ATLS創(chuàng)傷患者快速分診策略演講人04/分診工具的應(yīng)用：從經(jīng)驗(yàn)決策到標(biāo)準(zhǔn)化流程03/分診的核心要素：ABCDE評(píng)估體系的深度解析02/分診的理論基礎(chǔ)：為何“分”比“治”更先一步01/ATLS創(chuàng)傷患者快速分診策略06/分診中的常見(jiàn)誤區(qū)與應(yīng)對(duì)策略05/特殊人群的分診策略：生理差異帶來(lái)的挑戰(zhàn)07/總結(jié)：ATLS創(chuàng)傷分診的本質(zhì)——科學(xué)、人文與動(dòng)態(tài)的統(tǒng)一目錄01ATLS創(chuàng)傷患者快速分診策略ATLS創(chuàng)傷患者快速分診策略作為創(chuàng)傷救治體系的第一道關(guān)口，快速、準(zhǔn)確分診是決定患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。在急診室、災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)或戰(zhàn)創(chuàng)傷環(huán)境中，時(shí)間就是生命，而分診的本質(zhì)，是在有限資源與無(wú)限需求之間建立科學(xué)的優(yōu)先級(jí)排序系統(tǒng)。從業(yè)十余年來(lái)，我見(jiàn)證了無(wú)數(shù)因分診及時(shí)而挽救生命的案例，也痛惜過(guò)因延誤評(píng)估導(dǎo)致的不可逆損傷。ATLS（高級(jí)創(chuàng)傷生命支持）分診策略并非機(jī)械化的流程，而是基于病理生理邏輯、循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)驗(yàn)的動(dòng)態(tài)決策藝術(shù)。本文將從理論基礎(chǔ)、核心要素、工具應(yīng)用、特殊人群處理及常見(jiàn)誤區(qū)五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述如何構(gòu)建高效、精準(zhǔn)的創(chuàng)傷分診體系，最終回歸“以患者為中心”的救治哲學(xué)。02分診的理論基礎(chǔ)：為何“分”比“治”更先一步創(chuàng)傷分診的定義與核心目標(biāo)創(chuàng)傷分診（Triage）源于法語(yǔ)“trier”，意為“分類(lèi)篩選”。在現(xiàn)代創(chuàng)傷救治中，其定義為：通過(guò)快速評(píng)估患者傷情、生理狀態(tài)及潛在風(fēng)險(xiǎn)，按照危及生命的緊急程度進(jìn)行排序，并匹配相應(yīng)救治資源的動(dòng)態(tài)過(guò)程。其核心目標(biāo)可概括為“三個(gè)最大化”：最大化危重患者生存率、有限醫(yī)療資源利用效率、整體救治效果。創(chuàng)傷分診的倫理與邏輯基石No.31.效用最大化原則：當(dāng)資源無(wú)法滿(mǎn)足所有需求時(shí)，需優(yōu)先救治“預(yù)后最好且能從干預(yù)中獲益最多”的患者。例如，大出血患者通過(guò)及時(shí)手術(shù)可顯著降低死亡率，而嚴(yán)重顱腦損傷伴腦疝的患者，即使投入大量資源也可能預(yù)后不良，此時(shí)需合理分配資源。2.時(shí)效性原則：創(chuàng)傷患者的“黃金hour”概念并非絕對(duì)，但生理儲(chǔ)備的耗損是連續(xù)且不可逆的。分診的本質(zhì)就是在生理崩潰前識(shí)別高危因素，為干預(yù)爭(zhēng)取時(shí)間窗口。3.動(dòng)態(tài)性原則：創(chuàng)傷病情具有演變性，初始分診結(jié)果并非終點(diǎn)。例如，一名“輕度”分診的患者可能因隱匿性出血逐漸轉(zhuǎn)為“危重”，需通過(guò)重復(fù)評(píng)估實(shí)現(xiàn)分診級(jí)別的動(dòng)態(tài)調(diào)整。No.2No.1分失誤的代價(jià)：從臨床教訓(xùn)中看分診的重要性我曾接診一名高處墜落患者，初診時(shí)僅訴腰背部疼痛，生命體征平穩(wěn)，被分診為“非緊急”。