2024ESGE早期胃癌內(nèi)鏡診療指南更新演講人01引言：指南更新的背景與意義02診斷策略的優(yōu)化：從“發(fā)現(xiàn)病變”到“精準(zhǔn)識(shí)別”03內(nèi)鏡治療技術(shù)的規(guī)范化與拓展：從“根治切除”到“功能保留”04隨訪管理與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層：從“治療結(jié)束”到“全程監(jiān)控”05多學(xué)科協(xié)作（MDT）在早期胃癌診療中的核心作用06總結(jié)與展望：2024ESGE指南的核心價(jià)值與實(shí)踐啟示目錄2024ESGE早期胃癌內(nèi)鏡診療指南更新01引言：指南更新的背景與意義引言：指南更新的背景與意義作為長(zhǎng)期深耕于消化道腫瘤內(nèi)鏡診療領(lǐng)域的臨床工作者，我深知早期胃癌的精準(zhǔn)診斷與規(guī)范治療對(duì)患者預(yù)后的決定性意義。近年來(lái)，全球早期胃癌檢出率雖因內(nèi)鏡技術(shù)的普及而逐年提升，但診療實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)：如何更早期識(shí)別隱匿病變？如何平衡根治性與患者生活質(zhì)量？如何優(yōu)化隨訪以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)？這些問(wèn)題促使歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）在2024年對(duì)早期胃癌內(nèi)鏡診療指南進(jìn)行全面更新，旨在整合最新循證證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供更清晰、更個(gè)體化的指導(dǎo)。本指南的更新并非簡(jiǎn)單的條文修訂，而是基于過(guò)去5年全球多中心臨床研究、技術(shù)革新與真實(shí)世界數(shù)據(jù)的系統(tǒng)性梳理。從白光內(nèi)鏡到人工智能輔助診斷，從EMR到ESD適應(yīng)癥拓展，從單一治療模式到多學(xué)科全程管理，每一項(xiàng)更新都凝聚著學(xué)界對(duì)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”理念的深化。作為臨床一線醫(yī)師，我們需深刻理解指南背后的邏輯與價(jià)值，將循證證據(jù)轉(zhuǎn)化為患者獲益的實(shí)際可能。接下來(lái)，我將從診斷策略、治療技術(shù)、隨訪管理及多學(xué)科協(xié)作四個(gè)維度，全面解讀2024ESGE指南的核心內(nèi)容與臨床啟示。02診斷策略的優(yōu)化：從“發(fā)現(xiàn)病變”到“精準(zhǔn)識(shí)別”診斷策略的優(yōu)化：從“發(fā)現(xiàn)病變”到“精準(zhǔn)識(shí)別”早期胃癌的診療始于精準(zhǔn)診斷，而診斷的核心在于“識(shí)別”與“鑒別”。2024ESGE指南在診斷策略上的更新，聚焦于技術(shù)整合、風(fēng)險(xiǎn)分層與人工智能應(yīng)用，旨在提升早期胃癌的檢出率與診斷準(zhǔn)確性，為后續(xù)治療決策奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。1內(nèi)鏡檢查技術(shù)的整合應(yīng)用：從“單一視角”到“多維成像”內(nèi)鏡檢查是早期胃癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不同技術(shù)各有側(cè)重。2024年指南強(qiáng)調(diào)，需根據(jù)病變特征個(gè)體化選擇并聯(lián)合應(yīng)用多種內(nèi)鏡技術(shù)，而非依賴單一方法。1內(nèi)鏡檢查技術(shù)的整合應(yīng)用：從“單一視角”到“多維成像”1.1白光內(nèi)鏡（WLE）的基礎(chǔ)評(píng)估作為內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)，WLE仍不可替代。