2025ACG臨床指南：肝病的營養(yǎng)不良和營養(yǎng)建議肝病營養(yǎng)管理的臨床實踐指南目錄第一章第二章第三章引言與背景營養(yǎng)不良評估方法營養(yǎng)干預基本原則目錄第四章第五章第六章特定肝病營養(yǎng)管理營養(yǎng)支持實施策略結論與展望引言與背景1.代謝相關脂肪性肝病（MASLD）高發(fā)：隨著肥胖和代謝綜合征的全球流行，MASLD已成為慢性肝病的主要病因，其病理特征包括肝脂肪變性和炎癥，可進展為肝纖維化甚至肝硬化。病毒性肝炎負擔持續(xù)存在：盡管乙肝疫苗接種和丙肝直接抗病毒藥物（DAA）的應用顯著降低了病毒性肝炎發(fā)病率，但在資源有限地區(qū)，乙肝和丙肝仍是肝硬化和肝癌的重要誘因。酒精性肝?。ˋLD）的臨床挑戰(zhàn)：酒精濫用導致的肝病（如酒精性脂肪肝、肝炎和肝硬化）在西方國家尤為突出，常伴隨營養(yǎng)不良和多系統(tǒng)損害，治療依從性差。肝病并發(fā)癥的致死性：晚期肝病常并發(fā)門靜脈高壓、肝性腦病和肝腎綜合征，這些并發(fā)癥與營養(yǎng)不良相互加劇，顯著增加患者死亡率。肝病流行病學特征多維度營養(yǎng)不良概念肝病相關營養(yǎng)不良不僅指熱量或蛋白質不足，還包括微量營養(yǎng)素（如鋅、維生素D）缺乏、肌肉減少癥和體成分異常（如肌少性肥胖）。肝臟功能受損導致糖原儲備減少、蛋白質合成障礙和脂肪代謝異常，患者禁食后迅速進入分解代謝狀態(tài)，加速肌肉消耗。肝病相關的系統(tǒng)性炎癥（如TNF-α、IL-6升高）通過促進蛋白質降解和抑制合成，加劇肌肉萎縮和負氮平衡。體液潴留（如腹水）可掩蓋真實體重變化，需結合握力測試、CT評估肌肉質量或生物電阻抗分析（BIA）等工具綜合判斷營養(yǎng)狀態(tài)。代謝紊亂的核心作用炎癥與營養(yǎng)不良的惡性循環(huán)臨床評估的復雜性營養(yǎng)不良的定義機制標準化營養(yǎng)評估流程為肝硬化、酒精性肝炎和MASLD患者提供基于GRADE系統(tǒng)的營養(yǎng)不良篩查工具（如RoyalFreeHospital-NutritionalPrioritizingTool）。分層營養(yǎng)干預策略針對代償期/失代償期肝硬化、肝性腦病等不同臨床場景，制定個性化熱量、蛋白質及微量營養(yǎng)素補充方案。特殊人群管理建議明確肥胖合并MASLD患者的減重目標、肝移植候選者的營養(yǎng)優(yōu)化措施，以及兒童肝病的營養(yǎng)支持原則。證據(jù)缺口與未來方向指出支鏈氨基酸（BCAA）應用時機、嚴格限鈉對腹水患者的影響等尚需高質量研究驗證的領域。01020304指南目標與范圍營養(yǎng)不良評估方法2.風險評估工具介紹營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）：專門針對住院患者設計的標準化工具，通過疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損程度和年齡三個維度進行評分，總分≥3分提示存在營養(yǎng)風險，需進一步評估干預。皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具（RFH-NPT）：專為肝硬化患者開發(fā)，結合體重指數(shù)（BMI）、近期體重下降及飲食攝入情況等指標，能有效識別需緊急營養(yǎng)支持的高危人群。主觀全面評估（SGA）：通過病史采集（如體重變化、胃腸道癥狀）和體格檢查（肌肉消耗、皮下脂肪減少）綜合判斷營養(yǎng)不良程度，適用于門診和住院患者。診斷標準與標志物采用CT或MRI測量第三腰椎水平骨骼肌指數(shù)（SMI），男性<50cm2/m2、女性<39cm2/m2為異常；握力測試（男性<27kg、女性<16kg提示肌力下降）。