但半小時(shí)后患者突發(fā)休克，CT顯示腹膜后巨大血腫，最終因多器官功能衰竭死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)，初始評(píng)估忽略了肋骨骨折刺破腰動(dòng)脈的可能。這一案例深刻揭示：分診不是“簡(jiǎn)單篩查”，而是對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的“前瞻性預(yù)判”。03分診的核心要素：ABCDE評(píng)估體系的深度解析分診的核心要素：ABCDE評(píng)估體系的深度解析ATLS的ABCDE評(píng)估（氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能障礙、暴露與環(huán)境控制）是分診的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，其邏輯順序遵循“從致命到非致命”的優(yōu)先級(jí)原則。每一步評(píng)估既是獨(dú)立的檢查項(xiàng)，又是后續(xù)評(píng)估的基礎(chǔ)，任何一環(huán)節(jié)的異常都可能直接改變分診級(jí)別。A（Airway，氣道）：維持通路的“生命第一關(guān)”評(píng)估內(nèi)容與方法

-聽(tīng)診：聽(tīng)呼吸音，有無(wú)喘鳴（喉頭水腫或異物的典型表現(xiàn)）或“咕嚕聲”（胃內(nèi)容物反流的警示信號(hào)）。-功能試驗(yàn)：通過(guò)詢(xún)問(wèn)“能否說(shuō)話(huà)”“能否咳嗽”初步判斷氣道通暢性。無(wú)法發(fā)聲或劇烈咳嗽者，需立即干預(yù)。-視診：觀(guān)察有無(wú)頸部畸形、開(kāi)放性損傷、血腫、嘔吐物或異物堵塞。例如，面部創(chuàng)傷患者可能出現(xiàn)頜骨骨折導(dǎo)致舌后墜，表現(xiàn)為“三凹征”。-觸診：檢查頸部有無(wú)皮下氣腫（提示氣管破裂）、壓痛（頸椎損傷可能）。01020304A（Airway，氣道）：維持通路的“生命第一關(guān)”分診決策要點(diǎn)-危重指征：呼吸困難、喘鳴、三凹征、意識(shí)障礙無(wú)法維持氣道通暢、頸椎損傷伴高位截癱（膈肌麻痹風(fēng)險(xiǎn)）。1-干預(yù)原則：對(duì)疑似頸椎損傷者，先固定頸椎再開(kāi)放氣道；對(duì)喉頭水腫患者，避免托下頜法（可能加重梗阻），優(yōu)先準(zhǔn)備環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管插管。2（二）B（Breathing，呼吸）：氧合與通氣的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”3A（Airway，氣道）：維持通路的“生命第一關(guān)”評(píng)估內(nèi)容與方法-呼吸頻率與形態(tài)：成人呼吸頻率<10次/分或>30次/分提示呼吸衰竭；反常呼吸（連枷胸）、呼吸動(dòng)度不對(duì)稱(chēng)（氣胸或血胸）需高度警惕。01-血氧飽和度（SpO?）：吸入空氣下SpO?<92%提示低氧血癥，需立即給氧。02-聽(tīng)診與叩診：呼吸音減弱或消失（氣胸）、濕啰音（肺水腫）或管狀呼吸音（肺不張）均為異常。03-輔助呼吸肌參與：如鼻翼扇動(dòng)、三凹征，提示呼吸代償已達(dá)極限。04A（Airway，氣道）：維持通路的“生命第一關(guān)”分診決策要點(diǎn)-危重指征：SpO?<90%、呼吸頻率>35次/分、PaO?<60mmHg（需緊急氣管插管或機(jī)械通氣）、張力性氣胸（需立即胸腔閉式引流）。1-典型病例：一名車(chē)禍患者出現(xiàn)呼吸困難、左側(cè)呼吸音消失、氣管右移，分診時(shí)應(yīng)立即標(biāo)記“危重”，并通知胸外科準(zhǔn)備胸腔閉式引流包。2（三）C（Circulation，循環(huán)）：灌注與失血的“隱形殺手”3A（Airway，氣道）：維持通路的“生命第一關(guān)”評(píng)估內(nèi)容與方法-生命體征：血壓（休克早期可能正常，需結(jié)合心率綜合判斷）、心率（>120次/分提示心動(dòng)過(guò)速，是休克早期敏感指標(biāo)）、尿量（<0.5ml/kg/h提示組織灌注不足）。