2025年執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育處方點評、醫(yī)囑審核及案例討論試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共30分）1.處方中“阿莫西林膠囊0.5gtid×7d”書寫不規(guī)范之處是A.未注明餐后服用B.給藥頻次縮寫不規(guī)范C.劑量單位未使用國際單位D.療程未注明“天”字樣答案：B2.醫(yī)師為75歲慢性心衰患者開具地高辛0.25mgqd，藥師應(yīng)重點審核A.是否聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類利尿劑B.腎功能及電解質(zhì)水平C.是否空腹服藥D.藥品批號答案：B3.下列關(guān)于萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的敘述，正確的是A.峰濃度應(yīng)在下次給藥前30min采血B.谷濃度應(yīng)在輸注結(jié)束后1h采血C.腎功能正常者無需監(jiān)測D.谷濃度目標范圍10–20mg/L答案：D4.患者，男，58kg，接受阿米卡星治療，肌酐清除率估算為52mL/min，適宜劑量為A.7.5mg/kgqdB.15mg/kgqdC.7.5mg/kgq48hD.15mg/kgq48h答案：C5.處方“奧美拉唑20mgivqd”存在的問題是A.無適應(yīng)證B.給藥途徑錯誤C.劑量過大D.給藥頻次不足答案：B6.對乙酰氨基酚成人每日最大劑量不應(yīng)超過A.2gB.3gC.4gD.5g答案：C7.患者長期服用華法林，INR5.8，無出血表現(xiàn)，藥師建議A.立即靜脈注射維生素K110mgB.停用華法林，口服維生素K12.5mgC.繼續(xù)原劑量，加用低分子肝素D.減量25%，3d后復(fù)查答案：B8.下列藥物中，與氯吡格雷合用可顯著降低其抗血小板活性的是A.阿托伐他汀B.奧美拉唑C.美托洛爾D.厄貝沙坦答案：B9.胰島素泵治療時，基礎(chǔ)率設(shè)置最主要依據(jù)A.患者體重B.餐前血糖平均值C.夜間空腹血糖波動D.糖化血紅蛋白答案：C10.患者，女，妊娠28周，出現(xiàn)尿路感染，經(jīng)驗性首選A.左氧氟沙星B.頭孢曲松C.復(fù)方磺胺甲噁唑D.多西環(huán)素答案：B11.下列關(guān)于貝伐珠單抗使用的說法，錯誤的是A.需篩查EGFR突變B.易引起蛋白尿C.禁用于鱗癌中樞轉(zhuǎn)移D.輸注時間≥90min答案：A12.處方“氯化鉀注射液10mL+0.9%氯化鈉500mLivgtt”存在的問題是A.溶媒選擇錯誤B.濃度超過0.3%C.未注明滴速D.未貼高警示標簽答案：B13.患者服用呋塞米后出現(xiàn)低鉀，血鉀2.8mmol/L，藥師建議補鉀方案A.氯化鉀片1gtidB.氯化鉀緩釋片2gbidC.10%氯化鉀注射液15mLpoqdD.氯化鉀注射液微泵靜推答案：A14.下列藥物中，可引起QT間期延長的是A.阿奇霉素B.頭孢唑林C.青霉素GD.克拉維酸答案：A15.患者，男，CYP2D61/10，服用他莫昔芬，藥師應(yīng)關(guān)注A.療效可能降低B.毒性增加C.需減量50%D.改用雷洛昔芬答案：A16.下列關(guān)于利奈唑胺的描述，正確的是A.可引起乳酸性酸中毒B.與酪胺食物無相互作用C.可安全用于嗜鉻細胞瘤D.血小板增多為常見不良反應(yīng)答案：A17.