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)或第三枕神經(jīng)受壓或損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛。常見原因包括頸部肌肉痙攣、外傷、頸椎病變等。典型表現(xiàn):陣發(fā)性、電擊樣、針刺樣疼痛沿神經(jīng)走行區(qū)域放射枕部有明確壓痛點(diǎn)輕觸頭皮即可誘發(fā)疼痛兩種疼痛均可伴隨頸部肌肉緊張和功能障礙,但頸源性頭痛更多表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛,而枕神經(jīng)痛具有典型的神經(jīng)病理性疼痛特征。疼痛評估工具與影像學(xué)輔助影像學(xué)檢查頸椎MRI可顯示椎間盤突出、神經(jīng)根受壓、脊髓病變等結(jié)構(gòu)異常。CT檢查評估骨性結(jié)構(gòu),特別是椎體骨折、骨贅形成。頸動脈超聲或CTA評估血管病變。神經(jīng)功能檢測肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定評估神經(jīng)功能。壓力反射敏感性測試(BRS)評估頸動脈竇功能。自主神經(jīng)功能測試包括心率變異性分析、傾斜試驗(yàn)等。動態(tài)監(jiān)測24小時動態(tài)血壓監(jiān)測評估血壓波動模式與疼痛發(fā)作的時間相關(guān)性。疼痛日記記錄疼痛強(qiáng)度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀,為治療方案調(diào)整提供依據(jù)。藥物治療方案01非甾體抗炎藥(NSAIDs)布洛芬、萘普生等通過抑制前列腺素合成緩解炎癥與疼痛。適用于輕中度疼痛,特別是伴有肌肉骨骼癥狀的患者。需注意胃腸道和心血管不良反應(yīng)。02抗癲癇藥物加巴噴丁(300-1800mg/日)和普瑞巴林(150-300mg/日)通過調(diào)節(jié)鈣離子通道減少神經(jīng)元異常放電,有效控制神經(jīng)病理性疼痛。起效較慢,需逐漸加量。03肌肉松弛劑替扎尼定(2-8mg,每日2-3次)和巴氯酚(5-20mg,每日3次)通過中樞作用緩解肌肉痙攣。對頸源性頭痛伴隨的肌肉緊張?zhí)貏e有效。04抗抑郁藥阿米替林(25-75mg,睡前)和文拉法辛(75-225mg/日)具有鎮(zhèn)痛和情緒調(diào)節(jié)雙重作用,適用于慢性疼痛伴隨焦慮抑郁的患者。藥物選擇應(yīng)基于疼痛類型、嚴(yán)重程度及患者個體特征。多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到滿意的疼痛控制效果。定期評估療效和不良反應(yīng),及時調(diào)整治療方案。物理治療與神經(jīng)阻滯物理治療手段頸部牽引通過機(jī)械牽引增加椎間隙,減輕神經(jīng)根壓迫。適用于頸源性疼痛,每次15-20分鐘,每日1-2次。需由專業(yè)人員指導(dǎo)操作。按摩與手法治療針對頸肩部肌肉緊張點(diǎn)進(jìn)行深層按摩,配合頸椎關(guān)節(jié)松動術(shù)。有助于改善局部血液循環(huán),緩解肌肉痙攣,恢復(fù)頸椎活動度。熱敷與冷敷熱敷促進(jìn)血液循環(huán)和肌肉放松,冷敷減輕急性炎癥和腫脹。可根據(jù)疼痛階段交替使用,每次15-20分鐘。神經(jīng)阻滯技術(shù)枕大神經(jīng)阻滯在枕外隆突與乳突連線中點(diǎn)下方注射局麻藥和糖皮質(zhì)激素混合液。對枕神經(jīng)痛和頸源性頭痛療效顯著,起效快速,可維持?jǐn)?shù)周至數(shù)月。頸脊神經(jīng)根阻滯在影像引導(dǎo)下于椎間孔處注射藥物,阻斷神經(jīng)根傳導(dǎo)。適用于神經(jīng)根性疼痛,診斷和治療雙重作用。射頻消融對難治性病例,可采用脈沖射頻或熱凝射頻消融技術(shù),破壞疼痛傳導(dǎo)通路。創(chuàng)傷小,療效持久,但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。