2025年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集、病例分析試題答題紙及答題及答案一、病史采集試題簡要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛3個(gè)月，加重伴黑便1天。要求：根據(jù)簡要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)病史采集格式，圍繞主訴展開詢問。（一）現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)是否有飲食不規(guī)律（如暴飲暴食、辛辣刺激飲食）、情緒波動(dòng)、過度勞累或長期服用藥物（如非甾體抗炎藥、激素）等情況？此次加重前1天是否有明確誘因（如飲酒、進(jìn)食生冷/堅(jiān)硬食物、劇烈嘔吐）？2.腹痛特點(diǎn)：①部位：是否固定于中上腹或劍突下？是否向背部或其他部位放射？②性質(zhì)：脹痛、隱痛、燒灼樣痛還是絞痛？是否與進(jìn)食相關(guān)（如空腹時(shí)加重、餐后緩解或相反）？③持續(xù)時(shí)間及緩解方式：疼痛是否呈周期性（如秋冬或冬春季節(jié)交替時(shí)發(fā)作）？此次加重后疼痛是否持續(xù)不緩解？是否服用抑酸藥（如奧美拉唑）或進(jìn)食后可暫時(shí)緩解？④程度：能否耐受？是否影響日?；顒?dòng)？3.黑便情況：①次數(shù)及量：1天內(nèi)解黑便幾次？每次量約多少（如“成形黑便約150g”“稀糊狀黑便約300ml”）？是否混有鮮血或血塊？②顏色：是否為柏油樣（有光澤、粘稠）？③與腹痛的時(shí)間關(guān)系：黑便是否出現(xiàn)在腹痛加重后？4.伴隨癥狀：①是否有惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如咖啡渣樣物質(zhì)或鮮血）、反酸、燒心？②是否有頭暈、心悸、乏力（提示貧血或失血）？③是否有發(fā)熱、黃疸、皮膚黏膜出血點(diǎn)？5.診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否曾就診？做過哪些檢查（如血常規(guī)、便潛血、胃鏡）？結(jié)果如何？是否用過藥物治療（如抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑）？療效如何？6.一般情況：發(fā)病以來食欲、睡眠、體重是否有變化（如近3個(gè)月體重下降超過5kg需警惕惡性病變）？（二）既往史1.消化系統(tǒng)疾病史：是否有消化性潰瘍、慢性胃炎、肝炎、肝硬化病史？是否有消化道手術(shù)史（如胃大部切除術(shù)）？2.其他疾病史：是否有高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缪“鍦p少）？是否長期服用抗凝藥（如華法林）或非甾體抗炎藥（如布洛芬、阿司匹林）？3.過敏史：是否有藥物或食物過敏史？（三）個(gè)人史1.飲食及生活習(xí)慣：是否長期吸煙（每日吸煙量、煙齡）、飲酒（類型、每日飲酒量、飲酒年限）？是否喜食腌制、熏烤食物？2.職業(yè)及環(huán)境：是否從事重體力勞動(dòng)或精神高度緊張的工作？（四）家族史家族中是否有消化性潰瘍、胃癌或其他消化道腫瘤病史？二、病例分析試題及答案【病例摘要】男性，50歲，“反復(fù)上腹痛2年，加重伴嘔血、黑便6小時(shí)”入院。2年前無明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛，多發(fā)生于餐前（空腹時(shí)），進(jìn)食后可緩解，偶有夜間痛，未規(guī)律診治。6小時(shí)前飽餐后上腹痛加?。ǔ薀茦樱瑖I吐1次，為咖啡渣樣物質(zhì)（約200ml），隨后解黑便2次（糊狀，總量約400g），伴頭暈、乏力、心悸，無發(fā)熱、黃疸。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無手術(shù)史，近3個(gè)月因“腰椎間盤突出”自行服用布洛芬（每日2次，每次0.2g），吸煙20年（10支/日），飲酒15年（白酒約100ml/日），父親因“胃癌”去世。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。貧血貌，皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，心率105次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，中上腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音8次/分。