冠脈搭橋診療指南一、術(shù)前評估術(shù)前評估需系統(tǒng)全面，重點明確患者手術(shù)獲益與風(fēng)險平衡，為個體化治療方案提供依據(jù)。（一）臨床資料采集1.病史與癥狀評估：詳細(xì)記錄心絞痛類型（穩(wěn)定型/不穩(wěn)定型）、發(fā)作頻率、誘發(fā)因素（如靜息、輕微活動）、硝酸甘油使用頻率及效果；既往心肌梗死病史（時間、部位、是否接受再灌注治療）；合并癥（高血壓、糖尿病病程及控制情況，慢性腎病分期，慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度，外周動脈疾病癥狀如間歇性跛行）；吸煙史（吸煙量、戒煙時間）；家族性早發(fā)冠心病史（男性＜55歲、女性＜65歲發(fā)病）。2.體格檢查：關(guān)注血壓（雙側(cè)上肢差異）、心率（是否規(guī)律，有無長間歇）、頸靜脈充盈情況；心臟聽診（心尖部收縮期雜音提示二尖瓣反流，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音提示主動脈瓣狹窄）；肺部啰音（提示左心功能不全）；下肢水腫（右心功能不全或靜脈回流障礙）；足背動脈、橈動脈搏動（評估外周血管狀態(tài)）。（二）實驗室與影像學(xué)檢查1.基礎(chǔ)實驗室檢查：血常規(guī)（貧血影響攜氧能力，血小板異常影響抗凝方案）、凝血功能（PT/INR、APTT，評估出血風(fēng)險）、肝腎功能（肌酐清除率＜60ml/min需調(diào)整圍術(shù)期用藥）、空腹及餐后2小時血糖（糖化血紅蛋白＞7%提示血糖控制不佳）、血脂（LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L）、高敏肌鈣蛋白（升高提示近期心肌損傷）、BNP/NT-proBNP（評估心功能不全程度）。2.冠脈病變評估：冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，需明確病變部位（左主干、前降支、回旋支、右冠）、狹窄程度（直徑狹窄＞50%有血流動力學(xué)意義）、病變特征（鈣化、迂曲、彌漫性病變）、側(cè)支循環(huán)情況；冠脈CTA可作為造影禁忌（如嚴(yán)重腎功能不全）或疑似冠心病患者的替代檢查，但需注意鈣化積分對評估的影響。3.心功能評估：超聲心動圖（LVEF＜50%提示收縮功能不全，節(jié)段性室壁運動異常定位梗死區(qū)域，左室舒張末內(nèi)徑＞60mm提示心室重構(gòu)）；核素心肌顯像（評估存活心肌，冬眠心肌＞10%提示血運重建可能改善預(yù)后）；運動負(fù)荷試驗（平板或踏車試驗，評估運動耐量及誘發(fā)心肌缺血的閾值）。（三）手術(shù)風(fēng)險分層采用歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)（EuroSCOREII）或美國胸外科協(xié)會（STS）評分，重點關(guān)注年齡＞75歲、LVEF＜35%、肌酐＞200μmol/L、慢性阻塞性肺疾?。‵EV1＜60%預(yù)計值）、再次手術(shù)等高危因素。STS評分＞8%或EuroSCOREII＞4%提示圍術(shù)期死亡風(fēng)險顯著升高，需多學(xué)科討論（心臟外科、心內(nèi)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科）制定風(fēng)險控制策略。二、手術(shù)指征冠脈搭橋術(shù)（CABG）的核心目標(biāo)是改善癥狀、延長生存期及降低主要心血管事件風(fēng)險，指征需結(jié)合病變解剖、心功能狀態(tài)及患者整體情況綜合判斷。（一）明確獲益人群1.左主干病變：左主干狹窄＞50%（無論癥狀輕重），推薦CABG（I類推薦，證據(jù)等級A）；若為非鈣化、局限性病變且SYNTAX評分≤22，可考慮PCI（IIa類推薦）。2.三支血管病變：合并LVEF＜50%或糖尿?。℉bA1c＞7%），CABG優(yōu)于PCI（I類推薦）；無上述因素且SYNTAX評分≤22，PCI為IIa類推薦。3.雙支血管病變：前降支近段嚴(yán)重狹窄合并其他主要分支（回旋支或右冠）狹窄，或合并LVEF＜50%、存活心肌≥10%，推薦CABG（I類推薦）；糖尿病患者雙支病變（尤其前降支受累），CABG長期預(yù)后更優(yōu)。4.藥物治療無效的心絞痛：優(yōu)化藥物治療（β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑）后仍有靜息或輕微活動誘發(fā)心絞痛（CCS分級≥III級），或負(fù)荷試驗提示大面積心肌缺血（＞10%左室心?。?，需血運重建，CABG為首選（I類推薦）。