乳腺癌術(shù)后乳房重建臨床實踐指南總結(jié)2026乳腺癌乳房切除術(shù)后的乳房缺失不僅給病人帶來顯著的心理創(chuàng)傷，也嚴(yán)重影響其社會功能與生活質(zhì)量。對于符合適應(yīng)證的病人，乳房重建手術(shù)可有效改善心理狀態(tài)、幫助恢復(fù)身體完整感，并提升長期生存質(zhì)量，該理念已在全球范圍內(nèi)形成廣泛共識。為進一步推動我國乳腺癌術(shù)后乳房重建的規(guī)范化診療進程，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會乳腺外科學(xué)組（CSBrS）在系統(tǒng)梳理文獻(xiàn)和深入開展專家討論的基礎(chǔ)上，明確臨床實踐中的關(guān)鍵問題，并依據(jù)推薦意見分級的評估、制定與評價（GRADE）系統(tǒng)對相關(guān)證據(jù)進行分級評價。同時，結(jié)合我國臨床實際的可及性，在《中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會乳腺外科臨床實踐指南（2024版）》基礎(chǔ)上進行更新，制定了《乳腺癌術(shù)后乳房重建臨床實踐指南（2025版）》。本指南旨在為我國乳腺外科醫(yī)師的臨床實踐提供權(quán)威、規(guī)范的參考依據(jù)。1|證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)及推薦強度

證據(jù)等級

本指南證據(jù)等級參考GRADE系統(tǒng)，結(jié)合中國臨床研究特點，將證據(jù)等級分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四類，量化體現(xiàn)指南編寫專家對證據(jù)可靠性的評價情況?；诒局改显谥袊R床實踐的可及性，專家組優(yōu)先選擇Ⅰ類和Ⅱ類證據(jù)納入指南評價體系（表1）。1.2

推薦強度

本指南設(shè)立A級與B級兩個推薦強度等級：A級指獲得≥90%的專家同意推薦；B級指獲得≥80%且＜90%的專家同意推薦。2|乳腺癌術(shù)后乳房重建的臨床問題與推薦意見2.1

適應(yīng)證與禁忌證

乳腺癌在中國女性中發(fā)病率位居前列［1］。隨著國內(nèi)乳腺癌篩查體系和早期診斷水平的提升，早期乳腺癌中約22%的病人行保乳手術(shù)保留乳房外形，但仍有＞60%的病人接受乳房切除手術(shù)，然而乳房切除術(shù)后乳房重建率總體僅約10%，顯著低于歐美國家［2］。根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，所有接受乳房切除的乳腺癌病人均應(yīng)被告知可選擇乳房重建［3］，并全面了解不同重建方式的獲益與相關(guān)風(fēng)險［3］。專家組指出，炎性乳腺癌是乳房重建的絕對禁忌證；而吸煙和肥胖則是相對禁忌證，不論是假體還是自體組織重建，二者均會顯著增加并發(fā)癥風(fēng)險［3-8］。此外，局部晚期乳腺癌、既往放療史、Ⅳ期乳腺癌及合并結(jié)締組織病等情況，不應(yīng)被視為重建的絕對禁忌。專家組強調(diào)，乳腺癌術(shù)后乳房重建應(yīng)遵循“根治優(yōu)先、兼顧美容”的原則。實現(xiàn)R0切除，包括確保皮膚切緣陰性，是外科手術(shù)的基本要求，也是后續(xù)整形重建的前提。專家組建議，對擬行乳房重建的病人，應(yīng)通過多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinaryteam，MDT）模式，綜合其腫瘤生物學(xué)特征、后續(xù)治療需求、預(yù)期壽命及生活質(zhì)量訴求等因素，制定個體化重建方案，并精準(zhǔn)選擇適宜的手術(shù)時機與重建方式。2.2

重建時機

乳房重建根據(jù)手術(shù)時機可分為即刻一期重建、即刻兩期重建和延遲重建。即刻一期重建在乳房切除術(shù)同期完成，可最大程度保留乳房美學(xué)結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)更優(yōu)的美容效果；即刻兩期重建則先植入組織擴張器，以保留乳房區(qū)域的皮膚和形態(tài)基礎(chǔ)。對于術(shù)后無需放療的病人，可在短期內(nèi)完成重建；若需放療，則通常推遲至放療結(jié)束半年后進行［9-12］。延遲重建多在乳房切除術(shù)后1年或放療結(jié)束半年后實施，有助于避免放療對重建效果的不良影響［13］。據(jù)統(tǒng)計，牛津大學(xué)約50%接受乳房切除術(shù)的病人選擇乳房重建，其中70%～80%為即刻一期重建［14］。復(fù)旦大學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國乳房重建比例為10.7%，即刻一期重建占67.6%，延遲重建占32.4%［2］。經(jīng)本指南專家組討論，形成以下共識：對于無需術(shù)后放療（PMRT）的病人，推薦即刻一期或即刻兩期重建；對于術(shù)中腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)不明確、PMRT需求未定的病人，建議選擇即刻兩期重建或延遲重建；對于已明確需行PMRT病人，則推薦延遲重建。2.3

