燙傷疤痕修復(fù)治療合同合同編號：__________

燙傷疤痕修復(fù)治療合同

第一章合同雙方基本信息

第一條甲方（患者）基本信息

1.1甲方姓名：________________________

1.2甲方性別：________________________

1.3甲方身份證號碼：________________________

1.4甲方出生日期：________________________

1.5甲方住址：________________________

1.6甲方聯(lián)系電話：________________________

1.7甲方緊急聯(lián)系人姓名：________________________

1.8甲方緊急聯(lián)系人聯(lián)系電話：________________________

第二條乙方（醫(yī)療機構(gòu)）基本信息

2.1乙方名稱：________________________

2.2乙方統(tǒng)一社會信用代碼：________________________

2.3乙方地址：________________________

2.4乙方聯(lián)系電話：________________________

2.5乙方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：________________________

2.6乙方法定代表人：________________________

第二章治療協(xié)議概述

第三條治療目的

3.1甲方因燙傷導(dǎo)致皮膚組織損傷，形成疤痕，經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意為甲方提供專業(yè)的燙傷疤痕修復(fù)治療服務(wù)。

3.2治療目標(biāo)包括但不限于改善疤痕外觀、緩解疤痕帶來的不適癥狀、促進皮膚功能恢復(fù)。

第四條治療范圍

4.1乙方根據(jù)甲方燙傷疤痕的具體情況，提供包括但不限于疤痕評估、治療方案制定、疤痕切除、皮膚移植、疤痕松解、疤痕軟化等治療措施。

4.2具體治療項目及方法由乙方根據(jù)甲方的疤痕類型、面積、深度等因素綜合確定。

第五條治療期限

5.1甲方同意按照乙方制定的治療方案進行治療，治療期限自本合同簽訂之日起計算。

5.2具體治療周期及復(fù)診安排由乙方根據(jù)治療進展情況與甲方協(xié)商確定。

第三章雙方權(quán)利與義務(wù)

第六條甲方的權(quán)利與義務(wù)

6.1甲方的權(quán)利

6.1.1甲方有權(quán)要求乙方提供專業(yè)、規(guī)范的燙傷疤痕修復(fù)治療服務(wù)。

6.1.2甲方有權(quán)了解治療方案的詳細信息，包括治療原理、方法、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險。

6.1.3甲方有權(quán)要求乙方在治療過程中充分尊重其隱私及尊嚴。

6.1.4甲方有權(quán)在治療過程中隨時提出合理建議及意見，并要求乙方予以考慮。

6.2甲方的義務(wù)

6.2.1甲方應(yīng)如實向乙方提供個人健康信息及病史，包括過敏史、用藥史、既往手術(shù)史等。

6.2.2甲方應(yīng)積極配合乙方進行各項檢查及治療，并按照乙方要求做好術(shù)前準備及術(shù)后護理。

6.2.3甲方應(yīng)遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，維護醫(yī)院秩序。

6.2.4甲方應(yīng)按時支付治療費用，如需預(yù)繳費用，應(yīng)在合同簽訂時明確預(yù)繳金額及支付方式。

第七條乙方的權(quán)利與義務(wù)

7.1乙方的權(quán)利

7.1.1乙方有權(quán)要求甲方提供真實、完整的健康信息及病史資料。

7.1.2乙方有權(quán)根據(jù)甲方的具體情況制定個性化的治療方案，并有權(quán)根據(jù)治療進展情況調(diào)整治療方案。

7.1.3乙方有權(quán)按照國家相關(guān)規(guī)定收取治療費用。

7.2乙方的義務(wù)

7.2.1乙方應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)療團隊及設(shè)備，為甲方提供高質(zhì)量的燙傷疤痕修復(fù)治療服務(wù)。

7.2.2乙方應(yīng)根據(jù)甲方的具體情況制定科學(xué)、合理的治療方案，并在治療前向甲方詳細說明治療方案、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險。

7.2.3乙方應(yīng)在治療過程中嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范及操作規(guī)程，確保治療安全。

