燒傷外科病歷示范一、一般項(xiàng)目姓名：瑤瑤性別：女年齡：16歲民族：漢族婚否：未婚籍貫：廣東省東莞市職業(yè)：學(xué)生（初三）入院日期：2025年5月19日10時(shí)30分病史陳述者：患者本人及家屬（可靠程度：可靠）記錄日期：2025年5月19日11時(shí)10分聯(lián)系方式：138XXXXXXXX家庭住址：東莞市塘廈鎮(zhèn)XX社區(qū)XX路XX號(hào)二、主訴化學(xué)實(shí)驗(yàn)課酒精燃燒致全身多處燒傷1小時(shí)，伴疼痛、皮膚破潰。三、現(xiàn)病史患者今日上午9時(shí)43分在學(xué)校初三年級(jí)化學(xué)實(shí)驗(yàn)課期間，因酒精外灑被點(diǎn)燃引發(fā)燃燒，火焰致全身多處被燒傷。受傷后患者當(dāng)即感燒傷部位劇烈疼痛，皮膚發(fā)紅、起水皰，部分區(qū)域皮膚破潰、脫落。學(xué)校老師立即使用滅火器滅火（1分鐘內(nèi)火勢(shì)撲滅），并于10時(shí)緊急送至本院急診就診。急診查體后以“全身多處燒傷”收入我科。受傷以來(lái)，患者精神狀態(tài)差，呈驚恐貌，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)腹痛、腹脹，未進(jìn)食、未排便，小便未解。體重近期無(wú)明顯變化。既往史：平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，按國(guó)家計(jì)劃免疫接種疫苗。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，無(wú)特殊職業(yè)暴露史，無(wú)不良生活嗜好，適齡入學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)中等。家族史：父母健在，無(wú)家族遺傳性疾病及傳染病史。四、體格檢查T(mén)：37.2℃P：98次/分R：22次/分BP：115/75mmHgSpO?：97%（自然空氣下）一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜：除燒傷部位外，其余皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻。額部、右側(cè)面部、耳廓可見(jiàn)二度燒傷，創(chuàng)面紅腫明顯，散在大小不等水皰，部分水皰破潰，基底紅潤(rùn)，觸痛明顯；左側(cè)面部皮膚正常。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外形正常，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸部可見(jiàn)二度燒傷，創(chuàng)面紅腫，有少量水皰，觸痛陽(yáng)性；頸部柔軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。右側(cè)胸壁、前胸部可見(jiàn)二度燒傷，創(chuàng)面紅腫，水皰密集，部分水皰破裂，滲液明顯；左側(cè)胸壁皮膚正常。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢：右側(cè)上肢（上臂、前臂、手背）可見(jiàn)二度燒傷，創(chuàng)面紅腫顯著，水皰破裂，基底潮紅，部分區(qū)域皮膚呈焦痂樣改變（右手手臂），觸痛劇烈；左側(cè)腕部及手背可見(jiàn)二度燒傷，創(chuàng)面紅腫，散在水皰。雙下肢皮膚正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。五、?？茩z查燒傷部位分布：額部、右側(cè)面部、耳廓、頸部、右側(cè)胸壁、前胸部、右側(cè)上肢（上臂、前臂、手背）、左側(cè)腕部及手背。燒傷面積評(píng)估：采用中國(guó)新九分法，體表燒傷總面積約25%TBSA。其中：頭部3%（額部+右側(cè)面部+耳廓）、頸部3%、軀干前13%（右側(cè)胸壁+前胸部）、雙上肢6%（右側(cè)上肢5%+左側(cè)腕部及手背1%）。燒傷深度評(píng)估：上述部位均為二度燒傷（淺二度為主，部分區(qū)域深二度），表現(xiàn)為創(chuàng)面紅腫、水皰形成，水皰破裂后基底紅潤(rùn)或潮紅，滲液明顯，觸痛劇烈；右手手臂局部可見(jiàn)焦痂樣改變，待進(jìn)一步觀察排除三度燒傷。創(chuàng)面情況：創(chuàng)面污染程度較輕（火焰燒傷后及時(shí)滅火），無(wú)明顯異物殘留，部分水皰破裂，滲液量中等，無(wú)膿性分泌物，周?chē)鸁o(wú)明顯炎癥擴(kuò)散跡象。六、輔助檢查血常規(guī)（2025-05-19急診）：WBC12.5×10?/L，N78%，Hb135g/L，PLT230×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)：未見(jiàn)明顯異常。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯異常。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：待回報(bào)。