附件2項(xiàng)目代碼:

第四批寶運(yùn)區(qū)級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)

代表性項(xiàng)目申報(bào)書

項(xiàng)目類別：__________________________

項(xiàng)目名稱：__________________________

推薦單位：

寶抵;區(qū)文化和旅游局印制

2021年月日

注意事項(xiàng)

一、封面及表格中“項(xiàng)目類別”“項(xiàng)目代碼”按以下標(biāo)準(zhǔn)填寫：

民間文學(xué)（I）,傳統(tǒng)音樂（H）,傳統(tǒng)舞蹈（III）,傳統(tǒng)戲?。↖V）,

曲藝（V）,傳統(tǒng)體育、游藝與雜技（VI）,傳統(tǒng)美術(shù)（VII）,傳統(tǒng)技

藝（V1D）,傳統(tǒng)醫(yī)藥（IX）,民俗（X）。

二、本推薦申報(bào)書表格各項(xiàng)欄目以仿宋GB_2312小四號(hào)字體填寫,

不得擴(kuò)展。

三、表格內(nèi)容一律在計(jì)算機(jī)上操作填寫（除簽字蓋章部分），填

寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練，凡弄虛作假者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消其申報(bào)

資格。

一、項(xiàng)目基本信息

項(xiàng)目名稱申報(bào)街鎮(zhèn)（單位）

（指本項(xiàng)目直接涉及民族，如涉及多個(gè)民族請(qǐng)根據(jù)相關(guān)度依次徘序，

將主要民族列在首位。）

涉及民族

（總體概（述該遺產(chǎn)項(xiàng)目的名稱、地理位置、分布范圍、歷史沿革、基

本內(nèi)容、實(shí)踐方式、實(shí)踐主體、主要特征、文化意義、社會(huì)功能等基

項(xiàng)

本情況，不少于500字，不多于800字。）

目

總

體

就4ni

況

（填寫該遺產(chǎn)項(xiàng)目的具體實(shí)踐方式和表現(xiàn)形式，以及與該遺產(chǎn)項(xiàng)目相

關(guān)的知識(shí)和技能在當(dāng)前是如何傳承的。不少于200字，不多于400字。）

基

本

內(nèi)

容

（填寫該遺產(chǎn)項(xiàng)目的分布信息。明確到具體的省、市、區(qū)縣。不少于

200字，不多于400字。）

分

布

區(qū)

域

（填寫該遺產(chǎn)項(xiàng)目在歷史上的流傳情況，以及各歷史階段中的傳承群

體。項(xiàng)目傳承的歷史在本市行政區(qū)域內(nèi)應(yīng)至少追溯至百年或傳承三代

以上，傳承脈絡(luò)清晰，并提供以資佐證的歷史資料。不少于400字，

不多于600字。）

歷

史

淵

源

（填寫項(xiàng)目的清晰的傳承脈絡(luò)并延續(xù)至當(dāng)代主要傳承人，注明第幾代、

姓名、生辰，師承關(guān)系和在此項(xiàng)目傳承中的特殊貢獻(xiàn)）

傳

承

譜

系

（填寫當(dāng)前與該遺產(chǎn)項(xiàng)目活態(tài)傳承直接相關(guān)的群體和代表性傳承人，

以及他們對(duì)該遺產(chǎn)項(xiàng)目傳承和實(shí)踐的特定作用和特殊責(zé)任。不少于300

要字，不多于500字。）

傳

承

人

、

傳

承

群

體

（填寫該遺產(chǎn)項(xiàng)目核心要素和主要特征。不少于200字，不多于400

字。）

要

特

征

（填寫該遺產(chǎn)項(xiàng)目在歷史、文學(xué)、藝術(shù)、科學(xué)等方面的重大價(jià)值，以

及當(dāng)代文化意義和社會(huì)功能。不少于200字，不多于400字。）

重

要

價(jià)

值

（填寫該遺產(chǎn)項(xiàng)目在當(dāng)前的存續(xù)狀況，包括實(shí)踐的頻率和范圍、實(shí)踐

者和受眾的人口分布等。不少于200字，不多于400字。）

存

續(xù)

狀

況

（填寫該遺產(chǎn)項(xiàng)目傳承實(shí)踐,的工具，與表現(xiàn)形式相關(guān)的制品和作品，

及其人文景觀、風(fēng)物遺址等文化場(chǎng)所。不少于200字，不多于400字。）

相關(guān)實(shí)物及

文化場(chǎng)所

（反映該遺產(chǎn)項(xiàng)目主要內(nèi)容、價(jià)值和特點(diǎn)的近期照片）

代

表

性

圖

片

著作權(quán)人及手機(jī)號(hào):