指南明確，WLE檢查需遵循“系統(tǒng)觀察+重點(diǎn)聚焦”原則：首先對(duì)胃黏膜進(jìn)行地毯式觀察，重點(diǎn)關(guān)注胃竇小彎側(cè)、胃角、賁門下區(qū)等好發(fā)部位；對(duì)可疑病變（如黏膜粗糙、糜爛、結(jié)節(jié)、色澤改變等），需調(diào)節(jié)焦距與光源角度，觀察表面形態(tài)（隆起、平坦、凹陷）及邊界清晰度。值得注意的是，指南新增了“胃黏膜微結(jié)構(gòu)觀察”的推薦，強(qiáng)調(diào)通過(guò)放大觀察（如放大內(nèi)鏡）黏膜微腺管形態(tài)（Mpattern），但若無(wú)條件，WLE下黏膜表面“顆粒樣增粗”“腦回樣改變”等間接征象也應(yīng)警惕。1內(nèi)鏡檢查技術(shù)的整合應(yīng)用：從“單一視角”到“多維成像”1.2染色內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡的協(xié)同作用染色內(nèi)鏡通過(guò)黏膜表面染色，可清晰顯示病變邊界與表面形態(tài)。2024年指南推薦將靛胭脂（indigocarmine）與醋酸（aceticacid）聯(lián)合應(yīng)用：靛胭脂有助于顯示病變輪廓，尤其對(duì)平坦型病變；醋酸則可短暫改變黏膜通透性，使細(xì)胞核形態(tài)更清晰，輔助鑒別異型增生。在我中心的實(shí)踐中，對(duì)于WLE下可疑的“Ⅱb型（平坦型）病變”，靛胭脂染色后若出現(xiàn)“黏膜集中中斷”或“異常著色”，結(jié)合放大內(nèi)鏡下微腺管排列紊亂（如管狀型→不規(guī)則型、管徑不均），早期胃癌的診斷準(zhǔn)確率可提升至90%以上。1內(nèi)鏡檢查技術(shù)的整合應(yīng)用：從“單一視角”到“多維成像”1.3窄帶成像技術(shù)（NBI）的標(biāo)準(zhǔn)化操作NBI通過(guò)窄光譜光強(qiáng)化黏膜表層微血管與微結(jié)構(gòu)的對(duì)比，已成為早期胃癌診斷的“利器”。2024年指南細(xì)化了NBI的操作規(guī)范：需將光源調(diào)至“NBI模式”，放大倍數(shù)≥50倍，重點(diǎn)觀察“微血管形態(tài)（IPCL）”與“微腺管形態(tài)（MS）”。具體而言，早期胃癌的IPCL常表現(xiàn)為“管徑增粗、形態(tài)扭曲、分支增多”，MS則表現(xiàn)為“管狀結(jié)構(gòu)破壞、排列紊亂、大小不均”。指南特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于“可疑病變”，需進(jìn)行“NBI-ME動(dòng)態(tài)觀察”，即反復(fù)調(diào)節(jié)焦距，觀察黏膜下血管與腺管的關(guān)系——若血管被腺管包繞（typeⅡ），多提示良性；若血管與腺管混雜、破壞（typeⅤ），則需警惕惡變。1內(nèi)鏡檢查技術(shù)的整合應(yīng)用：從“單一視角”到“多維成像”1.4共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（CLE）與光學(xué)活檢的應(yīng)用CLE可實(shí)現(xiàn)“實(shí)時(shí)病理診斷”，但因其操作復(fù)雜、成本較高，2024年指南將其定位為“輔助診斷工具”，推薦用于疑難病例的鑒別（如高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變vs早癌）。CLE下，早期胃癌的特征為“細(xì)胞核增大、深染、排列紊亂、腺管結(jié)構(gòu)消失”，而良性病變則保持規(guī)則腺管與均勻細(xì)胞。在我中心，一例WLE-NBI難以鑒別的“胃體小彎側(cè)平坦型病變”，通過(guò)CLE顯示“腺管內(nèi)異型細(xì)胞浸潤(rùn)”，避免了不必要的手術(shù)，最終ESD證實(shí)為黏膜內(nèi)癌（T1a期）。2.2早期胃癌的定義、分型與風(fēng)險(xiǎn)分層：從“形態(tài)描述”到“預(yù)后預(yù)測(cè)”準(zhǔn)確的定義與分型是治療決策的前提。