-休克指數(shù)（SI）：心率/收縮壓，SI>0.5提示可能存在失血，SI>1.0提示中度休克，SI>1.5提示重度休克。-皮膚灌注：皮膚濕冷、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒（按壓指甲床后顏色恢復(fù)時(shí)間）、頸靜脈塌陷（提示血容量不足）。-隱蔽性出血評(píng)估：骨盆骨折（腹膜后出血風(fēng)險(xiǎn)＞1500ml）、長(zhǎng)骨骨折（單側(cè)出血可達(dá)500ml）、張力性腹膜后血腫（腰大肌征陽(yáng)性）。A（Airway，氣道）：維持通路的“生命第一關(guān)”分診決策要點(diǎn)-危重指征：收縮壓<90mmHg、SI>1.0、意識(shí)障礙（腦灌注不足表現(xiàn)）、無(wú)法糾正的低血壓（液體復(fù)蘇后血壓仍不穩(wěn)定）。-干預(yù)原則：建立兩條大靜脈通路（16G以上），快速補(bǔ)液（生理鹽水或乳酸林格氏液），對(duì)活動(dòng)性出血（如四肢動(dòng)脈出血）立即加壓包扎或止血帶使用（記錄使用時(shí)間）。（四）D（Disability，神經(jīng)功能障礙）：意識(shí)與預(yù)后的“窗口指標(biāo)”A（Airway，氣道）：維持通路的“生命第一關(guān)”評(píng)估內(nèi)容與方法030201-意識(shí)水平：采用GCS評(píng)分，<8分提示昏迷，需立即氣道保護(hù)（氣管插管）；13-15分為輕度顱腦損傷，7-12分為中度。-瞳孔變化：一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失提示腦疝（需緊急降顱壓）；雙側(cè)瞳孔散大提示腦干損傷預(yù)后極差。-運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能：觀(guān)察有無(wú)偏癱、感覺(jué)異常（脊髓損傷平面判斷）。A（Airway，氣道）：維持通路的“生命第一關(guān)”分診決策要點(diǎn)STEP3STEP2STEP1-危重指征：GCS<8分、瞳孔不等大或固定、脊髓損傷伴呼吸肌麻痹（需立即呼吸支持）。-注意點(diǎn)：酒精中毒或藥物中毒可能干擾GCS評(píng)分，需結(jié)合病史修正。（五）E（Exposure/Environment，暴露與環(huán)境控制）：全面評(píng)估與體溫保護(hù)A（Airway，氣道）：維持通路的“生命第一關(guān)”評(píng)估內(nèi)容與方法-徹底暴露：去除全身衣物，檢查背部、會(huì)陰、肢體等隱蔽部位損傷（如貫通傷、挫傷、燒傷）。-體溫監(jiān)測(cè)：創(chuàng)傷患者易出現(xiàn)低體溫（核心體溫<35℃），抑制凝血功能、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，需用保溫毯、加溫輸液設(shè)備維持體溫>36℃。A（Airway，氣道）：維持通路的“生命第一關(guān)”分診決策要點(diǎn)-危重指征：大面積燒傷（>20%體表面積）、低體溫伴意識(shí)障礙、隱蔽性損傷（如直腸撕裂、會(huì)陰血腫）。04分診工具的應(yīng)用：從經(jīng)驗(yàn)決策到標(biāo)準(zhǔn)化流程分診工具的應(yīng)用：從經(jīng)驗(yàn)決策到標(biāo)準(zhǔn)化流程單純的ABCDE評(píng)估依賴(lài)于臨床經(jīng)驗(yàn)，而標(biāo)準(zhǔn)化分診工具則能減少主觀(guān)偏差，提高分診一致性。目前國(guó)際通用的創(chuàng)傷分診工具包括START、MARCH、E-FAST等，需根據(jù)場(chǎng)景（如院前、院內(nèi)、災(zāi)難）靈活選擇。（一）START分診法（SimpleTriageandRapidTreatment）：院前大規(guī)模傷亡事件的首選1.