支架術(shù)后出血病例討論記錄范文病例信息患者男性，65歲，因“反復(fù)胸痛3年，再發(fā)加重1周”入院。患者3年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣，伴胸悶、心悸，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，未予重視。1周前，上述癥狀再發(fā)，且程度較前加重，發(fā)作頻率增加，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用氨氯地平片降壓治療，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍片降糖治療，血糖控制一般。否認(rèn)吸煙、酗酒史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg。神志清楚，精神尚可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查1.心電圖：竇性心律，V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV。2.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.2ng/ml（正常參考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-25U/L）。3.血常規(guī)：血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒（正常參考值25-35秒），纖維蛋白原2.5g/L（正常參考值2-4g/L）。5.心臟超聲：左室舒張功能減退，室壁運(yùn)動(dòng)未見明顯異常。6.冠狀動(dòng)脈造影：左前降支中段狹窄90%，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄70%。診斷1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病治療經(jīng)過患者入院后，給予阿司匹林腸溶片100mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，阿托伐他汀鈣片20mg/d調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，氨氯地平片5mg/d降壓，二甲雙胍片0.5gtid降糖等治療。完善相關(guān)檢查后，于入院后第3天在局麻下行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，于左前降支中段植入1枚支架。手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房，繼續(xù)給予上述治療。術(shù)后出血情況術(shù)后第2天，患者自述牙齦出血，可見少量血絲，同時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位敷料有少量滲血。急查血常規(guī)：血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)170×10?/L；凝血功能：PT13秒，APTT38秒，纖維蛋白原2.3g/L。考慮為抗血小板治療相關(guān)出血，暫未調(diào)整抗血小板藥物劑量，給予壓迫止血、口腔護(hù)理等處理。術(shù)后第3天，患者牙齦出血較前加重，可見鮮血流出，穿刺部位滲血增多，且出現(xiàn)肉眼血尿。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)160×10?/L；凝血功能：PT14秒，APTT42秒，纖維蛋白原2.1g/L。此時(shí)患者出血情況引起了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的高度重視，決定組織病例討論，以制定合理的治療方案。病例討論參加人員心血管內(nèi)科醫(yī)生、血液科醫(yī)生、藥劑科醫(yī)生討論內(nèi)容心血管內(nèi)科醫(yī)生A：患者目前診斷明確，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后出現(xiàn)出血情況，考慮與抗血小板治療有關(guān)。阿司匹林和氯吡格雷是常用的抗血小板藥物，通過不同機(jī)制抑制血小板的聚集，在預(yù)防支架內(nèi)血栓形成方面起著重要作用。但該患者在雙聯(lián)抗血小板治療后出現(xiàn)了較為明顯的出血癥狀，且血紅蛋白有下降趨勢(shì)，需要權(quán)衡繼續(xù)抗血小板治療的獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)。目前患者穿刺部位滲血可通過壓迫等局部處理，但牙齦出血和肉眼血尿提示全身出血傾向，是否需要調(diào)整抗血小板治療方案，是我們需要重點(diǎn)討論的問題。血液科醫(yī)生B：從血液學(xué)角度來看，患者血小板計(jì)數(shù)雖有一定下降，但仍在正常范圍內(nèi)，凝血功能指標(biāo)輕度異常，考慮出血主要與抗血小板藥物抑制血小板功能有關(guān)。然而，我們也不能排除其他因素導(dǎo)致的出血。患者有高血壓和糖尿病病史，長(zhǎng)期的血管病變可能使血管壁脆性增加，容易出血。另外，某些藥物可能影響凝血功能，雖然目前患者使用的藥物在常規(guī)劑量下一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重凝血異常，但也需要進(jìn)一步評(píng)估。建議完善血小板功能檢測(cè)和凝血因子相關(guān)檢查，以更全面地了解患者的凝血狀態(tài)。心血管內(nèi)科醫(yī)生C：關(guān)于調(diào)整抗血小板治療方案，存在一定的矛盾。一方面，過早停用或減量抗血小板藥物會(huì)增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓，可能導(dǎo)致急性心肌梗死，后果嚴(yán)重。