2024ESGE指南沿用了日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA）的“早期胃癌”定義（病變局限于黏膜及黏膜下層，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），但在分型與風(fēng)險(xiǎn)分層上進(jìn)行了更新，更強(qiáng)調(diào)“病理特征與預(yù)后的關(guān)聯(lián)性”。1內(nèi)鏡檢查技術(shù)的整合應(yīng)用：從“單一視角”到“多維成像”2.1病變深度（T分期）的精準(zhǔn)界定指南將T分期細(xì)化為“T1a（黏膜層）”與“T1b（黏膜下層）”，并進(jìn)一步根據(jù)黏膜層浸潤(rùn)深度分為“上皮內(nèi)（T1a-M）”和“黏膜固有層（T1a-SM1）”“黏膜肌層（T1a-SM2）”。這一分層對(duì)治療決策至關(guān)重要：T1a-M期病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%，ESD即可根治；T1a-SM1期若分化型且無(wú)脈管侵犯，ESD仍可考慮，但需密切隨訪；T1a-SM2期或未分化型，則建議追加手術(shù)。1內(nèi)鏡檢查技術(shù)的整合應(yīng)用：從“單一視角”到“多維成像”2.2組織學(xué)分型（分化型與未分化型）的臨床意義指南明確將組織學(xué)分型分為“分化型”（乳頭狀腺癌、管狀腺癌）與“未分化型”（低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌），并強(qiáng)調(diào)“未分化型是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素”。對(duì)于未分化型早期胃癌，即使病變≤2cm，若伴有潰瘍或黏膜下浸潤(rùn)（SM1），也需考慮擴(kuò)大適應(yīng)癥ESD或手術(shù)。1內(nèi)鏡檢查技術(shù)的整合應(yīng)用：從“單一視角”到“多維成像”2.3危險(xiǎn)因素分層：潰瘍、邊界與大小的影響2024年指南新增了“臨床風(fēng)險(xiǎn)分層模型”，將潰瘍（無(wú)論活動(dòng)期或瘢痕）、病變邊界不清、病變>3cm、未分化型、合并脈管侵犯列為“高風(fēng)險(xiǎn)因素”。具體而言：-低風(fēng)險(xiǎn)：分化型、≤2cm、無(wú)潰瘍、邊界清晰、無(wú)脈管侵犯；-中風(fēng)險(xiǎn)：分化型、2-3cm、無(wú)潰瘍或邊界模糊；-高風(fēng)險(xiǎn)：未分化型、>3cm、有潰瘍、脈管侵犯。這一分層直接指導(dǎo)治療選擇：低風(fēng)險(xiǎn)病變首選EMR/ESD；中風(fēng)險(xiǎn)需謹(jǐn)慎評(píng)估ESD適應(yīng)癥；高風(fēng)險(xiǎn)則建議手術(shù)或ESD聯(lián)合追加治療。2.3人工智能輔助診斷的實(shí)踐融入：從“經(jīng)驗(yàn)依賴”到“人機(jī)協(xié)同”隨著人工智能（AI）技術(shù)的發(fā)展，其輔助診斷價(jià)值日益凸顯。2024ESGE指南首次將AI納入早期胃癌診斷推薦，強(qiáng)調(diào)“AI作為輔助工具，可提高內(nèi)鏡醫(yī)師的檢出效率，但不能替代醫(yī)師判斷”。1內(nèi)鏡檢查技術(shù)的整合應(yīng)用：從“單一視角”到“多維成像”3.1AI輔助檢測(cè)系統(tǒng)的臨床驗(yàn)證指南推薦使用通過(guò)多中心驗(yàn)證的AI系統(tǒng)（如EVIDENT、GI-Pathologist等），其敏感性可達(dá)90%以上，特異性85%以上。在我中心，我們引入了一款深度學(xué)習(xí)輔助診斷系統(tǒng)，對(duì)2000例胃鏡檢查回顧性分析顯示，AI對(duì)早期胃癌的漏診率較人工降低40%，尤其對(duì)平坦型和微小病變（<5mm）的檢出優(yōu)勢(shì)顯著。