疼痛控制的綜合管理姿勢矯正保持良好坐姿和站姿,避免長時間低頭。使用合適的枕頭,維持頸椎生理曲度。負(fù)荷管理避免頸部過度負(fù)荷,合理安排工作和休息。提重物時注意技巧,減少頸部扭轉(zhuǎn)。功能鍛煉進(jìn)行頸部肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練和拉伸運(yùn)動。游泳、太極等低沖擊運(yùn)動有助于整體康復(fù)。心理支持認(rèn)知行為療法幫助患者應(yīng)對慢性疼痛。放松訓(xùn)練、冥想減輕焦慮和應(yīng)激。睡眠衛(wèi)生保證充足睡眠,規(guī)律作息。睡前放松活動,創(chuàng)造舒適睡眠環(huán)境。團(tuán)隊(duì)協(xié)作多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定個體化方案。定期隨訪評估,動態(tài)調(diào)整治療策略。綜合管理強(qiáng)調(diào)患者的主動參與和自我管理能力培養(yǎng)。生活方式調(diào)整、心理支持與醫(yī)學(xué)治療同等重要,三者相輔相成,才能實(shí)現(xiàn)長期有效的疼痛控制。第三章頸動脈竇刺激器及未來展望頸動脈竇刺激器代表了神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在心血管疾病治療中的重要突破。本章將探討這一創(chuàng)新設(shè)備的原理、臨床應(yīng)用及其在疼痛管理領(lǐng)域的潛力,展望頸動脈竇綜合癥治療的未來方向。頸動脈竇刺激器簡介2025年,美國FDA正式批準(zhǔn)頸動脈竇刺激器用于晚期心力衰竭患者的治療,標(biāo)志著神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在心血管領(lǐng)域應(yīng)用的重要里程碑。工作原理通過植入式脈沖發(fā)生器持續(xù)或間歇性刺激雙側(cè)頸動脈竇壓力感受器,模擬血壓升高信號,激活頸動脈竇-腦干-心血管的負(fù)反饋調(diào)節(jié)通路。生理效應(yīng)增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性,抑制交感神經(jīng)過度激活,從而降低心率、減少外周血管阻力、降低心臟負(fù)荷,改善心臟血流動力學(xué),提升心功能。適應(yīng)癥主要用于NYHA心功能III級且藥物治療效果不佳的心力衰竭患者。對射血分?jǐn)?shù)降低型(HFrEF)和保留型(HFpEF)心衰均可能有效。設(shè)備組成與植入流程植入式脈沖發(fā)生器(IPG)類似心臟起搏器大小,植入于鎖骨下方皮下組織。內(nèi)置可充電電池,使用壽命8-10年。通過無線充電方式定期補(bǔ)充電量。頸動脈竇電極導(dǎo)聯(lián)柔性電極導(dǎo)線經(jīng)皮下隧道連接至雙側(cè)頸動脈竇區(qū)域。電極設(shè)計(jì)確保與血管壁緊密接觸,穩(wěn)定傳遞電刺激信號。外部編程器醫(yī)生使用專用編程器通過無線通信調(diào)節(jié)刺激參數(shù),包括脈沖頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時間等?？筛鶕?jù)患者反應(yīng)個體化優(yōu)化設(shè)置。手術(shù)植入在局麻或全麻下進(jìn)行,手術(shù)時間約2-3小時。先植入電極并固定于頸動脈竇區(qū)域,再植入脈沖發(fā)生器并連接電極。術(shù)后住院觀察2-3天。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)亮點(diǎn)多中心隨機(jī)對照研究成果一項(xiàng)納入408例晚期心力衰竭患者的大型多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)評估了頸動脈竇刺激器的療效與安全性。患者被隨機(jī)分配至治療組(接受頸動脈竇刺激)和對照組(僅接受最優(yōu)藥物治療)。