7.2.4乙方應(yīng)保護甲方的隱私及尊嚴，未經(jīng)甲方同意不得泄露甲方的醫(yī)療信息。

7.2.5乙方應(yīng)提供完善的術(shù)后護理指導(dǎo)及隨訪服務(wù)，并定期對甲方的治療效果進行評估。

第四章費用及支付方式

第八條治療費用

8.1本合同項下的治療費用包括但不限于檢查費、手術(shù)費、材料費、藥品費、住院費（如需）等。

8.2具體費用標(biāo)準及明細由乙方根據(jù)甲方的治療方案及治療進度進行核算，并在治療前向甲方明示。

第九條支付方式

9.1甲方同意按照以下方式支付治療費用：

（1）一次性支付：甲方應(yīng)在合同簽訂時一次性支付全部治療費用。

（2）分期支付：甲方應(yīng)按照合同約定分階段支付治療費用，具體支付節(jié)點及金額由雙方協(xié)商確定。

9.2乙方應(yīng)向甲方提供正規(guī)發(fā)票，甲方應(yīng)妥善保管發(fā)票及相關(guān)醫(yī)療記錄。

第五章風(fēng)險及責(zé)任

第十條治療風(fēng)險

10.1燙傷疤痕修復(fù)治療雖然旨在改善疤痕外觀及功能，但仍存在一定的醫(yī)療風(fēng)險，包括但不限于感染、出血、疼痛、色素改變、疤痕復(fù)發(fā)等。

10.2乙方將在治療前向甲方充分告知治療風(fēng)險，并要求甲方簽署《知情同意書》。

第十一條雙方責(zé)任

11.1甲方應(yīng)積極配合乙方的治療，如因甲方未遵守治療要求或自行更改治療方案導(dǎo)致的治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

11.2乙方應(yīng)盡到合理的注意義務(wù)，確保治療過程安全，如因乙方醫(yī)療團隊疏忽或技術(shù)缺陷導(dǎo)致的治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

11.3雙方均應(yīng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，如因違反法律法規(guī)導(dǎo)致的治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，相關(guān)責(zé)任由違法行為方承擔(dān)。

第六章保密條款

第十二條保密信息

12.1本合同項下的保密信息包括但不限于甲方的個人健康信息、病史資料、治療方案、治療費用等。

12.2雙方應(yīng)對保密信息予以嚴格保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方泄露保密信息。

第十三條保密期限

13.1雙方對保密信息的保密期限為本合同有效期內(nèi)及合同終止后____年。

第七章合同的變更及解除

第十四條合同變更

14.1經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更本合同的內(nèi)容。

14.2合同變更內(nèi)容應(yīng)作為本合同附件，與本合同具有同等法律效力。

第十五條合同解除

15.1出現(xiàn)以下情況，任一方有權(quán)解除本合同：

（1）一方嚴重違反本合同約定，經(jīng)另一方書面催告后____日內(nèi)仍未糾正的。

（2）因不可抗力導(dǎo)致本合同無法繼續(xù)履行的。

（3）經(jīng)雙方協(xié)商一致同意解除本合同的。

15.2合同解除后，雙方應(yīng)按照合同約定處理善后事宜，包括治療費用的結(jié)算、醫(yī)療資料的返還等。

第八章爭議解決

第十六條爭議解決方式

16.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

16.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第九章合同生效及終止

第十七條合同生效

17.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。

第十八條合同終止

18.1本合同在以下情況下終止：

（1）甲方完成所有治療項目，并結(jié)清所有治療費用的。

（2）雙方協(xié)商一致解除本合同的。

（3）因不可抗力導(dǎo)致本合同無法繼續(xù)履行的。

第十章其他

第十九條合同份數(shù)

19.1本合同一式____份，甲方執(zhí)____份，乙方執(zhí)____份，具有同等法律效力。

第二十條合同附件

20.1本合同附件包括《知情同意書》、《治療方案》、《費用明細表》等，與本合同具有同等法律效力。

（以下無正文）

###特殊應(yīng)用場景一：兒童燙傷疤痕修復(fù)治療

**應(yīng)用場景說明**

在兒童燙傷疤痕修復(fù)治療中，合同雙方的特殊性在于甲方為未成年人，需由其法定監(jiān)護人（通常是父母）作為合同簽署方。此場景下，需特別注意兒童的身體發(fā)育特點、心理承受能力及監(jiān)護人責(zé)任履行情況。

**需要注意的條款及修正**

1.**修正條款**：第六條甲方的權(quán)利與義務(wù)