自體組織乳房重建

自體組織皮瓣重建是乳房重建的主要術(shù)式之一［20-21］，臨床常用的自體組織瓣包括橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）［22］、深下腹壁穿支皮瓣（DIEP）［23］、背闊肌皮瓣（LDF）［24］。TRAM皮瓣適用于各類乳房重建，但其缺點是可能造成腹壁缺損，增加腹壁疝風(fēng)險［25］；DIEP皮瓣重建可減少腹壁損傷，但對術(shù)者的血管吻合技術(shù)要求較高；LDF皮瓣重建僅適用于中小體積乳房的重建。專家組強調(diào)，在自體組織皮瓣重建中，術(shù)前及術(shù)中對移植皮瓣血供狀態(tài)的評估至關(guān)重要，這是保障移植成功的核心因素。選擇自體皮瓣供區(qū)時，需遵循血供優(yōu)先、經(jīng)濟及供區(qū)節(jié)省原則。對于有生育需求的年輕乳腺癌病人，不建議采用TRAM皮瓣進行乳房重建。

近年來，脂肪移植技術(shù)已逐步應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后的乳房重建。2009年，美國整形外科醫(yī)師學(xué)會經(jīng)系統(tǒng)評估后解除將脂肪移植用于乳房填充的限制。盡管部分基礎(chǔ)研究提示脂肪干細(xì)胞成分可能存在促進腫瘤轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險，但目前絕大多數(shù)臨床研究結(jié)果證實，自體脂肪移植并不會增加乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險［26-28］。該技術(shù)因其操作簡便、無免疫原性、并發(fā)癥少、接受度高以及形態(tài)自然等優(yōu)勢，目前已得到廣泛認(rèn)可。關(guān)于脂肪移植的時機目前尚未統(tǒng)一：多項研究結(jié)果表明術(shù)后即刻進行脂肪移植是安全的；但也有少數(shù)研究結(jié)果顯示，在即刻重建病例中，脂肪移植可能與乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險存在顯著相關(guān)性［29］?；诂F(xiàn)有證據(jù)，本指南專家組建議將乳腺癌手術(shù)與脂肪移植重建的間隔時間控制在6個月以上。2.4

假體乳房重建

假體乳房重建是當(dāng)前臨床應(yīng)用最為廣泛的乳房重建術(shù)式［20-21］，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、學(xué)習(xí)曲線較短等優(yōu)勢，廣受臨床醫(yī)師青睞。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，近年來假體乳房重建在全部乳房重建中占比達(dá)65.7%～80.0%［2，31］。隨著假體重建技術(shù)的進步、植入材料與手術(shù)方案的不斷豐富，該術(shù)式能夠為符合適應(yīng)證的病人塑造更自然的乳房輪廓［32］，有助于維持形體美觀與心理健康，改善生活質(zhì)量。假體乳房重建中常用的切除術(shù)式包括保留皮膚的乳房切除術(shù)（SSM）和保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)（NSM）。本指南專家組強調(diào)，應(yīng)在確保腫瘤安全性和尊重病人意愿的基礎(chǔ)上，個體化選擇切除方式。無論采用何種術(shù)式或切口，皮瓣分離均需在淺筋膜淺層進行。NSM術(shù)中需精細(xì)解剖乳頭乳暈區(qū)域以保護血供，并將后方腺體組織送術(shù)中冰凍病理檢查。常見手術(shù)切口包括外側(cè)放射狀切口、乳房下皺襞切口、環(huán)乳暈切口（可水平或垂直延長）以及腔鏡輔助切口等［33-34］。研究結(jié)果顯示，腔鏡輔助NSM聯(lián)合即刻假體重建與傳統(tǒng)開放手術(shù)腫瘤安全性相當(dāng)，且具有出血少、恢復(fù)快、切口隱蔽、無明顯瘢痕、美容效果更佳等優(yōu)勢［35-36］。腔鏡手術(shù)入路可分為單孔法與多孔法，目前多采用經(jīng)腋窩單孔入路，也可經(jīng)乳房外側(cè)、下皺襞或乳暈入路［32］；腔隙建立方法包括溶脂吸脂法和非吸脂法；腔隙維持可采用充氣法、懸吊法或二者結(jié)合；假體可置于胸肌后、部分胸肌后或胸肌前等不同層次。本指南專家組建議對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人，如影像與體檢未見腫瘤侵犯皮膚、皮下組織、胸大肌及乳頭乳暈，且乳房中等大?。w積＜500mL，擬植入假體＜400mL）、無明顯下垂（Ⅰ～Ⅱ度），可考慮行腔鏡輔助即刻假體乳房重建［37-38］。此外，專家組一致認(rèn)為，開展該類手術(shù)的醫(yī)師須接受系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)。2.5