（二）相對指征1.PCI失敗或再狹窄：PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（尤其是左前降支近段）、慢性完全閉塞病變（CTO）介入治療失敗，且存在心肌缺血證據(jù)，推薦CABG（IIa類推薦）。2.合并瓣膜疾?。盒柰谛兄鲃用}瓣置換或二尖瓣修復(fù)（如嚴(yán)重二尖瓣反流由乳頭肌功能不全引起），CABG為I類推薦。（三）不推薦手術(shù)情況1.無心肌缺血證據(jù)：冠脈造影顯示狹窄但負(fù)荷試驗無缺血，或核素心肌顯像提示無存活心肌，手術(shù)無法改善預(yù)后。2.終末期多器官功能衰竭：預(yù)期壽命＜1年（如惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重肝硬化Child-PughC級），手術(shù)風(fēng)險遠(yuǎn)大于獲益。三、圍術(shù)期管理（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.藥物調(diào)整：-抗血小板藥物：阿司匹林術(shù)前無需停用（除非有活動性出血）；氯吡格雷需停用5天（金屬裸支架術(shù)后＜30天、藥物洗脫支架術(shù)后＜12個月者需橋接低分子肝素）；替格瑞洛停用5天，普拉格雷停用7天。-β受體阻滯劑：持續(xù)使用至術(shù)前（控制心率60-70次/分，收縮壓110-130mmHg），突然停藥可能誘發(fā)心肌缺血。-他汀類藥物：術(shù)前24小時繼續(xù)服用（穩(wěn)定斑塊，改善內(nèi)皮功能）。-糖尿病藥物：口服降糖藥術(shù)前1天停用，改用胰島素控制空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2小時≤10mmol/L。2.特殊準(zhǔn)備：-呼吸功能訓(xùn)練：術(shù)前1周開始深呼吸訓(xùn)練、吹氣球練習(xí)，戒煙至少2周（減少術(shù)后肺部并發(fā)癥）。-血管評估：觸診橈動脈、大隱靜脈（避免靜脈炎或血栓史），超聲評估乳內(nèi)動脈血流（內(nèi)徑＞1.5mm）。-心理干預(yù)：焦慮患者可予短程苯二氮?類藥物（如勞拉西泮0.5-1mg術(shù)前晚口服）。（二）手術(shù)技術(shù)要點1.術(shù)式選擇：-體外循環(huán)下CABG（ON-PUMP）：適用于復(fù)雜病變（如左主干+三支病變）、心功能差（LVEF＜30%）、需同期瓣膜手術(shù)患者，需注意心肌保護（冷血停搏液間斷灌注，心臟局部冰屑降溫）。-非體外循環(huán)下CABG（OFF-PUMP）：減少全身炎癥反應(yīng)，適用于低?；颊撸↙VEF≥40%，無嚴(yán)重鈣化或室壁瘤），需注意靶血管穩(wěn)定（使用固定器減少心臟移位導(dǎo)致的血流動力學(xué)波動）。-雜交手術(shù)：左前降支PCI聯(lián)合其他血管CABG，適用于SYNTAX評分中高危（23-32分）且手術(shù)風(fēng)險中等患者。2.移植物選擇：-左乳內(nèi)動脈（LIMA）：首選吻合至左前降支（10年通暢率＞90%），避免用于鈣化嚴(yán)重或內(nèi)徑＜1.0mm的靶血管。-右乳內(nèi)動脈（RIMA）：可用于回旋支或右冠（需評估近端血流，避免“竊血”）。-橈動脈（RA）：預(yù)處理（鈣通道阻滯劑浸泡）后用于前降支以外的高危病變（如橋血管吻合口狹窄），10年通暢率約80%。-大隱靜脈（SVG）：作為備用移植物（10年通暢率50%-60%），需避免過度擴張（壓力≤80mmHg），吻合時確保無扭曲。3.吻合技術(shù)：-遠(yuǎn)端吻合順序：通常先吻合右冠后降支，再回旋支鈍緣支，最后左前降支（減少心臟移位對血流動力學(xué)的影響）。-吻合質(zhì)量：使用8-0或7-0聚丙烯縫線，針距1-1.5mm，確保無漏血（漏血點可用生物膠封閉）；吻合完成后檢查移植物血流（觸摸震顫，超聲多普勒監(jiān)測流量＞20ml/min，阻力指數(shù)＜0.8）。（三）術(shù)后監(jiān)護1.早期管理（術(shù)后24-48小時）：-血流動力學(xué)監(jiān)測：持續(xù)有創(chuàng)動脈壓（目標(biāo)收縮壓90-130mmHg，平均壓65-85mmHg）、中心靜脈壓（8-12cmH?O）、肺動脈楔壓（12-18mmHg）；心排血量（CI≥2.2L·min?1·m?2）。-呼吸支持：拔管指征（意識清醒、自主呼吸頻率12-20次/分、潮氣量＞5ml/kg、氧合指數(shù)＞300），拔管后予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（SpO?≥95%），每日2次胸部物理治療（拍背、霧化吸入）預(yù)防肺不張。