2025年病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案

一、單項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分）

1.根據(jù)最新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用什么顏色的筆？

A.黑色

B.藍(lán)色

C.紅色

D.黑色或藍(lán)色

2.病歷書(shū)寫(xiě)中，患者的主訴應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)多少字？

A.10字

B.20字

C.30字

D.50字

3.在病歷書(shū)寫(xiě)中，現(xiàn)病史的描述應(yīng)當(dāng)遵循什么原則？

A.從癥狀到體征

B.從體征到癥狀

C.從發(fā)病到就診的時(shí)間順序

D.從系統(tǒng)到器官的順序

4.病歷書(shū)寫(xiě)中，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？

A.6小時(shí)內(nèi)

B.8小時(shí)內(nèi)

C.12小時(shí)內(nèi)

D.24小時(shí)內(nèi)

5.根據(jù)規(guī)范，病歷書(shū)寫(xiě)中關(guān)于藥物劑量的描述應(yīng)當(dāng)使用什么單位？

A.中文大寫(xiě)數(shù)字

B.阿拉伯?dāng)?shù)字

C.中文小寫(xiě)數(shù)字

D.羅馬數(shù)字

6.在病歷書(shū)寫(xiě)中，上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？

A.24小時(shí)內(nèi)

B.48小時(shí)內(nèi)

C.72小時(shí)內(nèi)

D.一周內(nèi)

7.病歷書(shū)寫(xiě)中，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？

A.6小時(shí)內(nèi)

B.12小時(shí)內(nèi)

C.24小時(shí)內(nèi)

D.48小時(shí)內(nèi)

8.根據(jù)規(guī)范，病歷書(shū)寫(xiě)中關(guān)于時(shí)間的記錄應(yīng)當(dāng)使用什么格式？

A.12小時(shí)制

B.24小時(shí)制

C.上午/下午制

D.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間

9.在病歷書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于過(guò)敏史的記錄應(yīng)當(dāng)放在病歷的哪個(gè)部分？

A.主訴部分

B.現(xiàn)病史部分

C.既往史部分

D.個(gè)人史部分

10.根據(jù)最新規(guī)范，電子病歷的保存期限至少為多少年？

A.5年

B.10年

C.15年

D.20年

二、填空題（共5題，每題2分，共10分）

1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范化的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用__________和__________。

2.病歷書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于診斷的描述應(yīng)當(dāng)遵循"__________、__________、__________"的原則。

3.在病歷書(shū)寫(xiě)中，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)當(dāng)進(jìn)行__________和__________。

4.病歷書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于藥物過(guò)敏的記錄應(yīng)當(dāng)使用__________標(biāo)明，并注明過(guò)敏反應(yīng)的__________。

5.根據(jù)規(guī)范，病歷書(shū)寫(xiě)中關(guān)于體格檢查的描述應(yīng)當(dāng)按照"__________、__________、__________、__________"的順序進(jìn)行。

三、判斷題（共5題，每題2分，共10分）

1.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用鉛筆或圓珠筆。（）

2.病歷書(shū)寫(xiě)中，上級(jí)醫(yī)師可以在下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷上直接修改，無(wú)需重新書(shū)寫(xiě)。（）

3.病歷書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于患者隱私的信息應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密，不得隨意泄露。（）

4.病歷書(shū)寫(xiě)中，可以使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或口語(yǔ)化表達(dá)。（）

5.電子病歷可以隨意刪除或修改，只要保存有備份即可。（）

四、多項(xiàng)選擇題（共2題，每題2分，共4分）

1.根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，以下哪些內(nèi)容屬于病歷的基本組成部分？（）

A.一般項(xiàng)目

B.主訴

C.現(xiàn)病史

D.既往史

E.個(gè)人史

2.在病歷書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于手術(shù)記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括哪些要素？（）

A.手術(shù)時(shí)間

B.手術(shù)方式

C.手術(shù)經(jīng)過(guò)

