醫(yī)療機構危急值管理規(guī)

范與質控指南匯報人：XXX日期：20XX-XX-XX·

危急值定義與核心特征·

危急值管理組織架構·

危急值全流程設計·

危急值質量控制策略·

危急值常見問題與改進·

危急值護理實踐要點·

危急值質量改進與優(yōu)化目

錄CATALOGUE01危急值定義與核心特征概念界定危急值是指檢驗或檢查結果顯著偏離正常范圍，提示患者生命體征處于急性危險狀態(tài)的閾值指標。其判定需結合臨床指南與多學科共識，如血

鉀>6.5mmol/L

可導致心臟驟停。時效性要求從識別到臨床干預需在30分鐘內完成，其中檢驗科室報告時限≤5分鐘(WS/T標準),護士通知醫(yī)生≤3分鐘，醫(yī)生響應≤10分鐘，形成“黃金半小時”救治窗口。時效保障機制通過LIS/EMR系統(tǒng)自動彈窗警示、電話二次確認、未處理自動升級提醒(如30分鐘未響應觸發(fā)科主任通知)實現(xiàn)全流程時效監(jiān)控。危急值的概念與時效性可干預性驗證所有危急值項目需滿足“及時干預可逆轉病情”

原則，如高鉀血癥通過鈣劑+胰島素治療可降低

死亡率80%(《危重癥醫(yī)學》2023數(shù)據(jù))。定

期評審剔除無效項目(如終末期患者固定高鉀值

)

。動態(tài)調整機制每年由MDT

團隊結合最新循證證據(jù)(如ADA

糖尿病指南更新)修訂閾值，確保高危性與可干

預性匹配。高危性量化標準危急值相關不良事件發(fā)生率較普通指標高5-10

倍，如血糖<2.2mmol/L未處理可致不可逆腦

損傷。需通過風險評估矩陣(發(fā)生概率×嚴重程度)確定優(yōu)先級。危急值的高危性與可干預性危急值的分類與臨床意義實驗室類危急值占比約65%,以電解質紊亂(血鉀/鈉)、凝血功能異常(INR>3.5)為主，需關注標本質量(如溶血致假性高鉀)及檢測干擾因素(如EDTA抗凝影響鈣測定)。影像類危急值如CT

提示腦疝、超聲見心包填塞，強調“影像-臨床”一致性復核(如腦出血量>30ml才觸發(fā)神經(jīng)外科危急值)。生命體征類危急值包括SpO?<85%

、HR>180次/分等，需結合患者基礎狀態(tài)(如COPD患者耐受性差異)

進行個體化評估。危急值管理組織架構組織構成由醫(yī)療副院長擔任主任

委員，成員包括醫(yī)務科

、護理部、檢驗科、影

像科等核心科室負責人

及質量管理專家，確保

多學科協(xié)作管理。核心職能負責制定全院危急值管

理制度，審批危急值項目目錄更新(每年至少

1次),監(jiān)督各環(huán)節(jié)執(zhí)

行情況，組織跨部門質

量分析會。質量監(jiān)控定期審核危急值報告及

時率(≥99%)、處理

閉環(huán)率(100%)等核

心指標，對未達標科室

提出整改要求。決策機制實行季度例會制度，緊急情況下可啟動臨時會

議，采用投票表決方式

(2/3以上委員同意)

通過重要決議。醫(yī)院危急值管理委員會34培訓考核組織季度性科室培訓(含新員工崗前培訓),內容涵蓋系統(tǒng)操作、溝通技巧及典型案例分析，培訓后需通過模擬演練考核。數(shù)據(jù)報送每月5日前匯總科室危急值數(shù)據(jù)(含項目分布、響應時間、處理結果),通

過醫(yī)院質量管理系統(tǒng)上傳至醫(yī)務科。流程督導負責本科室危急值接收、處理全流程監(jiān)督，每日核查登記本記錄完整性，確保30分鐘內臨床響應率達標。異常上報對疑似假陽性/假陰性危急值啟動復核機制，24小時內向醫(yī)院委員會提交書面分析報告，提出流程優(yōu)化建議。科室危急值管理員職責01