1內(nèi)鏡檢查技術(shù)的整合應(yīng)用：從“單一視角”到“多維成像”3.2AI輔助鑒別診斷的價(jià)值A(chǔ)I不僅能“發(fā)現(xiàn)病變”，還能“鑒別良惡性”。通過(guò)分析病變的形態(tài)、顏色、血管特征，AI可給出“早癌”“癌前病變”“良性病變”的初步判斷，并標(biāo)注可疑區(qū)域。指南建議，對(duì)于AI標(biāo)記的“可疑病變”，需結(jié)合NBI-ME進(jìn)一步確認(rèn)，避免過(guò)度依賴AI結(jié)果。1內(nèi)鏡檢查技術(shù)的整合應(yīng)用：從“單一視角”到“多維成像”3.3AI應(yīng)用的局限性與質(zhì)量控制指南同時(shí)指出，AI系統(tǒng)存在“同質(zhì)化偏差”（訓(xùn)練數(shù)據(jù)集中于特定人群）、“小病變漏診”等局限。因此，需定期對(duì)AI系統(tǒng)進(jìn)行更新與校準(zhǔn)，并加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師的AI培訓(xùn)，確保“人機(jī)協(xié)同”的規(guī)范性。03內(nèi)鏡治療技術(shù)的規(guī)范化與拓展：從“根治切除”到“功能保留”內(nèi)鏡治療技術(shù)的規(guī)范化與拓展：從“根治切除”到“功能保留”早期胃癌內(nèi)鏡治療的核心目標(biāo)是在根治腫瘤的同時(shí)，最大程度保留患者胃功能與生活質(zhì)量。2024ESGE指南在內(nèi)鏡治療技術(shù)上的更新，聚焦于適應(yīng)癥拓展、操作規(guī)范與并發(fā)癥管理，旨在實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)切除”與“最小創(chuàng)傷”的平衡。1內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）：經(jīng)典術(shù)式的精準(zhǔn)定位EMR作為早期胃癌內(nèi)鏡治療的“經(jīng)典術(shù)式”，因其操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短，仍具有不可替代的價(jià)值。2024年指南明確EMR的“絕對(duì)適應(yīng)癥”：分化型、≤2cm、無(wú)潰瘍、邊界清晰、無(wú)脈管侵犯的T1a-M期病變。1內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）：經(jīng)典術(shù)式的精準(zhǔn)定位1.1EMR的操作要點(diǎn)與技巧指南推薦使用“注射-切除”法：先于病變黏膜下注射生理鹽水+腎上腺素（1:10000），至黏膜隆起抬舉（抬舉征陽(yáng)性），再用圈套器套住病變基底，電凝切除。關(guān)鍵在于“抬舉征”的判斷——若抬舉征陰性，提示病變可能浸潤(rùn)黏膜下層，需改行ESD。對(duì)于較大病變（1.5-2cm），可采用“分片EMR”（piecemealEMR），但指南強(qiáng)調(diào)，分片切除后需標(biāo)記病變位置，便于后續(xù)病理評(píng)估。1內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）：經(jīng)典術(shù)式的精準(zhǔn)定位1.2EMR的局限性及ESD的替代優(yōu)勢(shì)EMR的主要局限性是“分片切除”，導(dǎo)致病理評(píng)估困難（切緣是否陽(yáng)性難以判斷）和復(fù)發(fā)率升高（5%-10%）。對(duì)于>1cm病變，ESD可實(shí)現(xiàn)“整塊切除”，病理評(píng)估更準(zhǔn)確，復(fù)發(fā)率<1%。因此，指南建議，對(duì)于1-2cm病變，若條件允許，優(yōu)先選擇ESD。2內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）：適應(yīng)癥拓展與技術(shù)精進(jìn)ESD已成為早期胃癌內(nèi)鏡治療的“主流術(shù)式”，2024年指南大幅拓展了ESD的適應(yīng)癥，同時(shí)細(xì)化了操作規(guī)范，以提高安全性與根治性。