膽道疾病臨床知識點復習資料一、膽道系統(tǒng)解剖與生理概要膽道系統(tǒng)由肝內膽管（逐級匯合成肝左、右管）、肝外膽管（肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管）及Oddi括約肌組成，核心功能為膽汁的運輸、儲存與排泄：膽囊通過膽囊管與肝總管匯合形成膽總管，最終經十二指腸乳頭（Vater壺腹）開口于十二指腸，Oddi括約肌調控膽汁、胰液排放。膽囊生理：濃縮膽汁（約10倍）、儲存膽汁（空腹容量約40~60ml）、分泌黏液（保護黏膜）；進食后膽囊收縮素（CCK）刺激膽囊收縮、Oddi括約肌松弛，膽汁排入腸道參與消化。二、常見膽道疾病臨床要點（一）膽石癥（膽道結石?。?.分型與病因根據結石部位分為膽囊結石、肝外膽管結石、肝內膽管結石；根據成分分為膽固醇結石（多見于膽囊）、膽色素結石（多見于膽管）、混合性結石。病因核心為膽汁成分失衡（膽固醇過飽和、膽色素沉積）、膽道感染（細菌/寄生蟲致膽道炎癥、Oddi括約肌功能紊亂）、膽道梗阻（膽汁淤積促進結石形成）。2.臨床表現(xiàn)膽囊結石：約70%無癥狀（“靜止性結石”）；癥狀性者表現(xiàn)為膽絞痛（進食油膩后右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射）、慢性膽囊炎（隱痛、消化不良）；并發(fā)癥包括急性膽囊炎、膽源性胰腺炎、膽囊穿孔等。肝外膽管結石：典型表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征（腹痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸）；若合并感染加重，可進展為Reynolds五聯(lián)征（三聯(lián)征+休克+精神癥狀），提示急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），需緊急處理。肝內膽管結石：癥狀隱匿，可表現(xiàn)為肝區(qū)隱痛、發(fā)熱，長期可致肝段萎縮、膽汁性肝硬化。3.診斷與鑒別首選檢查：腹部超聲（膽囊結石診斷準確率>95%，膽管結石需結合CT/MRCP）；進階檢查：MRCP（磁共振胰膽管成像）無創(chuàng)顯示膽道樹，ERCP（內鏡逆行胰膽管造影）兼具診斷與治療價值（可取石、支架置入）；鑒別：需與胃十二指腸潰瘍、胰腺炎、肝膿腫等鑒別（結合癥狀、影像學及實驗室檢查）。4.治療原則膽囊結石：無癥狀者定期隨訪；癥狀性/合并糖尿病/膽囊萎縮者，首選腹腔鏡膽囊切除術（LC）；不能耐受手術者，可嘗試藥物溶石（熊去氧膽酸，僅適用于小體積膽固醇結石）。肝外膽管結石：ERCP+EST（內鏡乳頭括約肌切開）取石為一線方案；復雜病例（如結石嵌頓、合并膽道狹窄）可聯(lián)合腹腔鏡膽管探查（LCBDE）或開腹手術。肝內膽管結石：需結合結石分布、肝葉萎縮情況，選擇肝部分切除術（去除病灶肝段）+膽道鏡取石，術后需長期隨訪預防復發(fā)。（二）膽囊炎1.急性膽囊炎病因：多由膽囊管梗阻（結石嵌頓最常見）、細菌感染（大腸桿菌、厭氧菌為主）、膽囊血供障礙（如休克、動脈栓塞）誘發(fā)。臨床表現(xiàn)：右上腹持續(xù)性疼痛（可陣發(fā)性加劇）、Murphy征陽性（深壓膽囊區(qū)，吸氣時因疼痛中止）、發(fā)熱（多為低熱，合并膽管炎時高熱）；重癥可出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔。治療：早期保守治療（禁食、抗感染、解痙止痛）；發(fā)病72小時內、無手術禁忌者，首選腹腔鏡膽囊切除術（LC）；高齡/高危患者可先行經皮肝膽囊穿刺引流（PTGD）緩解癥狀，二期手術。2.慢性膽囊炎病理：膽囊壁慢性炎癥、纖維化，可合并膽囊結石（約90%）。臨床表現(xiàn)：間斷右上腹隱痛、餐后飽脹、噯氣（類似“胃病”），易被誤診。診斷：超聲示膽囊壁增厚（>3mm）、膽囊收縮功能減退；需排除胃十二指腸疾病（胃鏡/碳13呼氣試驗）。治療：癥狀明顯者行膽囊切除術；合并消化不良者，予促胃腸動力藥、消化酶輔助治療。（三）膽道腫瘤1.膽囊癌高危因素：膽囊結石（病程>10年、結石直徑>3cm）、膽囊息肉（直徑>1cm、廣基、生長快）、瓷化膽囊。臨床表現(xiàn)：早期無癥狀，進展后出現(xiàn)右上腹痛、黃疸、消瘦；查體可觸及腫大膽囊（Courvoisier征：無痛性膽囊腫大，提示胰頭癌或膽管下段癌，但膽囊癌合并膽道梗阻時也可出現(xiàn)）。