檢驗人員負責儀器校準與質控，對觸發(fā)危急值

的標本進行雙人復核(含標本狀態(tài)核

查),10分鐘內完成LIS系統(tǒng)錄入及電

話通知。02

臨床護士作為第一接收人需執(zhí)行”復述確認”制

度(患者信息+數(shù)值+單位),立即測

量生命體征并通知值班醫(yī)生，5分鐘內

在護理記錄單標注紅色警示。03

值班醫(yī)生接到通知后15分鐘內完成患者評估，

下達處理醫(yī)囑并在電子病歷中記錄臨

床判斷依據(jù)，必要時啟動多學科會診04

信息專員維護危急值預警系統(tǒng)運行，確保LIS-

EMR

數(shù)據(jù)實時互通，對未讀警報每15

分鐘推送二次提醒直至確認。崗位職責與分工明確危急值全流程設計人工復核標準操作人員需立即核對標本質量(如溶血、凝血)、患者身份信息及歷史數(shù)據(jù)。對于影像學結

果，需由兩名技師共同確認偽影排除，確保結

果真實性。復核過程需在5分鐘內完成并記錄。例外情況處理針對慢性病患者(如尿毒癥高鉀血癥),需建

立”臨床備注”功能，由主治醫(yī)師線上審核后標記”非危急值",系統(tǒng)自動歸檔備注原因，避免

無效警報干擾臨床工作。自動識別機制通過LIS/PACS系統(tǒng)預設閾值實現(xiàn)自動預警，當檢驗/檢查結果超出預設范圍時，系統(tǒng)自動

觸發(fā)紅色警報，確保異常結果不被遺漏。需

定期驗證閾值設置的合理性，避免誤報或漏報。危急值識別與初步確認雙渠道報告規(guī)范采用"系統(tǒng)彈窗+電話通知"雙重報告模式，電話溝通需嚴格執(zhí)行"三確認"流程(接收人身份、患者信息、結果數(shù)值)。系統(tǒng)需強制填寫接收人姓名與工號，通話錄音保存不少于3個月。記錄追溯要素報告記錄需包含觸發(fā)時間、復核人員、報告方式、接收方反饋等字段，通過區(qū)塊鏈技術實現(xiàn)防篡改存儲，滿足JCI認證要求的可追溯性標準。時限控制要求從結果確認到完成報告不得超過10分鐘

(WS/T標準)。建立超時自動升級

機制，若首次呼叫未接通，系統(tǒng)應在2

分鐘內自動轉接二線值班或科室主任危急值報告與溝通機制1臨床響應SOP護士接到報告后需在3分鐘內完成生命體征復測，醫(yī)生須在15分鐘內到達床旁評估。建立”危急值處理包"標準化配置(如高鉀血癥處理藥品箱),縮短應急準備時間。2電子化反饋系統(tǒng)醫(yī)生處置后需在EMR

中勾選標準化處理選項(如"10%葡萄糖酸鈣靜推"),系統(tǒng)自動生成時間戳并

同步至檢驗科。未按時反饋將觸發(fā)質控預警，逐級上報至醫(yī)療總值。3跨科室協(xié)作機制對于需多科協(xié)作的危急值(如主動脈夾層),系統(tǒng)自動啟動MDT

呼叫功能，同步通知心外科、影

像科、麻醉科等相關團隊，縮短決策延遲。危急值接收與響應流程危急值追溯與總結分析閉環(huán)管理看板質控部門每月提取"識別-報告-響應-反饋"各環(huán)節(jié)時間節(jié)點數(shù)據(jù)，生成閉環(huán)完成率熱力圖。針對超時環(huán)節(jié)開展根本原因分析(如檢驗科夜間報告延遲與人力配置相關性)。典型案例評審每季度選取3例處理不當案例進行FMEA

失效模式分析，重點審查系統(tǒng)漏洞(如PACS-CT

顱內出血AI識別靈敏度不足)和人為因素(如交接班遺漏危急值)。質量改進循環(huán)根據(jù)分析結果更新危急值項目清單(如新增腫瘤患者粒細胞缺乏閾值),優(yōu)化信息系統(tǒng)邏輯(增加語音播報功能),并將改進措施納入下季度PDCA