照片說明（時(shí)間、地點(diǎn)、相關(guān)人員、畫面內(nèi)容）

（反映該遺產(chǎn)項(xiàng)目主要內(nèi)容、價(jià)值和特點(diǎn)的近期照片）

代

表

性

圖

片

著作權(quán)人及手機(jī)號(hào)：

照片說明（時(shí)間、地點(diǎn)、相關(guān)人員、畫面內(nèi)容）

（反映該遺產(chǎn)項(xiàng)目主要內(nèi)容、價(jià)值和特點(diǎn)的近期照片）

代

表

性

圖

片

著作權(quán)人及手機(jī)號(hào):

照片說明（時(shí)間、地點(diǎn)、相關(guān)人員、畫面內(nèi)容）

（反映該遺產(chǎn)項(xiàng)目主要內(nèi)容、價(jià)值和特點(diǎn)的近期照片）

代

表

性

圖

片

四

著作權(quán)人及手機(jī)號(hào):

照片說明（時(shí)間、地點(diǎn)、相關(guān)人員、畫面內(nèi)容）

（反映該遺產(chǎn)項(xiàng)目主要內(nèi)容、價(jià)值和特點(diǎn)的近期照片）

代

表

性

圖

片

五

著作權(quán)人及手機(jī)號(hào):

照片說明（時(shí)間、地點(diǎn)、相關(guān)人員、畫面內(nèi)容）

二、建議保護(hù)單位

單位名稱法定代表人

□企業(yè)法人口社會(huì)團(tuán)體法人口事業(yè)單位法人口其它

法人類型

（在對(duì)應(yīng)口處填“J”）

通訊地址統(tǒng)一社會(huì)

（郵編）信用代碼

保護(hù)工作

職務(wù)

專門負(fù)責(zé)人

電話（固定電話/移動(dòng)電話）電子郵箱

（粘貼復(fù)印件）

（指本項(xiàng)目直接涉及民族，如涉及多個(gè)民族請(qǐng)根據(jù)相關(guān)度依次排

序，將主要民族列在首位。）

法人證書或

組織機(jī)構(gòu)

證明

（填寫該單位與該遺產(chǎn)項(xiàng)目相關(guān)的代表性傳承人或相對(duì)完整資料的情

況；專職從事該遺產(chǎn)項(xiàng)目保護(hù)工作的人員情況；用以開展傳承、展示活

動(dòng)的場(chǎng)所規(guī)模和條件；用以開展保護(hù)傳承工作的自有資金情況等。不少

于400字，不多于600字。）

保護(hù)

單位

保護(hù)

能力

情況

保

我單位承諾：

護(hù)

我單位申請(qǐng)作為區(qū)級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目保護(hù)單位，承諾如

單實(shí)提供所有申報(bào)材料，自愿根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)保護(hù)單位職

貢，自愿接受文化和旅游行政部門的管理監(jiān)督并定期報(bào)告履責(zé)情況。

位

承

諾

蓋章：

年月日

三、項(xiàng)目保護(hù)計(jì)劃

（填寫為加強(qiáng)和促進(jìn)該遺產(chǎn)項(xiàng)目的保護(hù)傳承已經(jīng)采取的各項(xiàng)具體保護(hù)

措施和取得的成效，并說明相關(guān)群體和個(gè)人參與保護(hù)工作的情況。不少

于400字，不多于600字。）

已采取的保

護(hù)措施與取

得的保護(hù)成

效

（填寫該遺產(chǎn)項(xiàng)目今后五年的保護(hù)計(jì)劃，保護(hù)計(jì)劃應(yīng)圍繞記錄、建檔、

傳承、研究、宣傳等方面的內(nèi)容制定，并說明如何確保該遺產(chǎn)項(xiàng)目相關(guān)

的群體和個(gè)人參與保護(hù)措施的制定及其今后實(shí)施。保護(hù)計(jì)劃應(yīng)是具體可

行的措施，且參與方有明確的責(zé)任約定，而非可能性和潛在性的描述。

不少于400字，不多于600字。）

五年保護(hù)計(jì)

劃主要內(nèi)容

五年計(jì)劃預(yù)算編制情況（2022—2026年）

資金來(lái)源（萬(wàn)元）

預(yù)算項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)投入

年度預(yù)期目標(biāo)