-增加6.2.5條：監(jiān)護人應(yīng)確保兒童在治療期間遵守醫(yī)囑，配合完成復(fù)查及術(shù)后護理，不得因兒童年幼而忽視治療要求。

-增加6.1.5條：兒童監(jiān)護人有權(quán)要求乙方提供兒童心理疏導(dǎo)服務(wù)，以緩解治療對兒童心理的影響。

2.**修正條款**：第十一條雙方責(zé)任

-增加11.3.1條：若兒童因未達醫(yī)療行為能力（如抗拒治療、不配合護理）導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應(yīng)提供合理治療建議，但責(zé)任劃分需結(jié)合兒童行為能力及監(jiān)護人監(jiān)管責(zé)任綜合判定。

**專業(yè)術(shù)語提示**

-**醫(yī)療行為能力**：指患者理解醫(yī)療行為并作出同意的能力，兒童通常不具備完全行為能力，需監(jiān)護人代為決策。

-**心理疏導(dǎo)服務(wù)**：針對兒童心理創(chuàng)傷提供的專業(yè)干預(yù)，如認知行為療法、心理游戲治療等。

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###特殊應(yīng)用場景二：多次手術(shù)后的復(fù)雜疤痕修復(fù)

**應(yīng)用場景說明**

此類場景常見于燒傷患者多次手術(shù)后的復(fù)雜疤痕修復(fù)，涉及既往手術(shù)史、多次治療疊加風(fēng)險及長期治療周期。治療需更精準評估疤痕粘連、功能缺損等問題。

**需要注意的條款及修正**

1.**修正條款**：第四條治療范圍

-增加4.3條：乙方需對甲方既往手術(shù)記錄及影像資料進行全面評估，制定階梯式治療方案，明確各階段治療目標(biāo)及過渡期管理。

2.**修正條款**：第八條治療費用

-增加8.3條：因復(fù)雜疤痕修復(fù)可能涉及多次手術(shù)及特殊材料（如人工皮、自體脂肪移植），費用需分階段預(yù)估并經(jīng)甲方書面確認。

3.**修正條款**：第十條治療風(fēng)險

-增加10.2條：多次治療疊加風(fēng)險包括疤痕復(fù)發(fā)率升高、神經(jīng)損傷可能及治療區(qū)域感染擴散風(fēng)險，乙方需提供預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案。

**專業(yè)術(shù)語提示**

-**階梯式治療方案**：分階段逐步推進的治療計劃，如先松解粘連后修復(fù)外觀。

-**人工皮**：含硅膠成分的合成皮膚替代物，用于促進肉芽組織生長。

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###特殊應(yīng)用場景三：醫(yī)療保險介入的瘢痕修復(fù)治療

**應(yīng)用場景說明**

當(dāng)甲方通過醫(yī)療保險支付部分治療費用時，合同需明確醫(yī)保報銷范圍、理賠流程及可能出現(xiàn)的自付部分。此場景下，治療方案的制定需考慮醫(yī)保目錄限制。

**需要注意的條款及修正**

1.**修正條款**：第九條支付方式

-增加9.2條：甲方需提前向乙方提供醫(yī)?？ㄌ柤皥箐N政策說明，乙方需保證治療方案符合醫(yī)保目錄要求。

2.**修正條款**：第十六條爭議解決方式

-增加16.2條：若因醫(yī)保報銷爭議引發(fā)糾紛，雙方應(yīng)通過醫(yī)保行政部門調(diào)解，調(diào)解不成方可訴訟。

3.**修正條款**：第二十條合同附件

-增加20.2條：《醫(yī)保報銷范圍確認函》，需包含醫(yī)保機構(gòu)蓋章及治療項目編碼清單。

**專業(yè)術(shù)語提示**

-**醫(yī)保目錄限制**：指醫(yī)保基金僅報銷清單內(nèi)項目的規(guī)定，目錄外項目需自費。

-**醫(yī)保行政部門**：如國家醫(yī)保局或地方醫(yī)保局，負責(zé)醫(yī)保政策解釋及糾紛調(diào)解。

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###特殊應(yīng)用場景四：涉外燙傷疤痕修復(fù)治療

**應(yīng)用場景說明**

涉及外籍患者的治療需符合兩國醫(yī)療法規(guī)銜接，包括簽證限制、醫(yī)療證明認證及跨境醫(yī)療糾紛處理。此外，語言溝通障礙及文化差異需特別考量。

**需要注意的條款及修正**

1.**修正條款**：第一條甲方基本信息

-增加1.9條：甲方需提供護照復(fù)印件及簽證類型，乙方需協(xié)助辦理醫(yī)療簽證或居留許可（如需）。

2.**修正條款**：第七條乙方的義務(wù)

