兒童防蛀協(xié)議（2025年氟化治療）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]地址：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]負(fù)責(zé)人/執(zhí)行醫(yī)生：[填寫負(fù)責(zé)人或執(zhí)行醫(yī)生姓名]乙方（兒童監(jiān)護(hù)人/法定代理人）：[填寫監(jiān)護(hù)人姓名]身份證號碼：[填寫監(jiān)護(hù)人身份證號碼]與兒童關(guān)系：[填寫與兒童關(guān)系，如母親、父親等]地址：[填寫監(jiān)護(hù)人地址]聯(lián)系方式：[填寫監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話]兒童信息：姓名：[填寫兒童姓名]性別：[填寫兒童性別]年齡：[填寫兒童年齡]出生日期：[填寫兒童出生日期]鑒于甲方是合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有提供口腔科醫(yī)療服務(wù)的能力和資質(zhì)；乙方為上述兒童監(jiān)護(hù)人/法定代理人，希望為兒童接受氟化治療服務(wù)；基于平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方所監(jiān)護(hù)的兒童提供2025年度氟化治療服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍甲方同意為乙方所監(jiān)護(hù)的兒童提供兒童防蛀（齲齒預(yù)防）的氟化治療服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于：1.1由甲方指定的具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生對兒童進(jìn)行口腔檢查，評估齲齒風(fēng)險。1.2根據(jù)檢查結(jié)果，為兒童實(shí)施局部氟化物應(yīng)用治療，如涂抹氟化凝膠、使用氟化涂料等。使用的氟化劑類型及濃度為：[填寫具體類型和濃度，例如0.1%氟化鈉凝膠]。1.3在治療過程中，甲方醫(yī)生將向乙方說明治療步驟、注意事項(xiàng)及可能的風(fēng)險。1.4治療時間：定于2025年[填寫具體年月日][填寫具體時間]在甲方位于[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]的口腔科進(jìn)行。1.5服務(wù)地點(diǎn)：甲方口腔科。第二條服務(wù)費(fèi)用與支付方式2.1本協(xié)議項(xiàng)下的氟化治療服務(wù)費(fèi)用總額為人民幣[填寫具體金額]元（大寫：[填寫大寫金額]）。2.2費(fèi)用明細(xì)構(gòu)成：[可簡述，如：醫(yī)生診療費(fèi)XX元，氟化治療材料費(fèi)XX元]。2.3乙方應(yīng)于治療開始前一次性向甲方支付上述全部費(fèi)用。2.4支付方式：乙方可以通過現(xiàn)金、銀行卡或甲方指定的其他方式支付。2.5如遇政府價格政策調(diào)整或其他政策性因素導(dǎo)致費(fèi)用變動，甲方應(yīng)及時通知乙方，雙方協(xié)商確定最終費(fèi)用。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：3.1.1按照約定的時間、地點(diǎn)和內(nèi)容，為乙方兒童提供安全、規(guī)范的氟化治療服務(wù)。3.1.2確保執(zhí)行治療的醫(yī)生具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)。3.1.3在治療前，向乙方詳細(xì)告知氟化治療的目的、流程、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險（包括但不限于口腔短暫刺激、過敏反應(yīng)可能性、不當(dāng)操作風(fēng)險等）以及替代治療方案。3.1.4治療過程中采取必要的防護(hù)措施，保護(hù)乙方兒童及工作人員安全。3.1.5嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，保護(hù)乙方兒童的隱私和個人信息。3.1.6有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：3.2.1有權(quán)了解并要求甲方提供與其所接受服務(wù)相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確的信息。3.2.2有權(quán)要求甲方使用合格的設(shè)備和符合標(biāo)準(zhǔn)的氟化治療材料。3.2.3應(yīng)如實(shí)告知甲方關(guān)于乙方兒童的健康狀況，特別是既往病史、藥物過敏史、是否患有特殊疾病、治療期間是否服用可能影響牙齒或骨骼的藥物等情況。