循環(huán)驗證。危急值質量控制策略標準化制度文件建設制度框架設計制定《危急值管理制度》《危急值項目目錄》等核心文件，明確危急值

定義、范圍及更新機制(每1-2年評審一次),確保制度覆蓋檢驗、影像、病理等多學科。流程標準化細化各環(huán)節(jié)時限要求(如報告10分鐘內、響應30分鐘內),規(guī)范異常情況處理流程(如無人接聽電話時的應急聯(lián)絡路徑),形成可操作性強的

SOP文檔。動態(tài)更新機制建立多學科專家評審小組，結合最新臨床指南(如《中國2型糖尿病防治指南》)調整危急值閾值，避免項目過時或遺漏高風險指標。實戰(zhàn)化演練每年組織1次多科室聯(lián)合模擬演練(如檢驗

科報告高血鉀后臨床響應流程),考核電話

溝通技巧、系統(tǒng)操作及團隊協(xié)作能力。法律風險教育專題培訓《醫(yī)療事故處理條例》中"未盡告

知義務"條款，通過糾紛案例警示漏報的法

律后果，提升責任意識。分層培訓體系新員工入職需通過危急值流程考核；每季度開展全員復訓，結合漏報案例分析(如”血

鉀6.8mmol/L未及時處理致心律失常")強化

風險意識。人員培訓與模擬演練信息系統(tǒng)閉環(huán)管理智能預警功能LIS/PACS

系統(tǒng)預設危急值閾值，觸發(fā)時強制彈窗警示并禁止跳過

,同步推送EMR

彈窗及值班人員

手機短信，確保信息無遺漏。全流程追溯系統(tǒng)自動記錄報告時間、接收人、處理措施等關鍵節(jié)點信息，形成完整時間軸(如"08:30報告→08:35接收

→08:50處理"),支持

3年追溯。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析自動生成報告及時率、響應率等質控指標，按科室/項目多維度分

析，為質量改進提供數(shù)據(jù)支撐。多維監(jiān)督體系質管辦每月抽查記錄、每半年專項督查,結合患者滿意度調查(如”醫(yī)生是否及時告知結果")進行綜合評價。獎懲分明對漏報責任人按《醫(yī)療質量安全事件處理辦法》扣罰績效，典型案例全院通報

;建立"吹哨人"制度鼓勵主動上報隱患量化考核指標設定"報告及時率≥99%""處理記錄完整率≥99%"等硬性標準，納入科室績效考核，對連續(xù)達標科室給予"危急值管理先進"表彰。監(jiān)督考核機制建立危急值常見問題與改進1系統(tǒng)預警失效部分LIS/PACS系統(tǒng)未設置強制確認功能，操作人員可能忽略彈窗提示，導致漏報。需升級系統(tǒng)增加聲光報警和阻斷式彈窗設計，確保預警必處理。2標本標識錯誤檢驗前環(huán)節(jié)的標本混淆或標簽脫落，造成結果與患者不匹配。建議采用條形碼雙人核對機制，并

在離心前進行二次復核。3流程認知不足新入職人員對危急值閾值范圍不熟悉。應通過崗前考核和季度復訓強化記憶，重點培訓高漏報項目(如血鉀、血小板)。危急值漏報原因分析臨床響應不及時對策值班銜接漏洞交接班時段易出現(xiàn)響應延遲。需建立AB

角替補制度，要求值班醫(yī)

生10分鐘內響應，并配備智能手

環(huán)震動提醒。通訊鏈路中斷電話占線或系統(tǒng)推送失敗時缺乏備用渠道。建議配置語音留言自

動轉短信功能，并設置15分鐘未

讀觸發(fā)醫(yī)務科聯(lián)動。臨床評估偏差部分醫(yī)生對非典型危急值(如慢性腎病患者高血鉀)重視不足。

可通過案例教學展示遲發(fā)后果，

制定個性化處理預案。閾值滯后問題部分項目未隨指南更新(如血糖下限從3.0降至2.8mmol/L)

。應組建多學科委

員會，每年評審項目目錄，參考最新行業(yè)標準(如WS/T

805-2022)。技術迭代影響新型檢測設備(如POCT)