核心邏輯：根據(jù)“能否行走”“呼吸頻率”“脈搏/毛細(xì)血管充盈時(shí)間”將患者分為4級(jí)：-立即處理（紅色）：呼吸頻率>30次/分、無(wú)脈搏、毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒。-延遲處理（黃色）：呼吸10-30次/分、脈搏>120次/分、意識(shí)清醒。-輕微處理（綠色）：呼吸<10次/分、脈搏正常、能行走。-瀕死/無(wú)希望（黑色）：無(wú)呼吸、無(wú)脈搏、瞳孔固定。分診工具的應(yīng)用：從經(jīng)驗(yàn)決策到標(biāo)準(zhǔn)化流程2.操作流程：-第一步：讓患者行走，能行走者標(biāo)記為“綠色”（非緊急）；-第二步：評(píng)估呼吸頻率，異常者標(biāo)記“紅色”；-第三步：檢查脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間，異常者標(biāo)記“紅色”，正常者標(biāo)記“黃色”。3.局限性：對(duì)兒童、孕婦等特殊人群評(píng)估不準(zhǔn)確，需結(jié)合修正工具。（二）MARCH分診法（MassiveHemorrhage,Airway,Respiration,Circulation,Hypothermia/HeadInjury）：戰(zhàn)創(chuàng)傷與批量傷員的高效篩選MARCH是對(duì)START的優(yōu)化，以“致命性大出血”為優(yōu)先級(jí)，更符合戰(zhàn)創(chuàng)傷特點(diǎn)：分診工具的應(yīng)用：從經(jīng)驗(yàn)決策到標(biāo)準(zhǔn)化流程1.M（MassiveHemorrhage）：快速查體（四肢、骨盆、腋窩），活動(dòng)性出血者立即止血；2.A（Airway）：氣道梗阻者優(yōu)先處理；3.R（Respiration）：張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸立即減壓；4.C（Circulation）：控制出血后快速補(bǔ)液；5.H（Hypothermia/HeadInjury）：保溫與顱腦損傷評(píng)估。（三）E-FAST（ExtendedFocusedAssessmentwithSonographyforTrauma）：床旁超聲在分診中的應(yīng)用E-FAST通過(guò)超聲快速評(píng)估胸腔、腹腔積血，是分診的“可視化工具”：分診工具的應(yīng)用：從經(jīng)驗(yàn)決策到標(biāo)準(zhǔn)化流程1.評(píng)估內(nèi)容：-胸腔：有無(wú)積液（血胸）、肺滑動(dòng)（氣胸）；-腹腔：肝脾腎包膜下積血、腹腔游離液體（肝腎間隙、脾腎間隙）；-心包：心包積血（心臟壓塞）。2.分診價(jià)值：對(duì)閉合性損傷患者，E-FAST陽(yáng)性（如腹腔大量積液）可直接提升分診級(jí)別至“危重”，避免延誤手術(shù)。院內(nèi)分診工具：CT-HEAD規(guī)則與NISS評(píng)分1.CT-HEAD規(guī)則：對(duì)輕度顱腦損傷（GCS13-15）患者，預(yù)測(cè)是否需頭顱CT：-高危因素：年齡>65歲、嘔吐、GCS<14、創(chuàng)傷后遺忘>30分鐘、穿透?jìng)?符合任一高危因素者，需立即頭顱CT檢查。2.NISS（NewInjurySeverityScore）：基于損傷部位與嚴(yán)重程度（ISS≥16為重傷），預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)，可用于分診后的資源調(diào)配。05特殊人群的分診策略：生理差異帶來(lái)的挑戰(zhàn)特殊人群的分診策略：生理差異帶來(lái)的挑戰(zhàn)創(chuàng)傷分診不能“一刀切”，兒童、孕婦、老年人等特殊人群的生理特點(diǎn)與損傷機(jī)制不同，需采用針對(duì)性評(píng)估方法。兒童分診：生理參數(shù)差異與“沉默的胸廓”1.生理特點(diǎn)：-兒兒呼吸道狹窄，易發(fā)生氣道梗阻；-心率快（新生兒可達(dá)120-160次/分），血壓低（收縮壓=年齡×2+80mmHg），休克早期可僅表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速；-肝脾肋下未觸及，腹部觸診不可靠（易漏診內(nèi)臟損傷）；-顱骨縫未閉，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不典型（前囟膨出）。