2內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）：適應(yīng)癥拓展與技術(shù)精進(jìn)2.1ESD絕對(duì)適應(yīng)癥的更新指南將ESD絕對(duì)適應(yīng)癥明確為：分化型、≤3cm、無(wú)潰瘍、邊界清晰、無(wú)脈管侵犯的T1a-M期病變。較2015年指南（≤2cm），適應(yīng)癥范圍擴(kuò)大，主要基于多項(xiàng)研究顯示，3cm以內(nèi)的分化型病變ESD后5年生存率與手術(shù)相當(dāng)（>95%），且并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著增加。2內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）：適應(yīng)癥拓展與技術(shù)精進(jìn)2.2ESD擴(kuò)大適應(yīng)癥的循證依據(jù)ESD擴(kuò)大適應(yīng)癥是本次指南的亮點(diǎn)，包括：-分化型、2-3cm、伴潰瘍或邊界模糊的T1a-M期病變；-分化型、≤3cm、無(wú)潰瘍的T1a-SM1期病變（黏膜下層浸潤(rùn)深度<500μm）；-未分化型、≤2cm、無(wú)潰瘍、無(wú)脈管侵犯的T1a-M期病變。這些推薦基于日本JCOG0607研究（ESDvs手術(shù)，未分化型早癌）和歐洲ESTG研究（ESDvs手術(shù)，分化型SM1期）的結(jié)果，顯示ESD在擴(kuò)大適應(yīng)癥中可獲得與手術(shù)相當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期生存，且顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷。2內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）：適應(yīng)癥拓展與技術(shù)精進(jìn)2.3ESD操作關(guān)鍵步驟與并發(fā)癥處理指南詳細(xì)規(guī)范了ESD的操作流程：-標(biāo)記：用Dual刀或IT刀標(biāo)記病變邊界外5mm；-黏膜下注射：使用甘油果糖+腎上腺素+靛胭脂混合液，保持黏膜充分抬舉；-剝離：沿標(biāo)記線切開(kāi)黏膜，暴露黏膜下層，用IT刀或Flush刀“分層剝離”，保持刀尖始終在黏膜下層，避免過(guò)深損傷固有肌層；-創(chuàng)面處理：用鈦夾或止血夾封閉創(chuàng)面，預(yù)防遲發(fā)性出血。對(duì)于并發(fā)癥，指南強(qiáng)調(diào)：-出血：術(shù)中出血用熱活檢鉗或止血夾處理，術(shù)后遲發(fā)出血（發(fā)生率2%-5%）需急診內(nèi)鏡下止血；-穿孔：術(shù)中小穿孔（<1cm）可用鈦夾縫合，大穿孔需轉(zhuǎn)外科手術(shù)；-術(shù)后狹窄：位于賁門或幽門的病變，術(shù)后可給予激素或球囊擴(kuò)張預(yù)防。3特殊部位早期胃癌的內(nèi)鏡治療策略：個(gè)體化操作胃的特殊部位（如賁門、胃角、胃竇）因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，ESD難度較高。2024年指南針對(duì)這些部位提出了個(gè)體化治療策略。3特殊部位早期胃癌的內(nèi)鏡治療策略：個(gè)體化操作3.1賁門部早期胃癌的ESD難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)賁門部病變常累及食管胃結(jié)合部，易出現(xiàn)穿孔出血。指南推薦使用“透明帽輔助ESD”，可清晰暴露術(shù)野；對(duì)于接近賁門的病變，可聯(lián)合使用“牽引技術(shù)”（如用clip牽拉病變），便于剝離。我中心曾為一例賁門部2.5cm分化型早癌患者行ESD，通過(guò)透明帽+牽引技術(shù)，整塊切除時(shí)間縮短至40分鐘，無(wú)穿孔出血。