D.術(shù)中特殊情況

E.術(shù)后處理措施

五、簡(jiǎn)答題（共2題，每題5分，共10分）

1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則。

2.請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明病歷書(shū)寫(xiě)中關(guān)于"現(xiàn)病史"應(yīng)當(dāng)包含哪些內(nèi)容。

參考答案及解析

一、單項(xiàng)選擇題

1.答案：D.黑色或藍(lán)色

解析：根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆，即黑色或藍(lán)色筆。紅色筆通常用于標(biāo)記或特殊記錄，不適用于常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)。

2.答案：B.20字

解析：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求患者的主訴應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字。主訴是患者最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔地表達(dá)患者就診的主要原因。

3.答案：C.從發(fā)病到就診的時(shí)間順序

解析：現(xiàn)病史的描述應(yīng)當(dāng)遵循從發(fā)病到就診的時(shí)間順序，詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。這種時(shí)間順序的描述有助于醫(yī)生全面了解疾病的發(fā)展過(guò)程，為診斷提供依據(jù)。

4.答案：B.8小時(shí)內(nèi)

解析：根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄是對(duì)患者入院情況的初步評(píng)估和診療計(jì)劃的記錄，對(duì)后續(xù)治療具有重要指導(dǎo)意義。

5.答案：B.阿拉伯?dāng)?shù)字

解析：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求藥物劑量應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，避免使用中文數(shù)字，以確保記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。阿拉伯?dāng)?shù)字在醫(yī)療記錄中具有國(guó)際通用性和清晰度。

6.答案：B.48小時(shí)內(nèi)

解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后48小時(shí)內(nèi)完成。這一時(shí)間要求確保了查房記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供最新的患者狀況信息。

7.答案：C.24小時(shí)內(nèi)

解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄是對(duì)手術(shù)過(guò)程的重要記錄，及時(shí)完成可以確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性，為后續(xù)治療和醫(yī)療糾紛處理提供依據(jù)。

8.答案：B.24小時(shí)制

解析：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求時(shí)間記錄應(yīng)當(dāng)使用24小時(shí)制，避免使用12小時(shí)制，以避免混淆和提高記錄的準(zhǔn)確性。24小時(shí)制在國(guó)際醫(yī)療記錄中也被廣泛采用。

9.答案：C.既往史部分

解析：過(guò)敏史應(yīng)當(dāng)記錄在病歷的既往史部分。既往史包括患者過(guò)去的疾病史、手術(shù)史、外傷史、過(guò)敏史等，是全面了解患者健康狀況的重要內(nèi)容。

10.答案：D.20年

解析：根據(jù)最新規(guī)范，電子病歷的保存期限至少為20年。這一規(guī)定確保了醫(yī)療記錄的長(zhǎng)期保存，有利于患者后續(xù)就醫(yī)、醫(yī)療研究和醫(yī)療糾紛處理。

二、填空題

1.答案：不規(guī)范縮寫(xiě)、非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范化的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用不規(guī)范縮寫(xiě)和非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。這有助于確保病歷的準(zhǔn)確性、專(zhuān)業(yè)性和可理解性，避免因術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)導(dǎo)致的誤解或錯(cuò)誤。

2.答案：確定、全面、規(guī)范

解析：病歷書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于診斷的描述應(yīng)當(dāng)遵循"確定、全面、規(guī)范"的原則。確定是指診斷應(yīng)當(dāng)明確，避免模糊不清；全面是指應(yīng)當(dāng)包括主要診斷和其他相關(guān)診斷；規(guī)范是指診斷名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3.答案：審核、修改

解析：在病歷書(shū)寫(xiě)中，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)當(dāng)進(jìn)行審核和修改。這一過(guò)程確保了病歷的質(zhì)量和準(zhǔn)確性，體現(xiàn)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作和專(zhuān)業(yè)性。

4.答案：紅色、具體表現(xiàn)