2.分診工具：-PediatricSTART：根據(jù)“呼吸頻率、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、意識(shí)”分級(jí)，例如：呼吸>45次/分（嬰兒）或>30次/分（兒童）為紅色；-WTA（Weight-BasedTriageAid）：根據(jù)體重計(jì)算血容量、藥物劑量，指導(dǎo)補(bǔ)液與用藥。兒童分診：生理參數(shù)差異與“沉默的胸廓”3.案例警示：一名2歲兒童從床上摔落，僅哭鬧，無(wú)嘔吐，初診為“輕度”。但2小時(shí)后出現(xiàn)抽搐，CT硬膜外血腫。兒童顱腦損傷進(jìn)展快，需更密切觀(guān)察。孕婦分診：“二人一體”的評(píng)估邏輯1.生理特點(diǎn)：-妊娠中晚期子宮增大，膈肌抬高，肺活量下降，易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征；-韌帶松弛，骨盆易骨折，但疼痛癥狀不明顯；-休克時(shí)，胎兒宮內(nèi)窘迫早于母體生命體征改變（需胎心監(jiān)護(hù)）。2.分診要點(diǎn)：-優(yōu)先級(jí)：母嬰同危，母體生命支持是胎兒生存的基礎(chǔ)；-評(píng)估重點(diǎn)：宮縮、陰道流血、胎心（正常110-160次/分），胎盤(pán)早剝（板狀腹、子宮壓痛）需緊急終止妊娠。老年人分診：“隱性損傷”與合并癥的雙重挑戰(zhàn)1.生理特點(diǎn)：-血管硬化，血壓調(diào)節(jié)能力下降，休克時(shí)血壓可能“正常”但實(shí)際已低灌注；-骨質(zhì)疏松，低能量損傷（如平地跌倒）即可導(dǎo)致骨折（髖部、脊柱）；-合并癥（糖尿病、高血壓）可能掩蓋癥狀（如糖尿病患者無(wú)痛性心梗）。2.分診要點(diǎn)：-生命體征寬松標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<100mmHg（而非90mmHg）即需干預(yù)；-全面查體：對(duì)跌倒患者，常規(guī)檢查脊柱、髖關(guān)節(jié)，避免漏診隱匿性骨折；-用藥史評(píng)估：抗凝藥（華法林、利伐沙班）患者，即使輕微損傷也可能出現(xiàn)致命性出血（如顱內(nèi)血腫）。06分診中的常見(jiàn)誤區(qū)與應(yīng)對(duì)策略誤區(qū)一：“以表面?zhèn)檩p重判斷分診級(jí)別”案例：一名患者被玻璃劃傷手臂，出血不多，但分診時(shí)忽略其車(chē)禍?zhǔn)?，未行CT檢查，最終死于脾破裂。應(yīng)對(duì)策略：建立“機(jī)制-傷情-生理”三維評(píng)估模式，對(duì)高能量損傷（如車(chē)禍墜落>3米、車(chē)速>60km/h碰撞），即使無(wú)明顯癥狀也需影像學(xué)篩查。誤區(qū)二：“過(guò)度依賴(lài)分診工具，忽視臨床經(jīng)驗(yàn)”案例：患者GCS14分，符合CT-HEAD“低?！睒?biāo)準(zhǔn)，但分診護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者瞳孔不等大，立即啟動(dòng)CT檢查，證實(shí)硬膜下血腫。應(yīng)對(duì)策略：工具是輔助，需結(jié)合“直覺(jué)性警示征”（如患者煩躁不安、反復(fù)訴述某個(gè)部位疼痛），對(duì)任何“不符合常規(guī)”的表現(xiàn)保持警惕。誤區(qū)三：“分診后一勞永逸，缺乏動(dòng)態(tài)評(píng)估”案例：一名“輕度”分診患者留觀(guān)2小時(shí)后突發(fā)休克，復(fù)查發(fā)現(xiàn)延遲性脾破裂。應(yīng)對(duì)策略：制定“分診后評(píng)估時(shí)間表”：輕度傷員每2小時(shí)評(píng)估1次，中度傷員每30分鐘1次，危重傷員持續(xù)監(jiān)護(hù)；建立“預(yù)警觸發(fā)機(jī)制”（如