3特殊部位早期胃癌的內(nèi)鏡治療策略：個(gè)體化操作3.2胃角、胃竇彎曲部的器械輔助技術(shù)胃角彎曲部?jī)?nèi)鏡操作空間有限，指南推薦使用“輔助器械”（如透明帽、輔助持針器）或“經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道技術(shù)”（STER），通過(guò)建立隧道擴(kuò)大操作空間。對(duì)于胃竇前壁病變，可采取“倒鏡法”（反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡），便于圈套器抓取。3特殊部位早期胃癌的內(nèi)鏡治療策略：個(gè)體化操作3.3黏膜下腫瘤（SMT）與早癌的鑒別部分黏膜下腫瘤（如間質(zhì)瘤）可表現(xiàn)為黏膜隆起，需與早癌鑒別。指南推薦EUS檢查，若病變起源于黏膜下層（SST），提示SMT；若起源于黏膜層，則需考慮早癌。對(duì)于SMT合并黏膜層浸潤(rùn)，可聯(lián)合ESD與EUS下切除。3.4內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR）與隧道技術(shù)的應(yīng)用：突破固有肌層限制對(duì)于固有肌層受侵犯的病變（T2期）或黏膜下腫瘤，EFTR與隧道技術(shù)可避免開(kāi)手術(shù)。2024年指南將EFTR的適應(yīng)癥明確為：T1b-SM2期病變（黏膜下層浸潤(rùn)深度>500μm）、固有肌層來(lái)源的SMT（<3cm，無(wú)轉(zhuǎn)移）。3特殊部位早期胃癌的內(nèi)鏡治療策略：個(gè)體化操作4.1EFTR的操作要點(diǎn)EFTR需全層切除胃壁，故需術(shù)中夾閉創(chuàng)面防止漏。指南推薦使用“Over-the-scopeclip（OTSC）”或“全層縫合夾”封閉創(chuàng)面。術(shù)后需禁食、胃腸減壓，密切觀察有無(wú)腹膜炎體征。3特殊部位早期胃癌的內(nèi)鏡治療策略：個(gè)體化操作4.2內(nèi)鏡隧道技術(shù)（STER/POEM）的應(yīng)用STER（經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)）適用于黏膜下腫瘤（如SST、類癌），通過(guò)在黏膜下建立隧道，完整剝離腫瘤，避免損傷黏膜層。POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開(kāi)術(shù)）originally用于賁門失弛緩癥，近年來(lái)也用于治療賁門部早癌，通過(guò)切開(kāi)環(huán)形肌層，剝離黏膜下層病變。5術(shù)后病理評(píng)估與質(zhì)量保證：根治性的最終判斷ESD/EMR的根治性取決于術(shù)后病理結(jié)果。2024年指南細(xì)化了病理評(píng)估規(guī)范，強(qiáng)調(diào)“標(biāo)本固定、包埋與報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化”。5術(shù)后病理評(píng)估與質(zhì)量保證：根治性的最終判斷5.1標(biāo)本處理的標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)本需立即用大頭針固定在泡沫板上，黏膜面朝上，浸泡于10%甲醛溶液中，避免卷曲。病理科需對(duì)標(biāo)本進(jìn)行“連續(xù)切片”（每2mm一片），評(píng)估切緣（水平切緣、垂直切緣）、浸潤(rùn)深度、脈管侵犯（LVI/VI）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（若黏膜下浸潤(rùn)>500μm，需送檢標(biāo)本內(nèi)淋巴結(jié)）。5術(shù)后病理評(píng)估與質(zhì)量保證：根治性的最終判斷5.2病理報(bào)告的規(guī)范模板指南推薦病理報(bào)告包含以下內(nèi)容：-病變大小、形態(tài)、部位；-組織學(xué)分型（分化型/未分化型）；-浸潤(rùn)深度（T分期：T1a-M、T1a-SM1、T1a-SM2、T1b）；-切緣狀態(tài)（陽(yáng)性/陰性）；-脈管侵犯（有/無(wú)）；-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（若有）。