-出血與輸血：縱隔引流量＞200ml/h持續(xù)2小時需二次開胸；血紅蛋白＞80g/L不常規(guī)輸血（合并心功能不全者可放寬至90g/L），血小板＜50×10?/L或纖維蛋白原＜1.5g/L時補充血小板或冷沉淀。-抗凝與抗血小板：術(shù)后6-12小時啟動低分子肝素（5000Uq12h），24-48小時后加用阿司匹林100mgqd（終身服用）；氯吡格雷75mgqd（金屬裸支架術(shù)后至少1個月，藥物洗脫支架術(shù)后至少12個月）；房顫患者華法林抗凝（INR2.0-3.0）。2.中期管理（術(shù)后3-7天）：-心功能優(yōu)化：LVEF＜40%者予ACEI/ARB（如依那普利5mgbid）、β受體阻滯劑（美托洛爾25mgbid起始，逐步滴定至靜息心率55-60次/分）、螺內(nèi)酯20mgqd（監(jiān)測血鉀）。-血糖控制：胰島素泵持續(xù)輸注（目標(biāo)空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L），避免低血糖（＜3.9mmol/L）。-早期活動：術(shù)后第2天坐起，第3天床邊站立，第4天室內(nèi)行走（每次5-10分鐘，每日3-4次），逐步增加至每日30分鐘。四、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）圍術(shù)期心肌梗死（PMI）-診斷：術(shù)后肌鈣蛋白I＞99百分位上限×5倍，或新出現(xiàn)Q波/左束支傳導(dǎo)阻滯，超聲提示新的室壁運動異常。-處理：立即冠脈造影（明確移植物或自身冠脈閉塞），移植物閉塞者首選急診取栓或重新吻合；自身冠脈閉塞者視情況PCI或藥物治療（強化抗血小板、抗凝，β受體阻滯劑控制心率）。（二）低心排綜合征（LCOS）-表現(xiàn)：CI＜2.0L·min?1·m?2，尿量＜0.5ml·kg?1·h?1，乳酸＞2mmol/L，皮膚濕冷。-處理：容量不足者補充晶體液（目標(biāo)CVP12-15cmH?O）；心功能不全者予多巴酚丁胺（2-10μg·kg?1·min?1）或米力農(nóng)（0.375-0.75μg·kg?1·min?1）；嚴(yán)重者使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或左心室輔助裝置（LVAD）。（三）心律失常-房顫：術(shù)后2-3天高發(fā)（發(fā)生率30%-40%），控制心室率（美托洛爾25-50mgq6h，或地爾硫?10mg靜脈推注），持續(xù)＞48小時需抗凝（華法林或新型口服抗凝藥），藥物復(fù)律失敗予電復(fù)律（100-200J同步）。-室性心動過速：血流動力學(xué)穩(wěn)定者予胺碘酮150mg靜脈推注（10分鐘），后1mg/min維持；不穩(wěn)定者立即電復(fù)律（200J非同步）。（四）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥-認(rèn)知功能障礙：術(shù)后3個月內(nèi)高發(fā)（發(fā)生率20%-30%），予神經(jīng)心理評估（MMSE量表），早期康復(fù)訓(xùn)練（記憶、計算能力練習(xí)），控制高血壓、高血糖等危險因素。-卒中：發(fā)生率1%-3%，CT排除出血后予阿替普酶靜脈溶栓（發(fā)病4.5小時內(nèi)），或血管內(nèi)取栓（大血管閉塞），術(shù)后強化抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）3個月。五、長期隨訪與二級預(yù)防（一）隨訪計劃-術(shù)后1個月：門診評估癥狀（活動耐量、心絞痛復(fù)發(fā)）、切口愈合（胸骨哆開需胸帶固定，感染需清創(chuàng)引流）、藥物依從性（漏服率＞20%需干預(yù)）。-術(shù)后3個月：心電圖（對比術(shù)前，觀察ST-T變化）、超聲心動圖（評估LVEF、移植物血流）、6分鐘步行試驗（目標(biāo)＞300米）。-術(shù)后6個月：運動負(fù)荷試驗（評估最大耗氧量，無缺血者提示預(yù)后良好）；糖尿病患者復(fù)查糖化血紅蛋白（目標(biāo)＜7%）。-術(shù)后1年：冠脈CTA或造影（移植物通暢率評估，SVG狹窄＞50%需干預(yù)）；血脂達(dá)標(biāo)（LDL-C＜1.4mmol/L，必要時加用PCSK9抑制劑）。（二）二級預(yù)防重點1.生活方式干預(yù)：戒煙（隨訪時檢測呼氣一氧化碳＜10ppm）、低鹽低脂飲食（每日鹽＜6g，飽和脂肪＜7%總熱量）、規(guī)律運動（每周150分鐘中等強度有氧運動，如快走、游泳）。2.藥物治療：-他汀類：強化降脂（阿托伐他汀40-80mgqn或瑞舒伐他汀20-40mg