患者，男，肝硬化Child-PughC級，不宜使用的降糖藥是A.利拉魯肽B.甘精胰島素C.格列喹酮D.二甲雙胍答案：D18.處方“美托洛爾緩釋片47.5mgbid”存在的問題是A.劑量非規(guī)格整數(shù)B.給藥頻次錯誤C.無適應(yīng)證D.未注明晨起服用答案：B19.下列關(guān)于丙戊酸鈉的描述，錯誤的是A.蛋白結(jié)合率可達90%B.可引起高氨血癥C.與拉莫三嗪合用需減量D.停藥需逐漸減量至少1周答案：D20.患者，女，65歲，腎功能正常，接受地塞米松5mgqd治療，藥師應(yīng)提醒A.清晨8時服用B.睡前服用減少失眠C.需同時補鈣及維生素DD.可突然停藥答案：A21.下列藥物中，與華法林合用可增強抗凝作用的是A.利福平B.苯巴比妥C.阿莫西林克拉維酸D.卡馬西平答案：C22.患者，男，痛風急性期，肌酐清除率30mL/min，不宜使用A.秋水仙堿B.布洛芬C.潑尼松D.萘普生答案：A23.下列關(guān)于達比加群酯的說法，正確的是A.需常規(guī)監(jiān)測aPTTB.膠囊可掰開服用C.漏服>6h不再補服D.拮抗劑為依達賽珠單抗答案：D24.患者，男，HIV合并結(jié)核，接受利福平+異煙肼+比克替拉韋/恩曲他濱/丙酚替諾福韋，藥師應(yīng)建議A.停用利福平B.停用比克替拉韋C.間隔12h服用D.加用利托那韋答案：B25.下列關(guān)于帕博利珠單抗的敘述，正確的是A.需檢測PD-L1表達B.為CTLA-4抑制劑C.常見免疫相關(guān)不良反應(yīng)為甲狀腺功能亢進D.給藥周期為每周一次答案：A26.患者，女，32歲，哺乳期，首選的緊急避孕藥是A.米非司酮B.左炔諾孕酮C.烏利司他D.雌孕激素聯(lián)合制劑答案：B27.下列關(guān)于沙庫巴曲纈沙坦的說法，錯誤的是A.禁與ACEI合用B.可引起血管性水腫C.需監(jiān)測血鉀D.起始劑量與射血分數(shù)無關(guān)答案：D28.患者，男，癲癇，服用卡馬西平出現(xiàn)低鈉128mmol/L，藥師建議A.限制水攝入B.立即停藥C.換用丙戊酸鈉D.加用托伐普坦答案：A29.下列關(guān)于依那西普的描述，正確的是A.需篩查結(jié)核B.為IL-6受體拮抗劑C.可肌注D.半衰期3d，每周3次答案：A30.患者，男，80歲，阿爾茨海默病，服用美金剛10mgbid，出現(xiàn)幻覺，藥師建議A.立即停藥B.減量至5mgbidC.換用多奈哌齊D.加用喹硫平答案：B二、配伍選擇題（每題1分，共20分）A.阿奇霉素B.克拉霉素C.紅霉素D.泰利霉素31.與洛伐他汀合用可致橫紋肌溶解32.可逆性CYP3A4抑制最強33.長半衰期，可qd給藥34.肝毒性明顯，已撤市答案：31-B32-B33-A34-DA.利福平B.異煙肼C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇35.可引起球后視神經(jīng)炎36.可使體液呈橘紅色37.抑制尿酸排泄，誘發(fā)痛風38.引起周圍神經(jīng)炎需合用維生素B6答案：35-D36-A37-C38-BA.低分子肝素B.華法林C.達比加群D.阿哌沙班39.腎功能不全首選40.需監(jiān)測抗Xa活性41.拮抗劑為依達賽珠單抗42.起效慢，需橋接答案：39-D40-A41-C42-B三、綜合案例分析題（共50分）案例一（12分）患者，男，68歲，體重55kg，診斷為社區(qū)獲得性肺炎，既往慢性腎功能不全（基線Scr160μmol/L），醫(yī)囑如下：1.莫西沙星氯化鈉注射液0.4givgttqd2.哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h3.氨溴索注射液30mgivbid4.奧美拉唑注射液40mgivqd問題43：計算肌酐清除率并評價哌拉西林他唑巴坦劑量是否適宜（4分）答案：Cockcroft-Gault公式估算CrCl≈28mL/min，屬中度腎功能不全。哌拉西林他唑巴坦應(yīng)減量為3.375gq8h或4.5gq12h，原方案劑量偏大，易致神經(jīng)毒性及電解質(zhì)紊亂。問題44：莫西沙星在該患者中使用是否合理？說明理由（3分）答案：莫西沙星主要經(jīng)肝膽排泄，腎功能不全無需調(diào)整劑量，但老年體重偏低者QT延長風險高，應(yīng)監(jiān)測心電圖；若合并低鉀更易致心律失常，建議評估電解質(zhì)后使用。問題45：奧美拉唑靜脈使用的適應(yīng)證及療程建議（2分）答案：社區(qū)獲得性肺炎若無應(yīng)激性潰瘍高危因素（機械通氣、凝血障礙等），無需常規(guī)靜脈PPI；若必須應(yīng)用，建議口服能耐受后48h內(nèi)切換，療程不超過7d，減少院內(nèi)獲得性肺炎及難辨梭菌風險。問題46：氨溴索與抗菌藥物相互作用及注意事項（3分）答案：氨溴司坦可破壞細菌生物被膜，增強哌拉西林等β-內(nèi)酰胺類滲透，理論上協(xié)同；但靜脈制劑含苯甲醇，腎功能不全者蓄積可致代謝性酸中毒，建議減量至15mgbid或改用口服。案例二（12分）患者，女，54歲，乳腺癌術(shù)后，行AC-T方案化療：表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽，同時給予輔助支持。第2周期后出現(xiàn)左心室射血分數(shù)（LVEF）降至48%，伴乏力、氣促。問題47：表柔比星心臟毒性監(jiān)測指標及閾值（3分）答案：LVEF較基線下降≥10%且絕對值<50%，或整體<40%即應(yīng)停藥；同時監(jiān)測BNP、肌鈣蛋白T，若cTnT>0.1ng/mL提示亞臨床損傷。問題48：出現(xiàn)心臟毒性后化療方案調(diào)整策略（3分）答案：暫停表柔比星，啟動心臟保護方案：ACEI/ARB+β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片），若LVEF恢復(fù)≥50%且下降<10%，可在嚴密監(jiān)測下減量25%繼續(xù)，或改用脂質(zhì)體阿霉素；若仍下降，永久停用并改用非蒽環(huán)類。問題49：右雷佐生在心臟保護中的用法用量（2分）答案：右雷佐生推薦劑量為表柔比星劑量的10倍快速靜沖，即在表柔比星前30min給予，最大單劑不超過2g，累積阿霉素當量>300mg/m2時強制聯(lián)用。問題50：患者同時服用昂丹司瓊8mgiv化療前，出現(xiàn)頭痛、便秘，可替換的5-HT3受體拮抗劑及用法（2分）答案：可換用帕洛諾司瓊0.25mgiv，半衰期40h，對急性及延遲性惡心嘔吐均優(yōu)，便秘發(fā)生率相對低；或口服阿瑞匹坦三聯(lián)方案。問題51：多西他賽預(yù)處理方案（2分）答案：多西他賽前1d開始口服地塞米松8mgbid連續(xù)3d，減輕水鈉潴留及過敏反應(yīng)；若已出現(xiàn)心衰，地塞米松劑量可減半并密切監(jiān)測血糖、電解質(zhì)。案例三（13分）患者，男，45歲，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（中重度），既往原發(fā)性高血壓、2型糖尿病。