保護(hù)單位地方（部門）

名稱（萬(wàn)元）

投入

自籌

2022年

2023年

2024年

2025年

2026年

（說明為保障保護(hù)計(jì)劃的實(shí)施將采取的各項(xiàng)保障措施，包括政策、機(jī)構(gòu)、人員、

經(jīng)費(fèi)等。不少于200字，不多于400字。）

保

障

措

施

（如有在各欄g中未納入的其它內(nèi)容，請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚?。?/p>

備

注

四、傳承人、傳承群體同意申報(bào)及參與保護(hù)工作聲明書

我們作為該遺產(chǎn)項(xiàng)目主要傳承人（傳承群體），同意該遺產(chǎn)項(xiàng)目申報(bào)區(qū)級(jí)非物質(zhì)

文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目，并同意（建議保護(hù)單位名券）作為項(xiàng)目保護(hù)單位，愿意共同參

與該項(xiàng)目的申報(bào)以及今后的保護(hù)工作。

簽名或蓋章：個(gè)人簽名并填寫單位或住址，單位、群體蓋章；須與前述“主要傳

承人、傳承群體”對(duì)應(yīng)。

年月日

五、街鎮(zhèn)（單位）推薦申報(bào)意見

（填寫街鎮(zhèn)、單位是否推薦申報(bào)區(qū)級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目和保護(hù)單

位的明確意見。不少于200字，不多于400字）

蓋章:

年月日

六、授權(quán)書

授權(quán)方（街鎮(zhèn)或單位）作為項(xiàng)目申報(bào)區(qū)級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表

性項(xiàng)目申報(bào)視頻（包括素材）和申報(bào)圖片的所有人，現(xiàn)將上述申報(bào)材料的合法非專用

權(quán)利授予被授權(quán)方寶垠區(qū)文化和旅游局：

一、授權(quán)內(nèi)容：

項(xiàng)目用于申報(bào)區(qū)級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目的申報(bào)視頻

（包括素材）、申報(bào)圖片和申報(bào)文本。

二、授權(quán)范圍：使用、出版、復(fù)制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播、信息網(wǎng)絡(luò)

傳播、攝制、改編、翻譯、匯編及其他應(yīng)當(dāng)由著作權(quán)人享有的權(quán)利，并且授權(quán)人同意

按被授權(quán)人采用的任何方式具名。

三、授權(quán)方式：非專有使用權(quán)

四、授權(quán)使用地域范圍：全世界

五、授權(quán)使用期限：無(wú)期限限制

六、授權(quán)方不得撤銷本授權(quán)書中授權(quán)，也不得因此向被授權(quán)方收取任何費(fèi)用。

七、被授權(quán)方有權(quán)在全世界范圍內(nèi)以任何語(yǔ)言、任何形式及任何手段，包括但不

限于數(shù)字方式，全部或部分的行使第二條中各項(xiàng)權(quán)利。

八、被授權(quán)方有權(quán)在本協(xié)議授權(quán)范圍內(nèi)將授權(quán)轉(zhuǎn)授第三方，允許第三方全部或部

分地使用上述資料，但僅限用于非營(yíng)利的教育或公共宣傳等公益性目的。

九、授權(quán)方承諾

授權(quán)方擔(dān)保并聲明授權(quán)方有完整之權(quán)利及授權(quán)簽署本授權(quán)書并保證上述資料作

品:

1.不以任何方式違背或侵害第三方的任何權(quán)利，包括但不限于著作權(quán)、肖像權(quán)、

名譽(yù)權(quán)或其他可能導(dǎo)致法律糾紛的情形；

2.不以任何方式違反或侵害任何接觸遺產(chǎn)的習(xí)俗做法，也不包含任何淫穢、誹

謗或破壞名譽(yù)的成分；

3.不以任何方式違反中華人民共和國(guó)法律、行政法規(guī)；不含有國(guó)家禁止的內(nèi)容。

授權(quán)方對(duì)前述保證的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任，否則因此產(chǎn)生的一切糾紛應(yīng)由授權(quán)方獨(dú)自

解決并承擔(dān)賠償責(zé)任。給被授權(quán)方造成的一切損失（包括但不限于被授權(quán)方經(jīng)濟(jì)利益

的減損及因此支出的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、保全費(fèi)、調(diào)查取證費(fèi)等），授權(quán)方均應(yīng)負(fù)責(zé)賠

償責(zé)任。

授權(quán)方（蓋章）：

聯(lián)系方式：

年月日

七、評(píng)審意見

區(qū)

級(jí)

專

家

評(píng)

審

委

員

會(huì)

推

薦

簽字：

審專家

意參與評(píng)

見

月日

年

禾區(qū)

話

聯(lián)系電

姓名

單位