傷寒診療指南傷寒是由傷寒沙門(mén)菌（SalmonellaTyphi）引起的急性腸道傳染病，主要通過(guò)糞-口途徑傳播，臨床以持續(xù)高熱、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大及白細(xì)胞減少為特征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。以下從病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、病原學(xué)特征傷寒沙門(mén)菌為革蘭陰性桿菌，無(wú)芽胞，有周鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，需氧或兼性厭氧。其抗原結(jié)構(gòu)包含菌體抗原（O抗原）、鞭毛抗原（H抗原）和表面抗原（Vi抗原）。O抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生IgM抗體，H抗原刺激產(chǎn)生IgG抗體，兩者在肥達(dá)試驗(yàn)中用于輔助診斷；Vi抗原與細(xì)菌毒力相關(guān)，可抑制吞噬細(xì)胞活性，其抗體僅在體內(nèi)有活菌時(shí)存在，常用于帶菌者篩查。該菌對(duì)熱及一般消毒劑敏感，60℃30分鐘或煮沸立即死亡，但在自然環(huán)境中生存力較強(qiáng)，水中可存活2-3周，糞便中存活1-2個(gè)月，冰凍環(huán)境可存活數(shù)月。二、流行病學(xué)特點(diǎn)1.傳染源：患者及帶菌者為主要傳染源?；颊邚臐摲诩纯膳啪?，病程2-4周排菌量最大，恢復(fù)期后仍有部分患者持續(xù)排菌（恢復(fù)期帶菌者），少數(shù)排菌超過(guò)3個(gè)月者為慢性帶菌者（占1%-5%），是疫情持續(xù)傳播的重要隱患。2.傳播途徑：主要通過(guò)被傷寒沙門(mén)菌污染的水、食物經(jīng)口感染。水源污染可引發(fā)暴發(fā)流行，食物污染（如貝類(lèi)、生冷蔬菜）多為散發(fā)病例。蒼蠅、蟑螂等媒介可機(jī)械攜帶病菌污染食物。3.人群易感性：普遍易感，發(fā)病以?xún)和扒鄩涯甓嘁?jiàn)，病后可獲得持久免疫力，二次感染罕見(jiàn)，但與副傷寒無(wú)交叉免疫。4.流行特征：全球分布，發(fā)展中國(guó)家及衛(wèi)生條件較差地區(qū)高發(fā)，我國(guó)近年來(lái)發(fā)病率顯著下降，但仍有散發(fā)病例。夏秋季（7-10月）為高發(fā)季節(jié)。三、臨床表現(xiàn)典型病程約4-5周，可分為四期，部分患者因早期治療或免疫力較強(qiáng)表現(xiàn)為非典型經(jīng)過(guò)。（一）典型傷寒1.初期（第1周）：起病緩慢，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫呈階梯式上升（38℃→40℃），伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛、咳嗽等非特異性癥狀。2.極期（第2-3周）：-持續(xù)高熱：多為稽留熱（39-40℃），持續(xù)10-14天。-消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹脹明顯（因中毒性腸麻痹），多伴便秘（部分兒童或體弱患者可腹瀉），右下腹輕壓痛。-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與內(nèi)毒素血癥相關(guān)，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍（“傷寒面容”），嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄、昏迷或腦膜刺激征（虛性腦膜炎）。-循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：相對(duì)緩脈（體溫每升高1℃，心率僅增加10-20次/分），重癥患者可出現(xiàn)中毒性心肌炎（心率增快、心音低鈍、心律失常）。-皮疹：病程7-10天出現(xiàn)玫瑰疹，直徑2-4mm，淡紅色，壓之褪色，多分布于胸腹部，數(shù)量少（一般10個(gè)以?xún)?nèi)），2-3天消退。