另一方面，持續(xù)的出血癥狀可能導(dǎo)致貧血加重，影響患者的預(yù)后。我認(rèn)為可以先暫停氯吡格雷，繼續(xù)使用阿司匹林，同時(shí)加強(qiáng)局部止血措施，密切觀察出血情況和血小板、凝血功能的變化。如果出血癥狀緩解，再根據(jù)情況決定是否恢復(fù)氯吡格雷治療。藥劑科醫(yī)生D：在藥物治療方面，需要考慮藥物之間的相互作用。患者同時(shí)使用多種藥物，氨氯地平和二甲雙胍與抗血小板藥物一般沒有明顯的相互作用，但阿托伐他汀可能與氯吡格雷存在一定的相互作用。阿托伐他汀主要通過細(xì)胞色素P4503A4代謝，而氯吡格雷需要經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素P450酶系代謝為活性產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板作用。阿托伐他汀可能會(huì)競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞色素P4503A4，影響氯吡格雷的代謝，從而增強(qiáng)其抗血小板作用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)?？梢钥紤]更換為對(duì)細(xì)胞色素P4503A4影響較小的調(diào)脂藥物，如瑞舒伐他汀。心血管內(nèi)科醫(yī)生E：除了調(diào)整藥物治療，還需要關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾病管理。高血壓和糖尿病控制不佳會(huì)加重血管病變，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。目前患者血壓和血糖控制一般，需要進(jìn)一步優(yōu)化降壓和降糖方案。可以考慮調(diào)整氨氯地平劑量或聯(lián)合其他降壓藥物，同時(shí)調(diào)整二甲雙胍劑量或加用其他降糖藥物，使血壓和血糖控制在理想范圍內(nèi)。血液科醫(yī)生B：同意進(jìn)一步評(píng)估患者的凝血狀態(tài)。血小板功能檢測(cè)可以幫助我們了解抗血小板藥物的作用效果和血小板的功能狀態(tài)。如果血小板功能過度抑制，可能需要調(diào)整抗血小板藥物劑量。凝血因子檢查可以排除是否存在凝血因子缺乏等其他凝血異常情況。另外，在加強(qiáng)局部止血措施的同時(shí)，可以考慮使用一些止血藥物，但要注意避免影響抗血小板治療的效果。心血管內(nèi)科醫(yī)生A：綜合大家的意見，目前我們可以采取以下措施。首先，暫停氯吡格雷，繼續(xù)使用阿司匹林維持抗血小板治療。其次，完善血小板功能檢測(cè)和凝血因子相關(guān)檢查。然后，調(diào)整阿托伐他汀為瑞舒伐他汀，優(yōu)化降壓和降糖方案，加強(qiáng)血壓和血糖的控制。同時(shí)，加強(qiáng)局部止血措施，如牙齦出血可使用云南白藥等局部止血藥物，穿刺部位繼續(xù)壓迫止血。密切觀察患者的出血情況、血紅蛋白變化以及血小板和凝血功能指標(biāo)。藥劑科醫(yī)生D：在調(diào)整藥物過程中，要密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。瑞舒伐他汀雖然對(duì)細(xì)胞色素P4503A4影響較小，但也可能有其他不良反應(yīng)，如肝功能損害、肌肉疼痛等，需要定期復(fù)查肝功能和肌酸激酶。另外，調(diào)整降壓和降糖藥物時(shí)，要注意藥物之間的相互作用和低血糖、低血壓等不良反應(yīng)。心血管內(nèi)科醫(yī)生C：還需要向患者及家屬充分溝通病情，告知調(diào)整治療方案的必要性和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。讓他們了解繼續(xù)抗血小板治療的重要性以及出血的危害，取得他們的理解和配合。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理，指導(dǎo)患者保持口腔清潔，避免用力刷牙，避免劇烈活動(dòng)，防止出血加重。后續(xù)治療及轉(zhuǎn)歸根據(jù)討論意見，暫停氯吡格雷，繼續(xù)使用阿司匹林，將阿托伐他汀更換為瑞舒伐他汀，調(diào)整氨氯地平劑量為10mg/d，加用阿卡波糖片50mgtid控制血糖。同時(shí)，完善血小板功能檢測(cè)和凝血因子檢查，結(jié)果顯示血小板功能輕度抑制，凝血因子未見明顯異常。加強(qiáng)局部止血措施后，患者牙齦出血和穿刺部位滲血逐漸減少，肉眼血尿在術(shù)后第5天消失。術(shù)后第7天，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)175×10?/L；凝血功能：PT13秒，APTT36秒，纖維蛋白原2.2g/L。患者出血癥狀基本控制，考慮出血風(fēng)險(xiǎn)降低，在充分評(píng)估后，恢復(fù)氯吡格雷75mg/d治療。繼續(xù)觀察患者病情，未再出現(xiàn)明顯出血癥狀，血壓和血糖控制良好。術(shù)后第10天，患者病情穩(wěn)定出院，出院后繼續(xù)規(guī)律服藥，定期門診隨訪。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1.冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后抗血小板治療是預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的關(guān)鍵，但出血是常見的并發(fā)癥。在治療過程中，需要密切觀察患者的出血情況，及時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)和抗血小板治療的獲益，權(quán)衡利弊后調(diào)整治療方案。2.對(duì)于出現(xiàn)出血癥狀的患者，除了考慮抗血小板藥物的影響外，還需要全面評(píng)估患者的基礎(chǔ)疾病、凝血狀態(tài)等因素。完善相關(guān)檢查，如血小板功