3.2.4確保乙方兒童在治療期間配合醫(yī)生操作，并在治療后遵從醫(yī)囑，如治療結(jié)束后一段時間內(nèi)避免立即進(jìn)食、飲水（根據(jù)醫(yī)生具體指示），避免用手或其他物品觸摸治療部位等。3.2.5按時足額支付本協(xié)議約定的服務(wù)費(fèi)用。3.2.6確認(rèn)已完全理解并同意本協(xié)議的全部條款，特別是風(fēng)險告知部分，自愿授權(quán)甲方為乙方兒童進(jìn)行氟化治療服務(wù)。第四條風(fēng)險告知與免責(zé)4.1甲方已就本協(xié)議項(xiàng)下的氟化治療服務(wù)向乙方進(jìn)行了充分的風(fēng)險告知，包括但不限于：4.1.1氟化物局部應(yīng)用可能引起的短暫口腔不適，如清涼感、刺痛感等，通常治療結(jié)束后會自行消失。4.1.2極少數(shù)個體可能對所使用的氟化劑或治療過程中使用的其他材料產(chǎn)生過敏反應(yīng)。4.1.3若兒童不配合，可能導(dǎo)致治療操作困難或效果打折。4.1.4氟化治療是預(yù)防措施，其效果受多種因素影響，不能保證100%防止齲齒發(fā)生。4.1.5在嚴(yán)格遵守操作規(guī)范的前提下，任何醫(yī)療行為均存在固有風(fēng)險。對于治療過程中可能出現(xiàn)的、經(jīng)甲乙雙方確認(rèn)非因甲方重大過失或乙方未履行監(jiān)護(hù)義務(wù)導(dǎo)致的意外情況或不良后果，甲方在已盡到合理告知和注意義務(wù)的前提下，不承擔(dān)賠償責(zé)任。4.1.6乙方兒童在接受治療期間及治療后的安全，主要由乙方負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)和管理。4.2乙方在簽署本協(xié)議前已仔細(xì)閱讀并完全理解上述風(fēng)險告知內(nèi)容，確認(rèn)其已充分考慮并愿意自行承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險。第五條知情同意5.1乙方確認(rèn)，作為其法定代理人，已完全閱讀、充分理解本協(xié)議的全部條款，包括服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、雙方權(quán)利義務(wù)及風(fēng)險告知等，并自愿為乙方兒童同意接受甲方提供的氟化治療服務(wù)。5.2乙方確認(rèn)，其簽署本協(xié)議是自愿的，并非在受到任何脅迫或欺騙的情況下進(jìn)行的。第六條保密條款6.1甲乙雙方同意對本協(xié)議履行過程中知悉的對方的商業(yè)秘密（包括甲方的服務(wù)信息、定價策略等）以及乙方提供的涉及乙方兒童個人隱私的信息（包括健康信息等）承擔(dān)保密義務(wù)。6.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求的除外。泄密方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條違約責(zé)任7.1若甲方未能按本協(xié)議約定的時間、地點(diǎn)提供服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施，并可根據(jù)情況要求減免相應(yīng)費(fèi)用或解除本協(xié)議，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。7.2若乙方未按本協(xié)議約定支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停服務(wù)或解除本協(xié)議，并要求乙方支付拖欠的費(fèi)用及可能產(chǎn)生的滯納金。7.3若因乙方未如實(shí)告知兒童健康狀況等重要信息，導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第八條爭議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議的生效、變更與終止9.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充，均須由雙方以書面形式作出，經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。9.3甲方完成本協(xié)議約定的氟化治療服務(wù)后，本協(xié)議即履行完畢。若雙方有后續(xù)服務(wù)約定，則另行簽訂協(xié)議。9.4發(fā)生以下情況之一，本協(xié)議可終止：一方違約導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行；出現(xiàn)不可抗力導(dǎo)致協(xié)議目的無法實(shí)現(xiàn)；雙方協(xié)商一致同意終止。第十條其他10.1本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有