醫(yī)囑：1.英夫利西單抗5mg/kgiv0、2、6周，后每8周2.美沙拉嗪緩釋片1gtid3.氨氯地平5mgqd4.二甲雙胍0.5gtid5.潑尼松30mgqd問題52：英夫利西單抗使用前篩查項目（3分）答案：結(jié)核T-SPOT或PPD、胸片排除潛伏結(jié)核；乙肝兩對半+HBV-DNA，若HbsAg陽性需抗病毒預(yù)防；心衰評估（LVEF）、感染灶排查；血常規(guī)、肝腎功能。問題53：若患者HBsAg陰性但HBcAb陽性，如何處理（2分）答案：提示既往感染，需測HBV-DNA，若DNA陰性可在用藥期間每1–3個月監(jiān)測，一旦DNA轉(zhuǎn)陽或HbsAg轉(zhuǎn)陽，立即啟動恩替卡韋或替諾福韋抗病毒。問題54：英夫利西單抗輸注反應(yīng)防治（3分）答案：輸注前30min予異丙嗪25mgim+地塞米松5mgiv+對乙酰氨基酚0.5gpo；控制滴速，首劑30mL/h，每30min倍增，最大200mL/h；床旁備腎上腺素、甲強龍、抗組胺藥。問題55：潑尼松與二甲雙胍相互作用及血糖管理（3分）答案：糖皮質(zhì)激素可拮抗胰島素敏感性，致餐后血糖顯著升高；建議加用短效胰島素方案，監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖，目標空腹<7mmol/L、餐后<10mmol/L；若血糖持續(xù)>13.9mmol/L，潑尼松減量或分次服用，并考慮加用DPP-4抑制劑。問題56：美沙拉嗪與英夫利西單抗聯(lián)用是否重復(fù)，如何優(yōu)化（2分）答案：中重度UC誘導(dǎo)緩解階段，生物制劑±激素即可，口服5-ASA對黏膜愈合增益有限且增加腎毒性，建議激素撤減后停用美沙拉嗪，僅保留生物制劑維持，既減少藥費又降低不良反應(yīng)。案例四（13分）患者，女，70歲，房顫、卒中高危（CHA?DS?-VASc=5），腎功能不全（CrCl35mL/m2），既往消化道出血（2年前胃潰瘍出血）。入院后因新發(fā)腦梗給予抗凝治療，同時合并高脂血癥、骨質(zhì)疏松。問題57：該患者抗凝藥物選擇及劑量（3分）答案：優(yōu)先選擇非維生素K拮抗劑：阿哌沙班5mgbid，若體重≤60kg或Scr≥1.5mg/dL則減至2.5mgbid；或利伐沙班15mgqd；兩者均不依賴腎臟排泄為主，出血風險較華法林低，且無需常規(guī)監(jiān)測。問題58：若患者拒絕新型口服抗抗凝藥，堅持華法林，如何降低出血風險（3分）答案：目標INR2.0–2.5，縮短監(jiān)測間隔至每周1次直至穩(wěn)定；合用PPI如埃索美拉唑20mgqd保護胃黏膜；避免NSAIDs、抗血小板藥；評估HAS-BLED≥3時仍可用，但需糾正可逆因素（高血壓、肝功、酒精）。問題59：阿侖膦酸鈉使用注意事項及與抗凝藥相互作用（2分）答案：阿侖膦酸鈉每周70mg，需空腹整片用200mL清水送服，服藥后30min內(nèi)避免躺臥進食；與抗凝藥無直接相互作用，但胃腸道刺激增加出血風險，建議晨服，若出現(xiàn)腹痛或吞咽痛立即停藥并評估。問題60：患者服用阿托伐他汀20mgqn，出現(xiàn)肌痛CK450U/L，如何調(diào)整（2分）答案：CK<10×ULN可暫不停藥，減量至10mgqn，2周后復(fù)查；若CK>10×ULN或伴腎功能惡化立即停用，換用依折麥布10mgqd或PCSK9抑制劑；同時評估甲狀腺功能、維生素D、藥物相互作用（如阿哌沙班非主要經(jīng)CYP3A4，影響?。?。