-增加7.2.6條：乙方需配備翻譯人員或提供專業(yè)翻譯服務(wù)，確保治療前后充分溝通。

3.**修正條款**：第十六條爭議解決方式

-增加16.3條：若糾紛涉及跨境管轄，雙方可選擇仲裁機構(gòu)或法院，仲裁需參照國際醫(yī)療公約。

**專業(yè)術(shù)語提示**

-**醫(yī)療簽證**：允許外籍患者臨時入境接受治療的特殊簽證類型。

-**國際醫(yī)療公約**：如《世界衛(wèi)生組織醫(yī)療責(zé)任公約》，規(guī)范跨境醫(yī)療糾紛處理。

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###特殊應(yīng)用場景五：疤痕修復(fù)治療的臨床試驗參與

**應(yīng)用場景說明**

當(dāng)治療涉及臨床試驗（如新型生物敷料、基因療法）時，合同需明確試驗風(fēng)險、數(shù)據(jù)保密及退出機制。此類治療具有創(chuàng)新性但效果不確定性較高。

**需要注意的條款及修正**

1.**修正條款**：第五條治療期限

-增加5.2條：臨床試驗參與期間，治療周期可能因試驗進度調(diào)整，乙方需提前書面通知甲方并征得同意。

2.**修正條款**：第十條治療風(fēng)險

-增加10.3條：臨床試驗存在未知副作用及療效不穩(wěn)定性，乙方需提供試驗倫理委員會批準文件及風(fēng)險告知書。

3.**修正條款**：第二十條合同附件

-增加20.3條：《臨床試驗知情同意書》，需包含試驗方案編號、受試者權(quán)利義務(wù)及退出條款。

**專業(yè)術(shù)語提示**

-**生物敷料**：含生長因子或干細胞成分的疤痕修復(fù)材料。

-**倫理委員會**：審查臨床試驗合規(guī)性的獨立機構(gòu)。

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###實際操作過程中遇到的相關(guān)問題及解決辦法

1.**問題**：監(jiān)護人因兒童抗拒治療而擅自中斷治療

**解決辦法**：

-在合同中明確監(jiān)護人責(zé)任條款，要求乙方提供書面干預(yù)建議（如家庭治療計劃）；若中斷治療，需經(jīng)雙方協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。

-專業(yè)術(shù)語應(yīng)用：**治療依從性**——患者對治療方案的配合程度。

2.**問題**：多次治療疊加風(fēng)險導(dǎo)致效果不達標(biāo)

**解決辦法**：

-建立分階段療效評估機制，每次治療前后均需記錄疤痕參數(shù)（如面積、硬度）；若效果未達預(yù)期，需啟動**疤痕復(fù)發(fā)評估委員會**（由雙方專家組成）重新制定方案。

3.**問題**：醫(yī)保報銷范圍爭議

**解決辦法**：

-在合同簽訂前，要求乙方提供**醫(yī)保預(yù)審報告**；若理賠被拒，可先通過乙方與醫(yī)保機構(gòu)協(xié)商，協(xié)商不成功再啟動訴訟程序。

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###原始合同所需的詳細附件（口語化列舉）

1.**《知情同意書》**

-內(nèi)容：疤痕修復(fù)原理、風(fēng)險（如感染率1.5%、色素沉著概率）、替代方案及預(yù)后評估。需甲方親筆簽名并附日期。

2.**《治療方案》**

-內(nèi)容：分階段治療計劃（如激光治療周期、藥物注射間隔）、操作步驟圖示（如手術(shù)區(qū)域劃分）、預(yù)期效果量化指標(biāo)（如疤痕平整度評分）。

3.**《費用明細表》**

-內(nèi)容：分項費用（如手術(shù)費8000元、進口敷料費2000元）、醫(yī)保報銷比例（如70%）、自付部分預(yù)估（如3000元）。需乙方財務(wù)章蓋章。

