疑難病例討論記錄范本模板一、病例基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]入院日期：[具體日期]入院科室：[科室]住院號：[號碼]二、主訴反復(fù)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度中等，可忍受，無放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)，無發(fā)熱、腹瀉、黑便等不適。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡檢查提示“胃潰瘍”，給予抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于季節(jié)交替、飲食不規(guī)律時發(fā)作，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀可緩解。[具體時間]前患者上述癥狀再次發(fā)作，且較前加重，疼痛呈持續(xù)性，伴腹脹、反酸、噯氣，食欲減退，為進(jìn)一步診治收入我科。四、既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，飲食不規(guī)律，喜食辛辣食物。六、家族史否認(rèn)家族性遺傳病史。七、體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。-生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常，血淀粉酶、脂肪酶正常。-凝血功能：正常。-腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原19-9（CA19-9）均在正常范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查-腹部超聲：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常。-上消化道造影：胃竇部黏膜增粗、紊亂，未見明顯龕影及充盈缺損。-腹部CT平掃+增強(qiáng)：胃竇部胃壁增厚，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)。九、初步診斷1.胃潰瘍復(fù)發(fā)2.胃炎待排十、診療經(jīng)過患者入院后給予禁食、胃腸減壓、抑酸（奧美拉唑）、保護(hù)胃黏膜（鋁碳酸鎂）、補(bǔ)液等治療。治療3天后患者上腹部疼痛癥狀稍有緩解，但仍有惡心、嘔吐，且出現(xiàn)了黑便。復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白降至100g/L，考慮有消化道出血，遂加用止血藥物（云南白藥），并繼續(xù)觀察病情變化。十一、病例討論（一）管床醫(yī)生匯報病情管床醫(yī)生詳細(xì)匯報了患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查及診療經(jīng)過。目前患者診斷尚不明確，雖然有胃潰瘍病史，但經(jīng)過常規(guī)治療效果不佳，且出現(xiàn)了消化道出血，需要進(jìn)一步明確病因及制定下一步治療方案。（二）各科室醫(yī)生發(fā)言1.消化內(nèi)科醫(yī)生-患者有反復(fù)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐病史，胃鏡曾提示胃潰瘍，此次復(fù)發(fā)經(jīng)治療效果不佳且出現(xiàn)消化道出血，首先考慮胃潰瘍合并出血。但目前患者胃竇部胃壁增厚，不能排除胃惡性腫瘤的可能。建議再次行胃鏡檢查，取組織進(jìn)行病理活檢，以明確病變性質(zhì)。同時，可完善幽門螺桿菌檢測，因?yàn)橛拈T螺桿菌感染與胃潰瘍、胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。-對于消化道出血的治療，目前使用的抑酸、止血等治療是合理的，但如果出血持續(xù)不緩解，可考慮內(nèi)鏡下止血治療。2.胃腸外科醫(yī)生-如果胃鏡病理結(jié)果提示為胃癌，且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療是首選的治療方法。但目前患者的病情還不明確，需要等待進(jìn)一步的檢查結(jié)果。在等待過程中，要密切觀察患者的生命體征、腹部癥狀及體征的變化，警惕出現(xiàn)消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。-如果患者出現(xiàn)了消化道穿孔，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式可根據(jù)患者的具體情況選擇胃大部切除術(shù)或穿孔修補(bǔ)術(shù)。3.