需重新界定危急范圍。要求廠商提供臨床驗證數(shù)據(jù),并開展3個月過渡期雙軌比對。專科需求缺失腫瘤化療后白細胞<0.5×10?/L等特殊場景未覆蓋。建立臨床科室提案通道,經(jīng)循證評估后動態(tài)增補。危急值項目更新機制06危急值護理實踐要點快速識別護士接獲危急值后，需立即核對患者身份(姓名+住院號)、檢查時間(排除標本溶血/延遲送檢導致的誤差)

,并評估患者實時狀態(tài)(如意識、呼

吸頻率、皮膚溫度)。例如，接獲“血

紅蛋白50g/L”時，需觀察患者是否有

面色蒼白、心率增快(>120次/分)

等失血性休克表現(xiàn)。動態(tài)追蹤對持續(xù)異常指標(如持續(xù)低氧血癥),需每15-30分鐘監(jiān)測一次(如指脈氧

、血氣分析),并記錄趨勢變化(如“

氧分壓從45mmHg

升至55mmHg,

提

示

吸氧有效”)。結合患者基礎疾病(如慢性腎衰患者對高鉀更敏感)、治療措施(如正在

使用胰島素的患者易發(fā)生低血糖),

判斷危急值的“潛在危害等級”(I級，

立即危及生命，如室性心動過速；Ⅱ級，2小時內可能惡化，如D-二聚體顯

著升高伴胸痛)?？焖僮R別與動態(tài)追蹤風險分層緊急生命支持(I

級風險)如室性心動過速，立即配合醫(yī)生行電除顫(200J非同步),建立靜脈通路(腎上腺素1mg

靜推);如動脈血氧分壓<50mmHg,

立即給予高流量吸氧(10L/min)或無創(chuàng)通氣(參數(shù)，IPAP16cmH?O,EPAP6cmH?O)。病因導向干預(Ⅱ級風險)如高鉀血癥(血鉀>6.5mmol/L),

遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推(對抗心肌毒性)、胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜滴(促進鉀向細胞內轉移),并準備血液透析；如低鈉血癥(血鈉<120mmol/L),

限制入水量，

緩慢補充高滲鹽水(3%NaCl),每小時血鈉升高不超過2mmol/L(避免腦橋中央髓鞘溶解)。癥狀管理與心理護理如主動脈夾層患者劇烈胸痛，遵醫(yī)囑予嗎啡5-10mg

靜推，同時監(jiān)測呼吸頻率(<12次/分需警惕呼吸抑制);對

清醒患者，用平和語氣解釋“我們正在處理您的指標，現(xiàn)在需要您保持安靜”。分級干預措施實施記錄與追蹤規(guī)范性記錄內容需包含“五要素”——時間(精確到分鐘，如“14:23接檢驗室電話”)、指標(“血鉀6.8mmol/L”)、患者狀

態(tài)(“訴四肢麻木，心率48次/分”)

、處理措施("14:25通知張醫(yī)生，14:28靜推10%葡萄糖酸鈣10ml”)、

效果評價(“14:40復查血鉀5.9mmol/L,心率62次/分”)。追蹤機制對

I

級風險患者，護士需在處理后30分鐘、1小時、2小時復查指標并

記錄；對Ⅱ級風險患者，需在24小

時內至少復查2次，并將結果反饋給

主管醫(yī)生。系統(tǒng)反饋干預完成后，醫(yī)生需在EMR

中錄入“危急值處理記錄”,包括處理措施、

患者反應，并通過系統(tǒng)向醫(yī)技科室反饋處理結果。1與檢驗/影像科室協(xié)作接報時需確認“標本采集時間(如是否在輸液側采血影響結果)”“儀器校準狀態(tài)(如血氣分析儀是

否當天定標)”,必要時重新留取標本(如血鉀結果與臨床不符時)。2與醫(yī)生團隊協(xié)作護士需提供“結構化病情匯報”(SBAR

模式，現(xiàn)狀S-患者血鉀6.8mmol/L;

背景B-慢性腎衰5年，今日未透析；評估A-可能出現(xiàn)室顫；建議R-是否需要靜推葡萄糖酸鈣?),提高溝通效率。3與家屬溝通協(xié)作對預后不良患者(如大面積腦梗死),需聯(lián)合醫(yī)生、社工共同告知病情(避免護士單獨