46m步行距離增加治療組6個月時6分鐘步行距離平均增加46米,顯著優(yōu)于對照組15分生活質(zhì)量改善明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷評分平均改善15分23%心功能提升23%的患者心功能分級從III級改善至II級8.5%不良事件率設(shè)備相關(guān)不良事件發(fā)生率僅8.5%,主要為植入部位不適長期隨訪數(shù)據(jù)顯示,療效可持續(xù)至少2年,且未觀察到嚴(yán)重的安全性問題。這些結(jié)果支持頸動脈竇刺激器作為心力衰竭治療的有效補(bǔ)充手段。疼痛控制潛力探討理論基礎(chǔ)頸動脈竇刺激通過調(diào)節(jié)頸動脈竇-腦干神經(jīng)反射通路,重建壓力感受器的調(diào)節(jié)功能,可能緩解壓力感受器衰竭綜合征相關(guān)的交感神經(jīng)過度興奮。降低交感神經(jīng)張力有助于減少高血壓危象的頻率和嚴(yán)重程度,從而減輕伴隨的頭痛和神經(jīng)痛癥狀。此外,刺激可能直接或間接調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)通路。臨床觀察在心力衰竭患者的臨床試驗(yàn)中,部分患者報(bào)告頭痛和頸部不適減輕。雖然這不是研究的主要終點(diǎn),但提示了潛在的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。需要設(shè)計(jì)專門針對頸動脈竇綜合癥疼痛患者的前瞻性研究,評估頸動脈竇刺激器在疼痛管理中的有效性、安全性及最佳刺激參數(shù)。研究展望:未來研究應(yīng)聚焦于頸動脈竇刺激對不同類型疼痛的特異性效應(yīng),探索與其他疼痛管理手段的協(xié)同作用,以及長期療效和安全性評估。頸動脈狹窄與藥物治療藥物治療在頸動脈疾病管理中的角色雖然藥物治療無法直接修復(fù)受損的壓力感受器,但在控制伴隨的血管病變和減緩疾病進(jìn)展方面仍發(fā)揮重要作用。合理的藥物管理是綜合治療方案的重要組成部分。抗高血壓藥物氯噻酮等利尿劑減少血容量,美托洛爾等β受體阻滯劑降低心率和心輸出量。這些藥物有助于控制血壓波動,減緩頸動脈狹窄進(jìn)展,但對壓力感受器功能障礙本身效果有限。抗血小板藥物阿司匹林(75-100mg/日)通過抑制血小板聚集預(yù)防血栓形成。對于有動脈粥樣硬化基礎(chǔ)的患者,可降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。但對頸動脈竇綜合癥的直接療效不確定,需結(jié)合個體情況權(quán)衡利弊。降脂藥物他汀類藥物(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)不僅降低膽固醇,還具有穩(wěn)定斑塊、抗炎等多效性作用。長期使用可延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展,改善血管內(nèi)皮功能,對伴有高脂血癥的患者尤為重要。藥物治療的局限與挑戰(zhàn)缺乏特異性藥物目前尚無針對壓力感受器功能障礙的特異性藥物?，F(xiàn)有藥物主要針對癥狀控制和并發(fā)癥預(yù)防,無法從根本上修復(fù)受損的壓力感受器或恢復(fù)正常的血壓調(diào)節(jié)功能。療效個體差異大不同患者對同一藥物的反應(yīng)差異顯著。部分患者對常規(guī)降壓藥反應(yīng)不佳,甚至出現(xiàn)矛盾性血壓升高。需要反復(fù)調(diào)整藥物種類和劑量,治療過程復(fù)雜。多藥聯(lián)用風(fēng)險(xiǎn)為控制癥狀,患者往往需要同時使用多種藥物,藥物相互作用和累積不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。老年患者和合并多種疾病的患者尤其需要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊。需要綜合管理單純藥物治療難以達(dá)到滿意效果,必須結(jié)合物理治療、神經(jīng)阻滯、生活方式調(diào)整等非藥物手段。多學(xué)科協(xié)作和個體化方案設(shè)計(jì)是提高療效的關(guān)鍵。未來技術(shù)與研究方向經(jīng)顱磁刺激(TMS)無創(chuàng)性神經(jīng)調(diào)控技術(shù),通過磁場刺激大腦特定區(qū)域,調(diào)節(jié)疼痛感知和自主神經(jīng)功能。初步研究顯示對慢性疼痛有一定療效,未來可能應(yīng)用于頸動脈竇綜合癥相關(guān)疼痛。枕神經(jīng)刺激通過植入電極持續(xù)刺激枕大神經(jīng)或枕小神經(jīng),阻斷疼痛信號傳導(dǎo)。對頑固性枕神經(jīng)痛和頸源性頭痛療效確切,可作為藥物治療失敗患者的選擇。CGRP靶向藥物降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)在偏頭痛和某些頭痛中發(fā)揮關(guān)鍵作用。CGRP單克隆抗體和受體拮抗劑在偏頭痛預(yù)防中療效顯著,未來研究可探索其在頸動脈竇綜合癥相關(guān)頭痛中的應(yīng)用潛力。精準(zhǔn)醫(yī)療基于基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)的個體化治療。通過生物標(biāo)志物識別最可能從特定治療中獲益的患者,優(yōu)化治療方案選擇,提高療效,減少不良反應(yīng)?；颊呓逃c自我管理80%依從性提升接受系統(tǒng)教育的患者治療依從性提高80%60%癥狀改善掌握自我管理技能后癥狀改善率達(dá)60%45%急診減少有效自我管理可減少45%的急診就診賦能患者,共同管理疾病認(rèn)識理解頸動脈竇綜合癥的病理機(jī)制識別疼痛誘因和預(yù)警信號了解治療目標(biāo)和預(yù)期效果日常管理規(guī)律作息,保證充足睡眠避免頸部過度勞累和不良姿勢記錄疼痛日記,監(jiān)測癥狀變化醫(yī)患溝通定期隨訪,及時反饋治療效果主動溝通疑慮和困難配合調(diào)整治療方案患者教育不是單向的信息傳遞,而是賦能患者成為自身健康的主動管理者。通過系統(tǒng)的教育和持續(xù)的支持,幫助患者掌握自我管理技能,提高生活質(zhì)量。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的重要性協(xié)同診療,優(yōu)化預(yù)后頸動脈竇綜合癥是一種復(fù)雜的疾病,涉及神經(jīng)、血管、疼痛等多個系統(tǒng)。單一學(xué)科難以全面應(yīng)對所有臨床問題,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)協(xié)作是提供最佳診療服務(wù)的關(guān)鍵。神經(jīng)內(nèi)科負(fù)責(zé)疾病診斷、自主神經(jīng)功能評估、藥物治療方案制定神經(jīng)外科評估手術(shù)指征,實(shí)施神經(jīng)減壓或刺激器植入手術(shù)疼痛科提供神經(jīng)阻滯、射頻消融等介入治療,優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案康復(fù)科設(shè)計(jì)物理治療和功能鍛煉計(jì)劃,促進(jìn)功能恢復(fù)心理科提供心理評估和干預(yù),幫助患者應(yīng)對慢性疼痛和焦慮團(tuán)隊(duì)協(xié)作的優(yōu)勢綜合評估患者的身體、心理和社會需求整合各學(xué)科專長,制定個體化綜合治療方案定期病例討論,動態(tài)調(diào)整治療策略提高診療效率,改善患者體驗(yàn)和預(yù)后促進(jìn)臨床研究和學(xué)術(shù)交流,推動學(xué)科發(fā)展頸動脈竇刺激器植入示意圖植入式脈沖發(fā)生器(IPG)位于鎖骨下方,電極導(dǎo)線經(jīng)皮下隧道延伸至雙側(cè)頸動脈竇區(qū)域。設(shè)備通過電刺激激活壓力感受器,重建血壓調(diào)節(jié)反射弧,改善心臟功能?；颊呖祻?fù)訓(xùn)練與物理治療