治療：早期（T1a期）可行腹腔鏡膽囊切除術；進展期需聯(lián)合肝部分切除+區(qū)域淋巴結清掃；晚期以姑息治療（膽道支架、化療）為主。2.膽管癌分型：肝內膽管癌（ICC）、肝門部膽管癌（Klatskin瘤，最常見）、遠端膽管癌。臨床表現(xiàn)：進行性黃疸（皮膚鞏膜黃染、尿黃、陶土樣便）、右上腹隱痛、體重下降；肝門部膽管癌可無膽囊腫大（因膽囊管未受累）。診斷：MRCP+增強CT明確腫瘤部位與范圍；腫瘤標志物CA19-9升高（特異性有限，需結合影像學）。治療：可切除者行根治性手術（如肝門部膽管癌需肝葉切除+膽腸吻合）；不可切除者予膽道引流（內鏡/經皮支架）+化療（吉西他濱+順鉑為一線方案）。（四）其他膽道疾病1.膽道蛔蟲病病因：腸道蛔蟲鉆入膽道（多見于兒童/衛(wèi)生條件差地區(qū)）。臨床表現(xiàn)：突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇痛（蛔蟲活動時疼痛劇烈，靜止時緩解）、惡心嘔吐（可嘔出蛔蟲）、輕度黃疸。治療：解痙止痛（阿托品）+驅蟲（阿苯達唑）；內鏡下取蟲（ERCP）；合并感染時抗感染治療。2.先天性膽管擴張癥（Caroli?。┓中停孩裥停懣偣苣倚詳U張，最常見）、Ⅱ型（憩室型）、Ⅲ型（十二指腸內擴張）、Ⅳ型（肝內外膽管擴張）、Ⅴ型（肝內膽管擴張，即Caroli?。ＥR床表現(xiàn)：兒童期出現(xiàn)腹痛、黃疸、腹部包塊；成年后易合并膽管炎、結石、癌變。治療：手術切除擴張膽管（如Ⅰ型行膽總管切除+膽腸吻合），預防并發(fā)癥。三、膽道疾病診斷與檢查技術（一）影像學檢查1.超聲：無創(chuàng)、便捷，膽囊結石/膽囊炎首選；局限性：受腸道氣體干擾，對肝外膽管下段結石顯示欠佳。2.CT：清晰顯示膽道梗阻部位、腫瘤侵犯范圍，對結石（尤其是陰性結石）、炎癥滲出敏感。3.MRCP：無創(chuàng)“膽道造影”，可三維重建膽道樹，對膽管癌、肝內膽管結石診斷價值高。4.ERCP：兼具診斷（膽管造影）與治療（取石、支架、活檢）功能，缺點為有創(chuàng)、可能誘發(fā)胰腺炎。（二）實驗室檢查肝功能：膽紅素（直接膽紅素升高提示梗阻性黃疸）、轉氨酶（ALT/AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）升高；炎癥指標：白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）升高（提示感染）；腫瘤標志物：CA19-9（膽管癌、胰腺癌）、CEA（膽囊癌），但特異性有限，需結合影像學。四、治療策略與圍手術期管理（一）手術治療原則膽囊疾病：癥狀性膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉（≥1cm）、膽囊癌，首選膽囊切除術（腹腔鏡為金標準）。膽管疾病：膽管結石以“取凈結石、解除梗阻、通暢引流”為目標，選擇ERCP、腹腔鏡/開腹膽管探查；膽管癌以根治性切除為核心，聯(lián)合淋巴結清掃。（二）圍手術期管理1.術前評估：心肺功能：老年/合并心肺疾病者，行心電圖、肺功能檢查；營養(yǎng)狀態(tài)：低蛋白血癥者予腸內/腸外營養(yǎng)支持；凝血功能：糾正血小板減少、凝血因子缺乏（如維生素K補充）。2.術后并發(fā)癥防治：膽漏：多因膽管損傷或夾閉不全，予腹腔引流、生長抑素減少膽汁分泌，必要時二次手術；胰腺炎（ERCP后）：術前禁食、術后監(jiān)測淀粉酶，予抑酶（生長抑素）、補液治療；感染：術后予廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌+厭氧菌），監(jiān)測體溫、血常規(guī)。五、最新進展與臨床展望（一）微創(chuàng)技術革新腹腔鏡/機器人手術：肝門部膽管癌、復雜肝內膽管結石的微創(chuàng)切除技術成熟，創(chuàng)傷小、恢復快；內鏡技術：SpyGlass（膽道子鏡）可直視膽管病變并活檢、激光碎石；經口膽道鏡（POC）無需ERCP即可觀察膽道。（二）藥物與靶向治療膽石癥：新型溶石藥物（如法尼酯X受體激動劑）可調節(jié)膽汁成分，減少結石復發(fā)；膽道腫瘤：膽管癌靶向藥物（如IDH1抑制劑、FGFR抑制劑）、免疫治療（PD-1抑制劑聯(lián)合化療）展現(xiàn)潛力。六、臨床思維與易錯點總結1.癥狀鑒別：右上腹痛≠膽囊疾病，需排除十二指腸潰瘍（空腹痛、夜間痛）、胸膜炎（胸痛伴咳嗽）、右腎結石（腰痛+血尿）。2.黃疸鑒別：梗阻性黃疸（直接膽紅素升高、大便陶土色）vs肝細胞性黃疸（間接膽紅素為主、轉氨酶顯著升高）vs溶血性黃疸（