氣胸合并皮下氣腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“突發(fā)胸痛伴胸悶、氣促3小時(shí)”于2025年6月15日14:00急診入院?；颊呒韧新宰枞苑渭膊。–OPD）病史10年，長(zhǎng)期吸煙史30年，每日吸煙約20支，已戒煙2年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史及藥物過敏史。（二）入院病情描述患者入院前3小時(shí)在活動(dòng)后突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛，呈針刺樣，持續(xù)不緩解，伴胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后無明顯緩解，無咳嗽、咳痰、咯血，無發(fā)熱、頭暈、意識(shí)障礙等不適。家屬遂送至我院急診，急診行胸部X線檢查后以“左側(cè)自發(fā)性氣胸”收入我科。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐臥位。查體：體溫36.8℃，脈搏108次/分，呼吸28次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）90%（未吸氧狀態(tài)下）。左側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱，左側(cè)語顫減弱，叩診呈鼓音，左側(cè)呼吸音消失，右側(cè)呼吸音清晰。頸部、左側(cè)胸壁及上腹部可觸及捻發(fā)感，皮下氣腫范圍約自下頜緣至臍水平。（三）輔助檢查結(jié)果1.胸部X線片（2025年6月15日急診）：左側(cè)肺組織被壓縮約70%，可見無肺紋理區(qū)域，縱隔略向右側(cè)移位，左側(cè)肋膈角消失，頸部及胸壁皮下可見條索狀透亮影，提示左側(cè)自發(fā)性氣胸合并皮下氣腫。2.血常規(guī)（2025年6月15日14:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，淋巴細(xì)胞比例18.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰?025年6月15日14:40）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??25mmol/L，BE-1.2mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭。4.肺功能檢查（入院后次日）：FEV?/FVC55%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值48%，提示重度阻塞性通氣功能障礙。5.心電圖（2025年6月15日14:20）：竇性心動(dòng)過速，心率106次/分，未見ST-T段異常改變。6.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等生化檢查均未見明顯異常。（四）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.左側(cè)自發(fā)性氣胸（大量）；2.皮下氣腫（頸部、胸壁、上腹部）；3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；4.Ⅱ型呼吸衰竭。病情評(píng)估：患者目前存在明顯的呼吸功能障礙，SpO?偏低，皮下氣腫范圍較廣，需緊急行胸腔閉式引流術(shù)緩解癥狀，同時(shí)密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺組織壓縮、通氣功能障礙有關(guān)。2.急性疼痛與胸膜刺激、皮下氣腫壓迫有關(guān)。3.焦慮與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與胸腔閉式引流管置入有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的病因、治療及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與皮下氣腫導(dǎo)致皮膚張力增加有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸功能改善，SpO?維持在95%以上，氣促、胸悶癥狀緩解，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果恢復(fù)正?；蚪咏?。2.患者疼痛評(píng)分降至3分以下（采用NRS疼痛評(píng)分法），疼痛得到有效控制。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者胸腔閉式引流管口無紅腫、滲液，無肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、胸腔閉式引流管的自我護(hù)理方法及出院后的注意事項(xiàng)。6.患者皮下氣腫逐漸吸收，皮膚無破損、感染等情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救與病情監(jiān)測(cè)患者入院后，立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4L/min，監(jiān)測(cè)SpO?變化，同時(shí)建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，以緩解支氣管痙攣。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每15-30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者意識(shí)、面色、胸廓活動(dòng)度及皮下氣腫范圍變化。準(zhǔn)確記錄出入量，觀察患者有無呼吸困難加重、發(fā)紺等情況。及時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。入院后1小時(shí)，患者SpO?升至93%，呼吸頻率降至24次/分，胸悶癥狀略有緩解。（二）胸腔閉式引流護(hù)理患者入院后2小時(shí)，在*局部麻醉下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，于左側(cè)鎖骨中線第2肋間置入引流管，外接水封瓶。術(shù)后護(hù)理如下：1.引流裝置固定與通暢：將引流瓶置于低于患者胸部水平60-80-處，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、打折。