4.**《既往病史問卷》**

-內(nèi)容：過敏史（如對青霉素）、用藥史（如抗凝藥）、遺傳病史（如瘢痕體質(zhì)家族史）。需甲方父母共同確認簽字。

5.**《心理評估報告》（兒童適用）**

-內(nèi)容：兒童對治療恐懼程度評分、建議心理干預(yù)方案（如術(shù)前游戲療法）。由兒童心理科醫(yī)生出具。

6.**《跨境醫(yī)療證明》（涉外適用）**

-內(nèi)容：醫(yī)療簽證申請表、翻譯機構(gòu)認證的醫(yī)療記錄、兩國醫(yī)療協(xié)議條款。需甲方戶籍地公安局蓋章。

7.**《臨床試驗知情同意書》**

-內(nèi)容：試驗藥物成分、可能出現(xiàn)的基因突變、數(shù)據(jù)保密承諾。需倫理委員會蓋章及甲方指紋確認。

8.**《療效評估量表》**

-內(nèi)容：VAS疼痛評分、疤痕硬度測試結(jié)果、照片對比記錄。每月由乙方醫(yī)生填寫簽字。

多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明

第十一章多方主導(dǎo)的特殊條款

第一條甲方為主導(dǎo)時的特殊條款

1.1甲方有權(quán)主導(dǎo)治療方案的最終決策權(quán)，但需保證決策符合醫(yī)療專業(yè)標(biāo)準，乙方有權(quán)對甲方的決策提出專業(yè)建議，若甲方堅持非專業(yè)建議導(dǎo)致治療風(fēng)險或效果不佳，乙方不承擔(dān)主要責(zé)任，但應(yīng)就專業(yè)建議的合理性承擔(dān)說明義務(wù)。

1.2甲方若主導(dǎo)選擇特定治療技術(shù)或設(shè)備（非乙方常規(guī)配置），需提前與乙方協(xié)商可行性及風(fēng)險，并額外支付相關(guān)費用，該選擇不影響乙方因技術(shù)選擇不當(dāng)產(chǎn)生的責(zé)任。

1.3甲方主導(dǎo)安排治療時間及頻率時，應(yīng)充分考慮乙方的醫(yī)療資源和排班安排，若因甲方單方面頻繁變更時間給乙方造成損失（如空置手術(shù)臺），甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)補償。

1.4甲方主導(dǎo)邀請第三方專家參與會診時，需提前告知乙方，并確保第三方專家意見不與乙方專業(yè)意見存在根本性沖突，若因第三方意見導(dǎo)致治療延誤或變更，責(zé)任由甲方承擔(dān)。

1.5甲方主導(dǎo)選擇分期付款方式時，應(yīng)明確每期付款節(jié)點及金額，并保證按時支付，若因甲方資金問題導(dǎo)致分期付款延遲，乙方有權(quán)暫停治療，已發(fā)生費用按合同約定結(jié)算。

**條款說明**

1.1條強調(diào)甲方?jīng)Q策權(quán)的同時，平衡了醫(yī)療專業(yè)性，避免因非專業(yè)決策導(dǎo)致糾紛。乙方需保留專業(yè)建議記錄以備查證。

1.2條針對甲方可能存在的特殊需求（如追求最新技術(shù)），明確額外費用及風(fēng)險自負原則，保障乙方權(quán)益。

1.3條通過補償機制約束甲方行為，避免因個人安排不當(dāng)影響醫(yī)療資源分配。

1.4條規(guī)范第三方參與機制，防止外部意見干擾治療連貫性。

1.5條細化分期付款細節(jié)，減少資金風(fēng)險對治療的影響。

第二條乙方為主導(dǎo)時的特殊條款

2.1乙方在治療過程中享有對治療方案的技術(shù)主導(dǎo)權(quán)，包括調(diào)整治療參數(shù)、更換治療手段等，但需提前至少____日書面通知甲方，并說明理由及預(yù)期效果，甲方在收到通知后____日內(nèi)未提出異議的，視為同意。

2.2乙方主導(dǎo)引入新技術(shù)或新設(shè)備進行治療后，需提供該技術(shù)的臨床驗證報告及操作規(guī)程，并承擔(dān)因技術(shù)本身缺陷導(dǎo)致的治療風(fēng)險，但需將風(fēng)險程度書面告知甲方并取得同意。

2.3乙方主導(dǎo)安排治療期間，需保證醫(yī)療團隊的連續(xù)性，若因不可抗力需臨時更換醫(yī)生，應(yīng)提前通知甲方并確保接替醫(yī)生具備同等資質(zhì)，治療效果責(zé)任由乙方整體承擔(dān)。

2.4乙方主導(dǎo)制定的治療方案若涉及多個科室協(xié)作，需明確各科室職責(zé)分工，若因協(xié)作不當(dāng)導(dǎo)致治療延誤或效果下降，乙方需承擔(dān)主要責(zé)任。