腫瘤科醫(yī)生-如果確診為胃癌，后續(xù)的治療需要綜合考慮患者的病情、身體狀況等因素。對于早期胃癌，手術(shù)切除后5年生存率較高。對于中晚期胃癌，手術(shù)聯(lián)合化療、放療等綜合治療可以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。-在等待病理結(jié)果的過程中，可以對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，改善患者的營養(yǎng)狀況，為可能的手術(shù)或其他治療做好準(zhǔn)備。4.病理科醫(yī)生-胃鏡活檢組織的病理診斷對于明確病變性質(zhì)至關(guān)重要。在取材時要注意取到病變的關(guān)鍵部位，以提高診斷的準(zhǔn)確性。同時，對于一些疑難病例，可能需要進(jìn)行免疫組化等進(jìn)一步檢查，以明確腫瘤的來源和分化程度。-一般情況下，胃鏡活檢結(jié)果需要3-5個工作日才能出來，在此期間會盡快完成檢查，為臨床治療提供依據(jù)。（三）討論總結(jié)經(jīng)過各科室醫(yī)生的討論，達(dá)成以下共識：1.盡快再次行胃鏡檢查，取組織進(jìn)行病理活檢，并完善幽門螺桿菌檢測。2.繼續(xù)目前的抑酸、止血、補(bǔ)液等治療，密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、腹部癥狀及體征、大便顏色及潛血等。3.如果出血持續(xù)不緩解，可考慮內(nèi)鏡下止血治療。4.根據(jù)胃鏡病理結(jié)果制定下一步治療方案：-如果病理結(jié)果提示為良性病變，如胃潰瘍、胃炎等，繼續(xù)內(nèi)科保守治療，待病情穩(wěn)定后出院，并囑患者定期復(fù)查。-如果病理結(jié)果提示為胃癌，進(jìn)一步評估患者是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，若無轉(zhuǎn)移，盡快請胃腸外科會診，考慮手術(shù)治療；若有轉(zhuǎn)移，則請腫瘤科會診制定綜合治療方案。十二、后續(xù)診療過程1.再次胃鏡檢查患者于入院后第5天行再次胃鏡檢查，鏡下見胃竇部黏膜充血、水腫，可見一大小約2cm×2cm的潰瘍，邊緣不整齊，底部覆有白苔，取組織4塊進(jìn)行病理活檢。同時進(jìn)行了幽門螺桿菌檢測，結(jié)果為陽性。2.病理結(jié)果回報胃鏡活檢病理結(jié)果提示：胃竇部低分化腺癌。免疫組化結(jié)果顯示：CK7（+），CK20（+），Her-2（-）。3.多學(xué)科會診制定治療方案根據(jù)病理結(jié)果，組織了胃腸外科、腫瘤科、放療科等多學(xué)科會診。經(jīng)過討論，考慮患者目前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，身體狀況尚可，決定行根治性胃大部切除術(shù)。術(shù)前給予患者新輔助化療（奧沙利鉑+氟尿嘧啶）2個周期，以縮小腫瘤體積，降低手術(shù)難度。4.手術(shù)治療患者在新輔助化療2個周期后，復(fù)查腹部CT提示胃竇部腫瘤體積有所縮小。于入院后第30天在全身麻醉下行根治性胃大部切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中見腫瘤位于胃竇部，未侵犯周圍重要組織和器官，區(qū)域淋巴結(jié)有部分轉(zhuǎn)移，清掃了胃周圍淋巴結(jié)。5.術(shù)后治療及恢復(fù)情況術(shù)后給予患者抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療?；颊呋謴?fù)良好，術(shù)后第3天肛門排氣，開始進(jìn)食流食。術(shù)后病理結(jié)果顯示：胃竇部低分化腺癌，侵犯胃壁全層，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3/15。根據(jù)術(shù)后病理分期，患者為IIB期胃癌，術(shù)后繼續(xù)給予輔助化療（奧沙利鉑+氟尿嘧啶）6個周期?；颊咴诨熯^程中出現(xiàn)了輕度的惡心、嘔吐、脫發(fā)等不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后緩解。經(jīng)過6個周期的輔助化療，患者病情穩(wěn)定，出院后定期復(fù)查。十三、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1.對于反復(fù)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐的患者，即使既往有胃潰瘍病史，也不能輕易滿足于原診斷，要警惕病情的變化，尤其是出現(xiàn)治療效果不佳或新的癥狀時，應(yīng)及時進(jìn)行進(jìn)一步檢查，以明確病因。2.胃鏡檢查及病理活檢是診斷胃部疾病的重要方法，對于可疑病變要多次取材，