自體組織聯(lián)合假體乳房重建方式

背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體重建是臨床常用的乳房重建術(shù)式。單純應(yīng)用背闊肌肌皮瓣進行乳房重建時，常因組織量不足難以達(dá)到理想的美學(xué)效果，因此需在背闊肌肌皮瓣下方植入假體，以補充重建乳房的體積。本指南專家組認(rèn)為，該術(shù)式既能彌補單純背闊肌肌皮瓣重建時組織量不足的缺陷，又能解決假體表面軟組織覆蓋不足的問題?；诖?，背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體重建更適用于乳房體積的重建需求。在采用假體或擴張器進行即刻乳房重建時，確保植入物表面具有充足的軟組織或材料覆蓋是獲得良好美學(xué)效果的關(guān)鍵。對于胸肌后重建且需植入較大假體的病人，常需借助補片或自體組織以延長胸大肌、擴大胸肌后囊腔，從而在植入體外下方提供充分覆蓋，有助于形成對稱的乳房下皺襞，并使乳房下極形態(tài)飽滿自然。國內(nèi)一項單中心回顧性研究結(jié)果顯示，當(dāng)胸肌后植入假體體積超過300mL時，聯(lián)合補片重建相較于完全胸肌覆蓋可達(dá)到更優(yōu)的美學(xué)效果［40］。

臨床常用的覆蓋材料包括人工合成材料（如鈦合金補片）、生物材料［如異種或異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）］以及自體組織（如部分背闊肌肌皮瓣、前鋸肌肌筋膜、上腹部脂肪筋膜及融合筋膜等）［41］。這些材料可與游離的胸大肌起點縫合，以提升假體乳房重建的美容效果?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明，應(yīng)用生物或合成補片不僅具有良好的安全性，還可簡化手術(shù)操作，且不會增加并發(fā)癥風(fēng)險或?qū)γ缹W(xué)結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響。另有研究對比了鈦合金補片與ADM在假體乳房重建中的應(yīng)用，結(jié)果顯示兩者均能實現(xiàn)理想的美學(xué)效果和較高的病人滿意度。見表8。2.6

特殊類型病人的乳房重建

2.6.1

新輔助化療后的乳房重建

新輔助化療是乳腺癌系統(tǒng)治療的重要組成部分，在腫瘤降期、評估藥物敏感性及篩選需輔助強化治療的病人等方面具有重要臨床價值。既往回顧性研究結(jié)果表明，新輔助化療可能會降低即刻乳房重建的比例［47-48］，但這一趨勢可能與腫瘤分期、后續(xù)輔助治療方案等多種因素共同影響治療決策有關(guān)。最新高質(zhì)量Meta分析結(jié)果證實，無論采用自體組織還是假體進行乳房重建，新輔助化療均不會增加術(shù)后感染、重建失敗及總體并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［49-51］。在重建方式的選擇方面，多項研究結(jié)果顯示自體組織重建與假體重建在術(shù)后并發(fā)癥、美容效果及腫瘤學(xué)結(jié)局方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義［52］。對于年輕、體重指數(shù)較低且臨床分期較早的病人，更適合選擇自體組織乳房重建［53］。綜上所述，現(xiàn)有臨床證據(jù)表明，只要術(shù)前進行全面評估與充分準(zhǔn)備，不同重建方式均具備良好的安全性。因此，建議為符合條件的新輔助化療后病人提供乳房重建的選擇機會。2.6.2

放療后乳房重建

術(shù)前放療已被證實會顯著增加全層皮膚壞死和重建失敗的風(fēng)險［54］。關(guān)于放療后乳房重建的時機，多數(shù)專家建議應(yīng)在胸壁皮膚及軟組織自急性放射性損傷中基本恢復(fù)后進行，且推薦放療結(jié)束間隔6個月以上再行重建［55］。研究結(jié)果表明，與假體相比，自體組織重建在長期安全性和美學(xué)效果方面更具優(yōu)勢［56-57］，因此被推薦作為放療后乳房重建的首選方式。對于拒絕自體組織重建而堅持選擇假體的病人，擴張器-假體兩步法重建被視為相對禁忌，原因是放療后皮膚在經(jīng)歷擴張后，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如包膜攣縮、假體破裂、移位及暴露等風(fēng)險顯著增高［58］。該術(shù)式僅適用于少數(shù)放療后皮膚彈性良好、軟組織覆蓋充足的病人［59］。此外，研究結(jié)果顯示采用自體脂肪移植可改善放療后皮膚條件，有助于提高假體乳房重建的成功率［60］。目前，關(guān)于放療后即刻假體乳房重建的安全性及美學(xué)效果的研究仍