定時(shí)擠壓引流管，每1-2小時(shí)一次，擠壓時(shí)雙手握住引流管距管口10-15-處，兩指相向擠壓，防止血凝塊堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后初期引流液為少量淡紅色血性液體，隨后逐漸減少。記錄每小時(shí)引流量及24小時(shí)總引流量。2.水封瓶護(hù)理：觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況，正常波動(dòng)范圍為4-6-，若水柱波動(dòng)消失，提示引流管堵塞或肺已復(fù)張；若水柱波動(dòng)過大，提示可能存在肺不張。保持水封瓶?jī)?nèi)液面低于引流管出口平面，防止水倒吸。每日更換水封瓶及引流裝置，嚴(yán)格無菌操作，更換時(shí)先用血管鉗夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入胸腔，更換完畢后再松開血管鉗。3.傷口護(hù)理：觀察引流管口周圍皮膚有無紅腫、滲液、滲血，每日用碘伏消毒傷口周圍皮膚2次，更換無菌敷料。保持傷口敷料清潔干燥，若敷料潮濕或污染及時(shí)更換。指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)避免牽拉引流管，防止引流管脫出。4.拔管護(hù)理：術(shù)后第5天，患者復(fù)查胸部X線片提示左側(cè)肺組織復(fù)張良好，壓縮面積小于5%，皮下氣腫明顯吸收。遵醫(yī)囑夾閉引流管24小時(shí)，患者無胸悶、氣促等不適，于術(shù)后第6天上午在無菌操作下拔除胸腔閉式引流管。拔管后按壓傷口5-10分鐘，用無菌敷料覆蓋，觀察傷口有無滲血、滲液，指導(dǎo)患者拔管后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。（三）氧療護(hù)理根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及SpO?情況調(diào)整氧療方案。入院初期患者SpO?90%，給予鼻導(dǎo)管吸氧4L/min；入院后6小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?65mmHg，PaCO?52mmHg，SpO?94%，將氧流量調(diào)整為3L/min。之后每日復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果逐漸調(diào)整氧流量，避免高濃度吸氧導(dǎo)致CO?潴留加重。指導(dǎo)患者正確佩戴鼻導(dǎo)管，避免隨意拔除或調(diào)整氧流量。觀察氧療效果，監(jiān)測(cè)SpO?變化，保持SpO?在95%左右。同時(shí)注意濕化氧氣，防止呼吸道干燥引起不適。（四）皮下氣腫護(hù)理密切觀察患者皮下氣腫的范圍、程度變化，每日用軟尺測(cè)量頸部、胸壁皮下氣腫的范圍并記錄。告知患者皮下氣腫一般會(huì)隨著氣胸的好轉(zhuǎn)而逐漸吸收，減輕其焦慮情緒。避免對(duì)皮下氣腫部位進(jìn)行按壓、揉搓，防止皮膚破損。保持皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。若皮下氣腫范圍較大，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難或聲音嘶啞等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本例患者皮下氣腫在胸腔閉式引流術(shù)后第3天開始逐漸吸收，至術(shù)后第7天基本完全吸收。（五）疼痛護(hù)理采用NRS疼痛評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為6分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，患者疼痛評(píng)分降至3分。同時(shí)采取非藥物止痛措施，如指導(dǎo)患者深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移患者注意力，避免劇烈咳嗽和深呼吸加重疼痛。協(xié)助患者采取舒適的體位，如半坐臥位或健側(cè)臥位，減輕對(duì)患側(cè)胸部的壓迫。告知患者疼痛的原因及緩解方法，鼓勵(lì)患者表達(dá)疼痛感受，及時(shí)調(diào)整止痛方案。術(shù)后第2天，患者疼痛評(píng)分降至2分，遵醫(yī)囑改為必要時(shí)口服布洛芬緩釋膠囊，患者未再出現(xiàn)明顯疼痛。（六）呼吸道護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出，防止肺部感染。拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。若患者痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以濕化氣道。觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)和量?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)大量咳痰，痰液為白色黏液狀，無肺部感染跡象。（七）心理護(hù)理患者因突發(fā)疾病，擔(dān)心病情及預(yù)后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予心理支持和安慰。向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的病因、治療方法、預(yù)后及護(hù)理措施，讓患者了解病情，增強(qiáng)治療信心。介紹成功治愈的病例，緩解患者的焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。在護(hù)理過程中，操作輕柔、熟練，增加患者的信任感。通過以上措施，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（八）飲食與營養(yǎng)護(hù)理給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病恢復(fù)。指導(dǎo)患者少食多餐，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，避免過飽，防止加重呼吸困難。鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致氣胸復(fù)發(fā)。護(hù)士每日評(píng)估患者飲食情況，根據(jù)患者口味和需求調(diào)整飲食方案?