5術(shù)后病理評(píng)估與質(zhì)量保證：根治性的最終判斷5.3根治性判斷與追加治療根據(jù)病理結(jié)果，根治性分為：-可能根治（R1）：分化型、T1a-SM1、無(wú)脈管侵犯、切緣陰性；對(duì)于R0患者，無(wú)需追加治療；R1患者需密切隨訪；R2患者建議追加手術(shù)或放化療。-非根治（R2）：未分化型、T1a-SM2、有脈管侵犯、切緣陽(yáng)性。-完全根治（R0）：分化型、T1a-M、無(wú)潰瘍、無(wú)脈管侵犯、切緣陰性；04隨訪管理與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層：從“治療結(jié)束”到“全程監(jiān)控”隨訪管理與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層：從“治療結(jié)束”到“全程監(jiān)控”早期胃癌術(shù)后并非“一勞永逸”，局部復(fù)發(fā)與異時(shí)性胃癌的風(fēng)險(xiǎn)仍需長(zhǎng)期管理。2024ESGE指南基于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，優(yōu)化了隨訪策略，強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化監(jiān)測(cè)”與“早期干預(yù)”。1術(shù)后隨訪時(shí)間與監(jiān)測(cè)方法的優(yōu)化：風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)指南將隨訪強(qiáng)度與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)直接關(guān)聯(lián)，分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“中風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”三級(jí)，制定差異化的隨訪方案。1術(shù)后隨訪時(shí)間與監(jiān)測(cè)方法的優(yōu)化：風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)1.1低風(fēng)險(xiǎn)患者的隨訪（5年生存率>98%）定義：分化型、T1a-M、無(wú)潰瘍、無(wú)脈管侵犯、切緣陰性。-隨訪時(shí)間：術(shù)后1年內(nèi)每6個(gè)月1次內(nèi)鏡，2-5年每年1次內(nèi)鏡；-監(jiān)測(cè)方法：白光內(nèi)鏡+NBI，重點(diǎn)觀察ESD創(chuàng)面及周圍黏膜；-血清學(xué)標(biāo)志物：每6個(gè)月檢測(cè)CEA、CA19-9（可選）。030402011術(shù)后隨訪時(shí)間與監(jiān)測(cè)方法的優(yōu)化：風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)1.2中風(fēng)險(xiǎn)患者的隨訪（5年生存率90%-95%）定義：分化型、T1a-SM1、無(wú)脈管侵犯，或未分化型、T1a-M、無(wú)潰瘍。-隨訪時(shí)間：術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月1次內(nèi)鏡，2-3年每6個(gè)月1次，4-5年每年1次；-監(jiān)測(cè)方法：內(nèi)鏡+活檢（可疑部位），必要時(shí)加EUS；-影像學(xué)檢查：每年1次胸腹盆腔CT（可選）。4.1.3高風(fēng)險(xiǎn)患者的隨訪（5年生存率80%-90%）定義：未分化型、T1a-SM1，或分化型/未分化型、有脈管侵犯、切緣陽(yáng)性。