七、診斷1.全身多處二度燒傷（淺二度為主，部分深二度）2.燒傷面積約25%TBSA八、診療計(jì)劃1.完善相關(guān)檢查：繼續(xù)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，完成創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，密切觀察右手手臂焦痂區(qū)域變化，必要時(shí)行創(chuàng)面活檢明確深度。2.創(chuàng)面處理：立即給予創(chuàng)面清創(chuàng)，清除壞死組織及異物，保留有活力的表皮組織；水皰低位引流（保留水皰皮），碘伏消毒創(chuàng)面后，涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，無(wú)菌紗布包扎；右側(cè)上肢及面部創(chuàng)面給予暴露療法，保持創(chuàng)面干燥清潔。3.全身治療：靜脈補(bǔ)液抗休克治療（根據(jù)燒傷面積及滲液情況調(diào)整補(bǔ)液量及速度）；預(yù)防性使用抗生素（頭孢類）防治感染；給予止痛藥物（布洛芬緩釋膠囊）緩解疼痛；營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。4.對(duì)癥支持：密切監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?）及尿量變化；加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染；心理疏導(dǎo)，緩解患者驚恐情緒。5.后續(xù)治療：根據(jù)創(chuàng)面愈合情況，調(diào)整創(chuàng)面處理方案；若右手手臂明確為三度燒傷，待病情穩(wěn)定后行植皮手術(shù)治療。九、病程記錄（首次病程記錄節(jié)選）2025年5月19日11時(shí)30分患者瑤瑤，女，16歲，因“化學(xué)實(shí)驗(yàn)課酒精燃燒致全身多處燒傷1小時(shí)”入院。入院查體：T37.2℃，P98次/分，R22次/分，BP115/75mmHg，SpO?97%。神志清楚，精神萎靡，急性病容。額部、右側(cè)面部、耳廓、頸部、右側(cè)胸壁、前胸部、右側(cè)上肢、左側(cè)腕部及手背可見(jiàn)二度燒傷，創(chuàng)面紅腫、水皰形成，部分水皰破裂滲液，觸痛劇烈；右手手臂局部焦痂樣改變。?？茩z查示燒傷總面積約25%TBSA，以淺二度燒傷為主。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示應(yīng)激性炎癥反應(yīng)；肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)異常；胸部X線片正常。初步診斷：1.全身多處二度燒傷（淺二度為主，部分深二度）；2.燒傷面積約25%TBSA。診斷依據(jù)：①明確的燒傷病史（酒精燃燒致傷）；②典型的燒傷臨床表現(xiàn)（創(chuàng)面紅腫、水皰、觸痛）；③?？茩z查評(píng)估的燒傷面積及深度。鑒別診斷：需與其他原因所致皮膚損傷鑒別，如燙傷、化學(xué)腐蝕傷、電擊傷等。本例有明確的酒精燃燒致傷史，創(chuàng)面表現(xiàn)符合火焰燒傷特點(diǎn)，可排除其他損傷。診療計(jì)劃：如上述，已向患者家屬告知病情及診療方案，家屬表示理解并同意治療。十、手術(shù)記錄（植皮手術(shù)示例）手術(shù)日期：2025年5月26日09時(shí)00分手術(shù)結(jié)束時(shí)間：2025年5月26日11時(shí)30分術(shù)前診斷：1.全身多處二度燒傷（淺二度為主，部分深二度）；2.右側(cè)上肢部分三度燒傷3.燒傷面積約25%TBSA術(shù)后診斷：同術(shù)前診斷手術(shù)名稱：右側(cè)上肢三度燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)+自體頭皮取皮植皮術(shù)手術(shù)者：XXX助手：XXX麻醉方式：靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)經(jīng)過(guò)：1.患者入手術(shù)室，核對(duì)身份及手術(shù)信息后，行靜脈復(fù)合麻醉，麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。2.清創(chuàng)：首先處理右側(cè)上肢三度燒傷創(chuàng)面，切除焦痂及壞死組織，直至顯露新鮮肉芽組織，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血（電凝止血+腎上腺素浸泡紗布?jí)浩戎寡?.取皮：選取頭部左側(cè)頭皮為供皮區(qū)，標(biāo)記取皮范圍（約手掌大?。?，采用鼓式取皮機(jī)取中厚皮片（厚度0.3-0.4mm），供皮區(qū)創(chuàng)面止血后，凡士林紗布覆蓋，無(wú)菌紗布加壓包扎。4.植皮：將取下的自體皮片修剪成合適大小，覆蓋于右側(cè)上肢清創(chuàng)