-肝脾腫大：病程1周后可觸及脾大（質(zhì)軟、輕壓痛），部分患者肝大（ALT輕度升高，偶見(jiàn)黃疸）。3.緩解期（第4周）：體溫逐漸下降，癥狀減輕，但腸道潰瘍未愈合，仍需警惕腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。4.恢復(fù)期（第5周）：體溫正常，食欲恢復(fù)，體力逐漸好轉(zhuǎn)，約1個(gè)月左右完全康復(fù)。（二）非典型傷寒1.輕型：體溫38℃左右，癥狀輕，病程短（2-3周），易漏診，多見(jiàn)于曾接種疫苗或早期使用抗生素者。2.暴發(fā)型：起病急驟，高熱（40℃以上）、譫妄、昏迷、休克或中毒性心肌炎，可迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，需緊急搶救。3.遷延型：發(fā)熱持續(xù)不退（可達(dá)5周以上），多見(jiàn)于合并慢性疾病（如結(jié)核、慢性肝炎）或免疫功能低下者。4.逍遙型：癥狀輕微，患者仍可正?；顒?dòng)，易因突發(fā)腸出血或腸穿孔就診。（三）特殊人群表現(xiàn)-兒童傷寒：起病較急，熱型不規(guī)則（弛張熱多見(jiàn)），嘔吐、腹瀉等消化道癥狀明顯，肝大更常見(jiàn)，玫瑰疹較少，并發(fā)癥（腸出血、腸穿孔）發(fā)生率低。-老年傷寒：體溫多不高，癥狀不典型（乏力、食欲減退突出），易合并肺炎、心力衰竭，恢復(fù)慢，病死率較高。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷結(jié)合流行病學(xué)史（病前30天內(nèi)接觸過(guò)傷寒患者或有不潔飲食史）、典型臨床表現(xiàn)（持續(xù)高熱>5天、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大）及血常規(guī)（白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失）可初步診斷。（二）實(shí)驗(yàn)室確診1.病原學(xué)檢查：-血培養(yǎng)：病程1-2周陽(yáng)性率最高（80%-90%），為確診金標(biāo)準(zhǔn)。需在使用抗生素前采集，血量5-10ml，接種于膽汁培養(yǎng)基可提高陽(yáng)性率。-骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)（90%以上），且不受抗生素影響，適用于已使用抗生素的疑似病例。-糞便培養(yǎng)：病程3-4周陽(yáng)性率最高（80%），恢復(fù)期帶菌者需連續(xù)2次（間隔≥24小時(shí)）糞便培養(yǎng)陽(yáng)性。-尿培養(yǎng)：陽(yáng)性率較低（25%），多在病程3-4周陽(yáng)性。2.血清學(xué)檢查：-肥達(dá)試驗(yàn)：檢測(cè)O抗體（IgM）和H抗體（IgG）。通常病程2周后陽(yáng)性，O≥1:80且H≥1:160有診斷意義；動(dòng)態(tài)觀(guān)察抗體滴度4倍以上升高更具價(jià)值。需注意：早期使用抗生素、免疫功能低下或感染初期可能假陰性；沙門(mén)菌屬其他血清型感染（如副傷寒）可出現(xiàn)交叉反應(yīng)（假陽(yáng)性）。-Vi抗體檢測(cè)：用于慢性帶菌者篩查（Vi≥1:40有意義）。五、治療原則（一）一般治療與護(hù)理1.隔離與消毒：嚴(yán)格消化道隔離至癥狀消失后，糞便培養(yǎng)連續(xù)2次（間隔≥24小時(shí)）陰性方可解除隔離?；颊吲判刮镄栌煤认緞ㄓ行?000mg/L）消毒1小時(shí)。2.休息與飲食：發(fā)熱期絕對(duì)臥床休息，退熱后2-3天可輕度活動(dòng)。飲食以高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為主（如米湯、藕粉、雞蛋羹），避免粗纖維（如蔬菜、水果）及產(chǎn)氣食物（如牛奶），恢復(fù)期逐步過(guò)渡至軟食，防止腸出血。3.病情監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓，觀(guān)察糞便顏色（警惕黑便或血便）及腹部體征（壓痛、反跳痛），定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。