問題61：啟動抗凝后何時開始聯(lián)合抗板治療，若需PCI如何橋接（3分）答案：房顫合并ACS/PCI需三聯(lián)（抗凝+雙抗）時，盡量縮短至1周–1個月，采用低劑量利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mgqd，停用阿司匹林；或華法林+氯吡格雷，INR2.0–2.5；三聯(lián)期間每日評估出血，使用PPI，6–12個月后單用抗凝。四、處方審核實踐題（共40分）處方1（8分）患者，男，12歲，急性鼻竇炎阿莫西林克拉維酸干混懸劑457mg/5mL×60mLsig:10mLpobid×7d孟魯司特鈉片10mg×7片sig:10mgpoqn×7d問題62：指出至少4處不規(guī)范或不適宜（4分）答案：1.阿莫西林克拉維酸劑量不足，兒童推薦45mg/kg/d（按阿莫西林計），12歲體重約40kg，應(yīng)給予至少900mgbid，457mg/5mL規(guī)格需20mLbid；2.孟魯司特鈉用于鼻竇炎證據(jù)不足，指南不推薦；3.未注明皮試或青霉素過敏史；4.干混懸劑開啟后需冷藏，處方未提示患者。問題63：優(yōu)化方案（4分）答案：換用阿莫西林克拉維酸干混懸劑600mg/5mL（含阿莫西林600mg+克拉維酸42.9mg/5mL），每次10mLbid，療程7–10d；若過敏改用頭孢地尼14mg/kgqd；局部生理鹽水沖洗+布地奈德鼻噴劑，無需孟魯司特。處方2（8分）患者，女，妊娠16周，甲狀腺功能減退左甲狀腺素鈉片100μg×30片sig:100μgpoqd空腹碳酸鈣D3片600mg×30片sig:600mgpotid餐后問題64：指出相互作用及用藥時間沖突（4分）答案：碳酸鈣含多價陽離子，可顯著減少左甲狀腺素吸收，降低其療效；左甲狀腺素需晨起空腹頓服，服藥后30–60min方可進食，鈣片應(yīng)間隔4h以上。問題65：給出正確用藥教育（4分）答案：告知患者晨起先服左甲狀腺素，用200mL溫水整片吞服，30min后再吃早餐；鈣片可安排午餐后及晚餐后各1片，睡前若需再補1片，確保與甲狀腺素間隔≥4h；4周后復(fù)查FT4、TSH，目標TSH0.1–2.5mIU/L。處方3（8分）患者，男，55歲，2型糖尿病、肥胖（BMI32），近期尿路感染二甲雙胍片0.5gtid餐中恩格列凈片10mgqd晨左氧氟沙星片0.5gqd×3d對乙酰氨基酚片0.5gprn問題66：評估恩格列凈與感染風險（2分）答案：SGLT2抑制劑可增加生殖泌尿道感染風險，尤其合并喹諾酮時，可能掩蓋癥狀或加重真菌感染，需密切監(jiān)測。問題67：左氧氟沙星療程是否足夠，對血糖影響（2分）答案：單純下尿路感染療程3d足夠，但喹諾酮可致血糖波動，低血糖多見于聯(lián)合磺脲類，本例二甲雙胍+SGLT2抑制劑風險低，仍需監(jiān)測。問題68：對乙酰氨基酚每日最大量及肝功能注意事項（2分）答案：成人每日不超過4g，長期飲酒或肝功能異常者減半；恩格列凈不損肝，但肥胖患者常伴脂肪肝，建議短期使用，若發(fā)熱>3d需就醫(yī)。問題69：體重管理藥物建議（2分）答案：若HbA1c>7%，可考慮GLP-1受體激動劑如利拉魯肽3.0mgqd，既降糖又減重；或奧利司他120mgtid餐時，但需補充脂溶性維生素。處方4（8分）患者，女，60歲，類風濕關(guān)節(jié)炎，長期激素潑尼松片10mgqd甲氨蝶呤片15mgqw葉酸片5mgqw（與MTX同日）布洛芬緩釋片0.3gbid問題70：甲氨蝶呤與葉酸時間間隔及劑量評價（2分）答案：葉酸應(yīng)在MTX后24