解析：病歷書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于藥物過(guò)敏的記錄應(yīng)當(dāng)使用紅色標(biāo)明，并注明過(guò)敏反應(yīng)的具體表現(xiàn)。紅色標(biāo)記可以引起醫(yī)療人員的注意，避免再次使用過(guò)敏藥物；具體表現(xiàn)的記錄有助于了解過(guò)敏的嚴(yán)重程度和類(lèi)型。

5.答案：一般情況、頭頸部、胸部、腹部、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)

解析：根據(jù)規(guī)范，病歷書(shū)寫(xiě)中關(guān)于體格檢查的描述應(yīng)當(dāng)按照"一般情況、頭頸部、胸部、腹部、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)"的順序進(jìn)行。這種系統(tǒng)化的檢查順序有助于確保體格檢查的全面性和規(guī)范性，避免遺漏重要內(nèi)容。

三、判斷題

1.答案：×

解析：病歷書(shū)寫(xiě)不可以使用鉛筆或圓珠筆。根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，以確保記錄的持久性和可讀性。鉛筆字跡容易模糊，圓珠筆字跡可能隨時(shí)間褪色，都不適合病歷書(shū)寫(xiě)。

2.答案：×

解析：上級(jí)醫(yī)師不能直接在下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷上修改。根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷上簽署審核意見(jiàn)，如需修改，應(yīng)當(dāng)重新書(shū)寫(xiě)或使用規(guī)范的修改方式，保持病歷的整潔和可追溯性。

3.答案：√

解析：病歷書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于患者隱私的信息應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密，不得隨意泄露。這是醫(yī)療倫理和法律的要求，也是保護(hù)患者權(quán)益的重要措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全患者隱私保護(hù)制度，確?；颊咝畔踩?。

4.答案：×

解析：病歷書(shū)寫(xiě)中不可以使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或口語(yǔ)化表達(dá)。病歷應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范化的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，確保記錄的準(zhǔn)確性和專(zhuān)業(yè)性。非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或口語(yǔ)化表達(dá)可能導(dǎo)致誤解或歧義，影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

5.答案：×

解析：電子病歷不可以隨意刪除或修改。根據(jù)電子病歷管理規(guī)范，電子病歷的修改應(yīng)當(dāng)有記錄，包括修改時(shí)間、修改內(nèi)容和修改人員等信息，確保病歷的完整性和可追溯性。隨意刪除或修改電子病歷可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和法律風(fēng)險(xiǎn)。

四、多項(xiàng)選擇題

1.答案：A、B、C、D、E

解析：根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，病歷的基本組成部分包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等內(nèi)容。這些部分共同構(gòu)成了完整的病歷，全面記錄了患者的基本信息和健康狀況，為診斷和治療提供依據(jù)。

2.答案：A、B、C、D、E

解析：根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中特殊情況、術(shù)后處理措施等內(nèi)容。完整的手術(shù)記錄有助于確保手術(shù)過(guò)程的透明度和可追溯性，為術(shù)后治療和醫(yī)療糾紛處理提供依據(jù)。

五、簡(jiǎn)答題

1.答案：病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則包括：

(1)真實(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)反映患者的病情和診療過(guò)程，不得虛構(gòu)或隱瞞。

(2)完整性：病歷應(yīng)當(dāng)全面記錄患者的病情、診療過(guò)程和結(jié)果，不得遺漏重要信息。

(3)及時(shí)性：病歷應(yīng)當(dāng)在診療活動(dòng)完成后及時(shí)完成，確保記錄的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。

(4)規(guī)范性：病歷應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范化的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和格式，確保記錄的專(zhuān)業(yè)性和可理解性。

(5)連續(xù)性：病歷應(yīng)當(dāng)記錄患者診療的全過(guò)程，保持記錄的連續(xù)性和一致性。

(6)保密性：病歷應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，未經(jīng)授權(quán)不得泄露患者信息。

2.答案：病歷中"現(xiàn)病史"應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：

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