；颊咦≡浩陂g飲食良好，營養(yǎng)狀況得到維持。（九）活動(dòng)與休息護(hù)理患者入院后初期臥床休息，協(xié)助患者采取舒適的體位，避免劇烈活動(dòng)。在病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，如在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)、坐起、床邊站立、緩慢行走等，避免過度勞累?；顒?dòng)時(shí)密切觀察患者的呼吸、心率變化，若出現(xiàn)胸悶、氣促等不適，立即停止活動(dòng)，臥床休息。告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加胸腔壓力的動(dòng)作，防止氣胸復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)后第3天開始在床上坐起活動(dòng)，術(shù)后第5天可床邊站立，術(shù)后第7天可在病房?jī)?nèi)緩慢行走。（十）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解氣胸、皮下氣腫的病因、癥狀、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高自我保健意識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需遵醫(yī)囑繼續(xù)服用支氣管擴(kuò)張劑等藥物，講解藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，避免自行停藥或調(diào)整藥物劑量。3.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙，避免接觸煙霧、粉塵等刺激性氣體，防止呼吸道感染。保持規(guī)律作息，避免過度勞累。加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.自我監(jiān)測(cè)與就醫(yī)指導(dǎo)：告知患者出院后若出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。指導(dǎo)患者定期復(fù)查胸部X線片和肺功能，了解肺部恢復(fù)情況。5.胸腔閉式引流管自我護(hù)理指導(dǎo)：在患者攜帶引流管期間，指導(dǎo)患者及家屬妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫出，觀察引流液情況，保持傷口清潔干燥，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確：患者入院后，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)生命體征、SpO?、意識(shí)狀態(tài)及皮下氣腫范圍變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為緊急處理爭(zhēng)取了時(shí)間。在胸腔閉式引流術(shù)后，嚴(yán)格觀察引流管通暢情況、水柱波動(dòng)及引流液變化，確保了引流效果，促進(jìn)了肺組織復(fù)張。2.疼痛管理有效：采用藥物與非藥物相結(jié)合的止痛措施，及時(shí)評(píng)估疼痛緩解情況，根據(jù)患者疼痛評(píng)分調(diào)整止痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.心理護(hù)理到位：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療與護(hù)理。4.健康教育全面：針對(duì)患者的病情和需求，進(jìn)行了系統(tǒng)的健康教育，包括疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)與就醫(yī)指導(dǎo)等，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.皮下氣腫觀察的細(xì)致度有待提高：雖然每日測(cè)量了皮下氣腫的范圍，但在觀察皮膚張力變化及有無潛在皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)方面不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)胸壁*局部皮膚因張力增加出現(xiàn)的輕微發(fā)紅。2.呼吸道護(hù)理的針對(duì)性有待加強(qiáng)：患者有COPD病史，呼吸道分泌物較多，但在霧化吸入的時(shí)間和頻率調(diào)整上，未能根據(jù)患者痰液黏稠度及時(shí)進(jìn)行優(yōu)化，導(dǎo)致患者在術(shù)后第2天出現(xiàn)痰液黏稠不易咳出的情況。3.康復(fù)指導(dǎo)的個(gè)性化不足：在患者活動(dòng)與休息護(hù)理中，雖然指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，但未能根據(jù)患者的肺功能情況制定更個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，患者在術(shù)后第6天嘗試行走時(shí)出現(xiàn)輕微氣促。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)皮下氣腫護(hù)理的細(xì)致度：增加對(duì)皮下氣腫部位皮膚的觀察頻次，每日觀察皮膚顏色、溫度、張力及有無破損跡象，對(duì)于氣腫范圍較大的部位，可適當(dāng)給予*局部冷敷，減輕皮膚張力，預(yù)防皮膚破損。同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通，了解其皮膚感覺情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。2.優(yōu)化呼吸道護(hù)理方案：根據(jù)患者痰液的黏稠度、量及咳嗽能力，動(dòng)態(tài)調(diào)整霧化吸入的藥物、時(shí)間和頻率。對(duì)于痰液黏稠的患者，可增加霧化吸入的次數(shù)或延長(zhǎng)霧化時(shí)間，必要時(shí)遵醫(yī)囑加用祛痰藥物。同時(shí)，加強(qiáng)拍背、翻身的力度和頻率，促進(jìn)痰液排出，防止肺部感染。3.制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃：在患者入院后，根據(jù)其肺功能檢查結(jié)果、病情恢復(fù)情況及身體狀況，制定個(gè)性化的康