（二）對(duì)癥治療1.退熱：以物理降溫為主（冰袋、溫水擦?。苊馐褂冒l(fā)汗退熱藥（如阿司匹林），以防虛脫。高熱不退可短期使用小劑量激素（如地塞米松2-4mg靜滴，1-2次）。2.緩解癥狀：-便秘者用開(kāi)塞露納肛或生理鹽水低壓灌腸（禁用瀉藥，防腸穿孔）；-腹脹者減少牛奶及糖類(lèi)攝入，肛管排氣（禁用新斯的明等促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物）；-煩躁不安者給予地西泮（5-10mg口服或肌注）。（三）病原治療1.首選藥物：-第三代喹諾酮類(lèi)：左氧氟沙星（成人0.5g/次，1次/日，口服或靜滴）、環(huán)丙沙星（成人0.4g/次，2次/日，靜滴）。療程10-14天。需注意：18歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女禁用（可能影響軟骨發(fā)育）。-第三代頭孢菌素：頭孢曲松（成人2g/次，1次/日，靜滴）、頭孢噻肟（成人2g/次，2-3次/日，靜滴）。適用于兒童、孕婦及喹諾酮類(lèi)耐藥株感染，療程14天。2.替代藥物：-氯霉素（成人1.5-2g/日，分3-4次口服）：僅用于非耐藥株感染，需密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)（警惕骨髓抑制）。-阿莫西林（成人2-4g/日，分4次口服）：適用于敏感株感染，療程14天。（四）并發(fā)癥處理1.腸出血（最常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率2%-15%）：-表現(xiàn)：黑便或血便，伴頭暈、心悸、血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率>100次/分。-處理：絕對(duì)臥床，禁食；補(bǔ)充血容量（生理鹽水、羥乙基淀粉），必要時(shí)輸紅細(xì)胞；使用止血藥（氨甲苯酸0.2-0.4g靜滴，2次/日）；大出血（血紅蛋白<70g/L或休克）需外科手術(shù)。2.腸穿孔（最嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率1%-4%）：-表現(xiàn)：突發(fā)右下腹痛，伴惡心、嘔吐，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征），肝濁音界縮小或消失，X線(xiàn)可見(jiàn)膈下游離氣體。-處理：立即禁食、胃腸減壓；聯(lián)合使用廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑）控制腹腔感染；盡早手術(shù)（穿孔修補(bǔ)或腸段切除）。3.中毒性心肌炎（發(fā)生率3%-5%）：-表現(xiàn)：心悸、氣短、第一心音低鈍，心電圖ST段壓低、T波倒置或心律失常（如早搏）。-處理：臥床休息，限制補(bǔ)液量；營(yíng)養(yǎng)心?。ㄝo酶Q1010mg/次，3次/日；維生素C2-3g靜滴，1次/日）；重癥者加用激素（氫化可的松100-200mg靜滴，1次/日）。4.溶血性尿毒綜合征（罕見(jiàn)，多因傷寒沙門(mén)菌內(nèi)毒素誘發(fā)）：-表現(xiàn)：進(jìn)行性貧血、血紅蛋白尿、少尿或無(wú)尿，血肌酐升高。-處理：輸注洗滌紅細(xì)胞；堿化尿液（5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴）；血液透析（血肌酐>442μmol/L或血鉀>6.5mmol/L）。六、預(yù)防措施1.控制傳染源：-患者早期隔離治療，密切接觸者醫(yī)學(xué)觀(guān)察21天（自最后一次接觸起），期間每周糞培養(yǎng)1次。-慢性帶菌者需調(diào)離餐飲、托幼等行業(yè)，給予規(guī)范治療（如氧氟沙星0.2g/次，2次/日，療程4周），治療后每月糞培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性方可恢復(fù)原工作。2.切斷傳播途徑：-加強(qiáng)飲水衛(wèi)生（飲用煮沸水，禁止飲用生水），保護(hù)水源（遠(yuǎn)離廁所、垃圾堆）。-規(guī)范食品加工（生熟分開(kāi)，食物充