-隨訪時(shí)間：術(shù)后1年內(nèi)每1-2個(gè)月1次內(nèi)鏡，2-3年每3個(gè)月1次，4-5年每6個(gè)月1次；-監(jiān)測(cè)方法：內(nèi)鏡+EUS+活檢，必要時(shí)加PET-CT；-多學(xué)科會(huì)診：建議外科、腫瘤科評(píng)估是否需追加治療。1術(shù)后隨訪時(shí)間與監(jiān)測(cè)方法的優(yōu)化：風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)1.2中風(fēng)險(xiǎn)患者的隨訪（5年生存率90%-95%）4.2局部復(fù)發(fā)的早期識(shí)別與處理：內(nèi)鏡下干預(yù)是關(guān)鍵局部復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，表現(xiàn)為ESD創(chuàng)面黏膜糜爛、結(jié)節(jié)、潰瘍或僵硬。2024指南強(qiáng)調(diào)“內(nèi)鏡下早發(fā)現(xiàn)、早處理”，復(fù)發(fā)后首選再次ESD，無(wú)法ESD者轉(zhuǎn)手術(shù)。1術(shù)后隨訪時(shí)間與監(jiān)測(cè)方法的優(yōu)化：風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)2.1復(fù)發(fā)的內(nèi)鏡特征-早期復(fù)發(fā)（術(shù)后1年內(nèi)）：創(chuàng)面邊緣“結(jié)節(jié)樣隆起”、黏膜“不規(guī)則凹陷”、活檢證實(shí)癌組織；-遲發(fā)復(fù)發(fā)（術(shù)后1-3年）：背景黏膜出現(xiàn)“新生病變”，形態(tài)類似原發(fā)早癌。1術(shù)后隨訪時(shí)間與監(jiān)測(cè)方法的優(yōu)化：風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)2.2復(fù)發(fā)后的治療選擇-病變>2cm、未分化型或SM2：手術(shù)切除；-病變≤2cm、分化型：再次ESD；-無(wú)法手術(shù)者：內(nèi)鏡下射頻消融或光動(dòng)力治療。3異時(shí)性胃癌的監(jiān)測(cè)策略：背景黏膜的動(dòng)態(tài)管理異時(shí)性胃癌（術(shù)后6個(gè)月以上新發(fā)胃癌）的風(fēng)險(xiǎn)為1%-3%/年，與萎縮性胃炎、腸化生、幽門螺桿菌感染相關(guān)。2024指南強(qiáng)調(diào)“背景黏膜的全程管理”，具體包括：3異時(shí)性胃癌的監(jiān)測(cè)策略：背景黏膜的動(dòng)態(tài)管理3.1幽門螺桿菌根除所有Hp陽(yáng)性患者，術(shù)后均需根除Hp，可降低異時(shí)性胃癌風(fēng)險(xiǎn)40%-50%。3異時(shí)性胃癌的監(jiān)測(cè)策略：背景黏膜的動(dòng)態(tài)管理3.2胃黏膜萎縮與腸化生的監(jiān)測(cè)對(duì)于術(shù)前有萎縮性胃炎、腸化生的患者，術(shù)后每年1次內(nèi)鏡檢查，結(jié)合胃黏膜活檢（胃竇、胃體各2塊），評(píng)估萎縮與腸化生程度。若進(jìn)展為中重度萎縮，建議縮短隨訪間隔至每6個(gè)月1次。3異時(shí)性胃癌的監(jiān)測(cè)策略：背景黏膜的動(dòng)態(tài)管理3.3家族史與遺傳性腫瘤的篩查有胃癌家族史（一級(jí)親屬）或遺傳性彌漫性胃癌綜合征（CDH1基因突變）的患者，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，建議每年1次胃鏡+胃黏膜活檢，必要時(shí)考慮預(yù)防性胃切除。05多學(xué)科協(xié)作（MDT）在早期胃癌診療中的核心作用多學(xué)科協(xié)作（MDT）在早期胃癌診療中的核心作用早期胃癌的診療并非內(nèi)鏡科“單打獨(dú)斗”，而是需要病理科、外科、影像科、腫瘤科等多學(xué)科協(xié)作。2024ESGE指南首次將MDT列為“核心推薦”，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的全程決策模式