肌肉減少癥評估血清白蛋白（<3.5g/dL）、前白蛋白（<15mg/dL）反映蛋白質儲備；維生素D（<20ng/mL）和鋅（<70μg/dL）水平提示微量營養(yǎng)素缺乏。生化標志物間接測熱法測定靜息能量消耗（REE），與實際攝入量對比判斷能量缺口。能量代謝評估病史采集：重點詢問體重變化（6個月內下降>10%為高危）、飲食攝入（每日熱量<20kcal/kg為不足）及并發(fā)癥（如腹水、感染）。體格檢查：觀察肌肉萎縮（顳肌、三角肌）、水腫程度及皮膚病變（如鋅缺乏導致的皮炎）。影像學評估：采用雙能X線吸收法（DXA）或生物電阻抗分析（BIA）量化體成分，明確脂肪和肌肉比例。功能測試：6分鐘步行試驗（距離<400米提示功能下降）或短物理性能電池（SPPB）評估運動能力。營養(yǎng)支持團隊協(xié)作：由肝病科醫(yī)師、營養(yǎng)師和康復師共同制定個體化方案，結合肝功能分級（Child-Pugh評分）調整營養(yǎng)素配比。動態(tài)監(jiān)測調整：每2-4周復查營養(yǎng)指標（如前白蛋白、握力），根據(jù)療效調整腸內或腸外營養(yǎng)策略。初步篩查與分層專項檢查實施多學科綜合判定患者評估流程步驟營養(yǎng)干預基本原則3.01肝硬化患者需根據(jù)疾病嚴重程度調整基礎能量需求，Child-Pugh分級C級患者建議每日35-40kcal/kg，B級30-35kcal/kg，A級25-30kcal/kg，以補償高代謝狀態(tài)。基礎代謝率調整02需結合干體重（排除腹水/水腫影響）計算能量需求，避免因體液潴留導致營養(yǎng)評估偏差，尤其針對肥胖合并肌肉減少癥患者。動態(tài)評估體重變化03急性肝衰竭或酒精性肝炎患者需分階段調整能量供給，初期以維持代謝平衡為目標，恢復期逐步增加至1.3倍基礎需求以促進組織修復。分階段能量供給04非糖尿病患者碳水化合物占比50%-60%，合并糖尿病或胰島素抵抗者需降低至40%-45%，優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)食物。個體化碳水化合物比例能量需求計算指南植物蛋白優(yōu)先原則肝硬化患者推薦每日1.2-1.5g/kg蛋白質，其中50%以上來自植物蛋白（如豆類、藜麥），以減少氨生成風險并改善氮平衡。支鏈氨基酸強化肝性腦病患者需補充支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸），每日0.25g/kg可改善蛋白質合成并降低血氨水平。夜間加餐必要性晚期肝病患者夜間加餐（含15-20g蛋白質）可縮短空腹時間，減少蛋白質分解代謝，推薦酪蛋白緩釋配方以延長吸收時間。蛋白質攝入策略第二季度第一季度第四季度第三季度維生素E靶向補充鋅缺乏系統(tǒng)糾正維生素D聯(lián)合鈣劑水溶性維生素監(jiān)測非肝硬化代謝相關脂肪性肝炎（MASH）患者每日補充天然維生素E800IU，可改善肝纖維化評分及氧化應激指標。肝硬化患者需監(jiān)測血鋅水平，每日補充鋅元素50mg（以醋酸鋅或葡萄糖酸鋅形式）以改善味覺障礙、傷口愈合及免疫功能。合并骨質疏松的慢性肝病患者需維持血清25(OH)D＞30ng/mL，每日補充維生素D32000-4000IU聯(lián)合鈣劑1000-1200mg。酒精性肝病患者需常規(guī)補充維生素B1（100mg/日）、葉酸（1mg/日）及B12（1000μg/月），預防Wernicke腦病及巨幼細胞性貧血。維生素補充要點特定肝病營養(yǎng)管理4.高蛋白攝入每日蛋白質攝入量建議1.2-1.5g/kg，優(yōu)先選擇優(yōu)質蛋白（如乳清蛋白、魚類、豆類），以預防肌肉減少癥并支持肝功能修復。限制鈉鹽每日鈉攝入控制在2g以內，避免加重腹水和水腫，同時需監(jiān)測電解質平衡。分餐制與夜間加餐采用6-8次少量分餐，夜間補充富含支鏈氨基酸（BCAA）的零食，以減少蛋白質分解代謝和肝性腦病風險。