2.5乙方主導(dǎo)提供術(shù)后長期隨訪服務(wù)時，應(yīng)建立隨訪檔案并定期（如每月/每季度）進行效果評估，若隨訪期間發(fā)現(xiàn)效果惡化，乙方需立即啟動二次干預(yù)方案。

**條款說明**

2.1條平衡甲方的知情權(quán)與乙方的專業(yè)主導(dǎo)權(quán)，通過書面通知和異議期制度保障雙方權(quán)益。

2.2條針對新技術(shù)應(yīng)用，強調(diào)風(fēng)險告知義務(wù)，避免因技術(shù)不確定性引發(fā)的糾紛。臨床驗證報告需包含有效性及安全性數(shù)據(jù)。

2.3條通過資質(zhì)保障和責(zé)任整體承擔(dān)，確保治療連續(xù)性，避免因臨時換醫(yī)生導(dǎo)致患者不安。

2.4條細化多學(xué)科協(xié)作責(zé)任劃分，避免因職責(zé)不清產(chǎn)生推諉現(xiàn)象。

2.5條將隨訪服務(wù)量化，明確評估周期和二次干預(yù)機制，提升長期治療效果保障。

第三條有第三方中介時的特殊條款

3.1若治療由第三方中介促成，中介機構(gòu)需向甲方充分披露乙方資質(zhì)及治療風(fēng)險，不得隱瞞或夸大效果，否則甲方有權(quán)解除合同并要求中介承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

3.2中介機構(gòu)不得干預(yù)乙方治療方案的制定及執(zhí)行，若發(fā)現(xiàn)中介試圖影響治療決策，乙方有權(quán)中止合作并要求中介退還傭金。

3.3治療費用由甲方直接支付給乙方，中介機構(gòu)僅收取合同約定的傭金，不得在費用中額外加收服務(wù)費或其他名目費用，否則甲方有權(quán)拒付并追究中介違約責(zé)任。

3.4若因中介提供虛假信息（如夸大治療效果、隱瞞乙方不良記錄）導(dǎo)致甲方損失，中介需承擔(dān)違約金，違約金標(biāo)準為中介收取傭金的____倍。

3.5中介機構(gòu)需配合乙方進行患者信息管理，不得泄露甲方隱私信息，若因中介原因?qū)е滦畔⑿孤?，中介需承?dān)賠償責(zé)任并承擔(dān)相應(yīng)行政處罰。

**條款說明**

3.1條通過信息披露義務(wù)約束中介行為，保障甲方知情權(quán)，避免虛假宣傳問題。

3.2條禁止中介干預(yù)醫(yī)療專業(yè)行為，維護醫(yī)療自主性，避免利益沖突。

3.3條明確費用支付路徑，防止中介設(shè)立額外收費環(huán)節(jié)。

3.4條通過高額違約金制度懲罰虛假宣傳行為，增強中介責(zé)任意識。

3.5條細化信息保密責(zé)任，將隱私保護納入中介義務(wù)范圍，符合《個人信息保護法》要求。

第十二章附件條款及說明

第四條附件清單及效力

4.1本合同附件包括但不限于：

（1）**《知情同意書》**：需包含詳細的治療風(fēng)險描述（如感染率、疤痕增生概率）、替代方案比較、預(yù)后評估等，并由甲方親筆簽名及治療醫(yī)生簽字。

（2）**《治療方案》**：需分階段列出治療項目（如激光次數(shù)、注射頻率）、操作流程圖示、預(yù)期效果量化指標(biāo)（如VAS疼痛評分改善幅度）。

（3）**《費用明細表》**：需分項列出各項費用（如手術(shù)費、敷料費）、醫(yī)保報銷比例、自付金額及支付節(jié)點。

（4）**《既往病史問卷》**：需包含過敏史、用藥史、遺傳病史等，并由甲方父母共同確認簽字。

（5）**《心理評估報告》**（兒童適用）：需包含恐懼程度評分、干預(yù)方案。

（6）**《跨境醫(yī)療證明》**（涉外適用）：需包含簽證文件、翻譯認證、醫(yī)療協(xié)議條款。

（7）**《臨床試驗知情同意書》**：需包含藥物成分、基因突變風(fēng)險、保密承諾。

（8）**《療效評估量表》**：需包含VAS疼痛評分、疤痕硬度測