輔助檢查：血常規(guī)：Hb85g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8.5×10?/L，PLT200×10?/L；便潛血（+++）；肝腎功能：ALT25U/L，AST28U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，BUN8.5mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），Cr75μmol/L；腹部B超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常?！疽蟆扛鶕?jù)以上病例摘要，完成以下分析：1.初步診斷及診斷依據(jù)2.鑒別診斷3.進(jìn)一步檢查4.治療原則答案一、初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：1.十二指腸潰瘍并上消化道出血（急性失血性貧血，失血量約中等量）2.失血性休克（代償期）診斷依據(jù)：1.十二指腸潰瘍：①中年男性，慢性病程（2年），腹痛呈周期性、節(jié)律性（空腹及夜間痛，進(jìn)食緩解）；②有長期服用非甾體抗炎藥（布洛芬）及飲酒史（胃黏膜損傷危險(xiǎn)因素）；③查體中上腹壓痛（十二指腸潰瘍常見體征）。2.上消化道出血：①嘔咖啡渣樣物（提示胃內(nèi)積血經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅蛋白）、解黑便（血紅蛋白鐵在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化鐵）；②Hb85g/L（中度貧血），BUN升高（腸源性氮質(zhì)血癥，出血后血液蛋白在腸道分解吸收所致）；③腸鳴音活躍（8次/分，出血刺激腸道蠕動(dòng)）。3.失血性休克（代償期）：BP90/60mmHg（較基礎(chǔ)血壓下降），心率增快（105次/分），伴頭暈、乏力、心悸（組織灌注不足表現(xiàn)）。二、鑒別診斷1.胃潰瘍：腹痛多為餐后痛（進(jìn)食后0.5-1小時(shí)加重），節(jié)律性不如十二指腸潰瘍典型，需胃鏡明確潰瘍位置。2.胃癌：患者有胃癌家族史（父親胃癌），近3個(gè)月體重可能下降（病例未提及但需警惕），若潰瘍形態(tài)不規(guī)則、邊緣隆起、底部凹凸不平，需病理活檢鑒別。3.急性胃黏膜病變：有服用非甾體抗炎藥（布洛芬）史，可引起胃黏膜糜爛出血，但多為急性起病，無慢性節(jié)律性腹痛病史。4.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有肝炎、肝硬化病史，查體可見蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水，本例腹部B超未提示肝臟異常，暫不支持。5.食管賁門黏膜撕裂綜合征：多有劇烈嘔吐史（如酗酒嘔吐），本例為飽餐后腹痛加重伴嘔吐，需胃鏡觀察食管及賁門黏膜是否有撕裂。三、進(jìn)一步檢查1.胃鏡檢查：明確出血部位及病因（潰瘍大小、形態(tài)，是否有活動(dòng)性出血），必要時(shí)鏡下止血。2.幽門螺桿菌（Hp）檢測：快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查或13C/1?C尿素呼氣試驗(yàn)（出血停止后進(jìn)行），明確是否存在Hp感染（消化性潰瘍主要病因）。3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)：觀察Hb、RBC變化，評估出血是否繼續(xù)。4.血型及交叉配血：備血，必要時(shí)輸血。5.腹部增強(qiáng)CT（必要時(shí)）：若胃鏡未發(fā)現(xiàn)出血灶，需排除小腸出血等其他原因。6.糞常規(guī)+隱血：監(jiān)測出血是否停止（黑便轉(zhuǎn)黃、便潛血轉(zhuǎn)陰）。四、治療原則1.一般治療：①禁食、臥床休息，保持呼吸道通暢（防嘔血誤吸）；②監(jiān)測生命體征（BP、P、R、意識(shí)、尿量）及嘔血、黑便情況。2.補(bǔ)充血容量：①快速靜脈補(bǔ)液（生理鹽水、平衡鹽溶液）；②若Hb＜70g/L或出現(xiàn)休克表現(xiàn)（如BP持續(xù)下降、意識(shí)模糊），輸注紅細(xì)胞懸液。3.抑制胃酸分泌：首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h持續(xù)靜脈泵入（提高胃內(nèi)pH＞6，促進(jìn)血小板聚集及凝血）。4.止血治療：①胃鏡下止血（噴灑止血藥物、電凝、鈦夾夾閉）；②若胃鏡無法止血或病情危重，考慮介入栓塞治療或外科手術(shù)（胃大部切除術(shù)）。5.病因治療：①出血控制后，若H