010203肝硬化患者支持移植候選者必須進行全面的營養(yǎng)風險評估，包括肌肉質量測定和握力測試（GRADE推薦強度B）術前營養(yǎng)評估移植后72小時內應提供1.2-1.5g/kg/d蛋白質，預防分解代謝（核心觀點）術后代謝支持推薦添加ω-3脂肪酸、精氨酸等免疫調節(jié)營養(yǎng)素，降低感染風險（條件性推薦）免疫營養(yǎng)應用移植后需持續(xù)監(jiān)測骨密度、維生素水平和肌肉狀態(tài)（核心觀點）長期隨訪方案肝移植前后護理酒精性肝病特殊處理所有酒精性肝炎患者入院時需立即靜脈補充硫胺素，預防Wernicke腦病（強烈推薦）硫胺素緊急補充酒精性肝病患者每日應攝入35-40kcal/kg及1.2-1.5g/kg蛋白質（證據(jù)質量中等）蛋白質能量補充建議維生素E（800IU/d）與N-乙酰半胱氨酸聯(lián)用（核心觀點）抗氧化劑聯(lián)合治療營養(yǎng)支持實施策略5.口服營養(yǎng)補充應用肝硬化住院患者：建議早期給予口服營養(yǎng)補充治療，以改善營養(yǎng)狀況并降低并發(fā)癥風險，尤其適用于存在營養(yǎng)不良或進食不足的患者。酒精相關性肝炎患者：營養(yǎng)補充治療有助于糾正代謝紊亂和改善肝功能，推薦采用高蛋白、高熱量配方以滿足能量需求。代謝相關脂肪性肝炎（MASH）患者：每日補充天然維生素E800IU，可輔助減輕氧化應激和肝臟炎癥，但需結合個體耐受性調整劑量。適用于短期（<4周）營養(yǎng)支持需求的患者，操作簡便但可能增加誤吸風險，需密切監(jiān)測耐受性。鼻胃管/鼻腸管喂養(yǎng)經(jīng)皮內鏡下胃造瘺（PEG）空腸造瘺管喂養(yǎng)配方選擇原則適合長期腸內營養(yǎng)支持的肝硬化患者，可減少鼻腔刺激并提高生活質量，但需評估腹水和凝血功能。推薦用于胃排空障礙或反復誤吸的高?；颊撸苯犹峁┛漳c營養(yǎng)可降低吸入性肺炎風險。肝性腦病患者優(yōu)先選用富含植物蛋白的腸內營養(yǎng)制劑，同時補充支鏈氨基酸以改善氮平衡。腸內營養(yǎng)技術選擇030201腸功能衰竭患者：當腸內營養(yǎng)不可行（如腸梗阻、嚴重腸瘺）時，需啟動全腸外營養(yǎng)（TPN）以維持基礎代謝需求。肝移植圍手術期：對于術前嚴重營養(yǎng)不良或術后腸功能未恢復者，短期TPN可提供能量及氨基酸支持，但需嚴格監(jiān)測血糖和電解質。頑固性腹水合并營養(yǎng)不良：在利尿劑治療無效且腸內營養(yǎng)耐受差時，部分腸外營養(yǎng)（PPN）可作為過渡方案，但需限制鈉和液體量。腸外營養(yǎng)適應場景結論與展望6.關鍵推薦總結對肝硬化住院患者應早期啟動口服或腸內營養(yǎng)補充（條件性推薦，證據(jù)質量低），尤其針對蛋白質-能量營養(yǎng)不良患者，以改善臨床結局。營養(yǎng)補充優(yōu)先性建議無肝硬化的MASH患者每日補充800IU天然維生素E（條件性推薦，證據(jù)質量低），因其抗氧化作用可能減緩肝纖維化進展。維生素E的應用慢性肝病患者每日飲用2杯咖啡可能降低肝纖維化或HCC風險（條件性推薦，證據(jù)質量低），但需個體化評估耐受性?？Х葦z入建議營養(yǎng)不良篩查標準化需將肌肉減少癥、微量營養(yǎng)素缺乏（如鋅）納入肝硬化患者的常規(guī)評估，結合人體測量學及生物電阻抗分析等工具。蛋白質攝入策略失代償期肝硬化合并肝性腦病患者不應限制膳食蛋白，優(yōu)先選擇植物蛋白（條件性推薦），以減少氨生成并維持氮平衡。支鏈氨基酸應用推薦在肝性腦病標準治療中加用支鏈氨基酸（強烈推薦，證據(jù)質量中等），尤其適用于不耐受傳統(tǒng)蛋白攝入的患者。個體化營養(yǎng)干預需根據(jù)肝病分期（如代償期/失代償期）、病因（酒精性/非酒精性）及并發(fā)癥（腹水、腦?。┱{整營養(yǎng)方案，