妊娠晚期合并肺癌的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，32歲，孕36+2周，孕1產(chǎn)0，因“咳嗽、咳痰伴胸悶2月余，加重1周”于2025年5月10日入院?；颊呒韧w健，無吸煙史，無腫瘤家族史，否認高血壓、糖尿病等慢性病史。此次妊娠過程中，孕早期及中期產(chǎn)檢各項指標均正常，胎動良好。2月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，偶有白色黏痰，無咯血、發(fā)熱等癥狀，自行服用“止咳糖漿”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可稍緩解，夜間能平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。為進一步診治，就診于我院，門診行胸部CT檢查提示：右肺上葉占位性病變，大小約4.5-×3.8-，伴縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮肺癌可能。遂以“妊娠晚期、肺部占位性質(zhì)待查”收入我院婦產(chǎn)科，后請呼吸科、胸外科會診，轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科進一步治療。（二）現(xiàn)病史患者入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自述咳嗽頻繁，咳白色黏痰，量約10-15ml/日，活動后胸悶、氣促明顯，休息后可緩解。無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無陰道流血、流液。飲食睡眠尚可，二便正常。體重較孕前增加8kg，近1月體重無明顯變化。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?94%（自然狀態(tài)下）。身高162-，體重65kg。胸廓對稱，右側(cè)呼吸動度稍減弱，右肺上葉叩診呈濁音，聽診右肺上葉呼吸音減低，可聞及少量濕性啰音，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，宮高32-，腹圍95-，胎心145次/分，胎位LOA，無宮縮。雙下肢無水腫。（三）既往史與個人史既往無手術(shù)史、輸血史，無藥物過敏史。否認肺結(jié)核、支氣管擴張等呼吸系統(tǒng)疾病史。無接觸粉塵、化學物質(zhì)等職業(yè)暴露史。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月15日，預產(chǎn)期2025年5月22日。配偶及家人健康，無腫瘤及遺傳性疾病史。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例72%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，F(xiàn)IB3.8g/L，D-二聚體0.8mg/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15.2μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.9ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。2.影像學檢查：胸部增強CT（2025年5月8日）：右肺上葉見一大小約4.5-×3.8-的軟組織密度腫塊，邊界不清，可見分葉征及毛刺征，增強掃描呈不均勻強化，病灶累及右肺上葉支氣管開口，致管腔狹窄；縱隔內(nèi)4R、7區(qū)淋巴結(jié)腫大，最大徑約1.8-，增強掃描呈環(huán)形強化。雙側(cè)胸腔未見積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，子宮增大，內(nèi)見一胎兒，胎心搏動規(guī)律，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ級，羊水最大深度4.5-，羊水x12-。3.病理檢查：于2025年5月12日行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示：（右肺上葉）低分化腺癌，免疫組化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），p63（-），CK5/6（-），Ki-67x約60%。4.產(chǎn)科檢查：胎心監(jiān)護（NST）：反應(yīng)型，基線胎心140-150次/分，變異正常，無晚期減速及變異減速。B超檢查：胎兒雙頂徑9.0-，頭圍32.5-，腹圍31.0-，gu骨長7.0-，估測胎兒體重2500g左右，羊水x12-，胎盤成熟度Ⅱ級，臍帶血流S/D=2.2。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病理結(jié)果，目前診斷為：1.妊娠36+2周孕1產(chǎn)0LOA；2.右肺上葉低分化腺癌（cT2bN2M0ⅢA期）。病情評估：患者目前處于妊娠晚期，肺癌分期為*局部晚期，腫瘤已累及縱隔淋巴結(jié)，存在咳嗽、咳痰、活動后胸悶氣促等癥狀，SpO?在自然狀態(tài)下為94%，呼吸功能輕度受損。同時需考慮妊娠對肺癌病情的影響及肺癌治療對胎兒的潛在風險，病情復雜，護理難度較大。二、護理計劃與目標（一）首要護理問題及護理目標1.氣體交換受損與肺腫瘤壓迫支氣管、肺部感染有關(guān)。護理目標：患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在95%以上，呼吸頻率維持在12-20次/分。2.焦慮與恐懼與擔心自身疾病預后及胎兒安全有關(guān)。護理目標：患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。3.知識缺乏與對妊娠晚期合并肺癌的疾病知識、治療方案及護理要點不了解有關(guān)。護理目標：患者及家屬能掌握疾病相關(guān)知識、治療護理要點及自我監(jiān)測方法。4.有胎兒受傷的風險與肺癌治療（如化療）、母體缺氧等因素有關(guān)。護理目標：胎兒宮內(nèi)情況良好，胎心監(jiān)護維持反應(yīng)型，順利度過孕期至足月分娩。5.有感染的風險與機體抵抗力下降、腫瘤壓迫致痰液潴留有關(guān)。護理目標：患者體溫正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例在正常范圍，肺部啰音消失。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險與腫瘤消耗、咳嗽影響進食有關(guān)。護理目標：患者體重維持穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。（二）護理計劃制定原則以患者和胎兒的安全為首要原則，兼顧肺癌的治療與妊娠的管理，實施個體化的護理措施。加強多學科協(xié)作（婦產(chǎn)科、呼吸科、胸外科、腫瘤科、麻醉科等），密切監(jiān)測母體病情變化及胎兒宮內(nèi)情況，及時調(diào)整護理方案。同時注重患者的心理支持，提高患者的治療依從性。三、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每2小時監(jiān)測1次并記錄。觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量及顏色，有無胸悶、氣促加重的情況。每日床旁胸部聽診，了解肺部呼吸音變化。當患者SpO?低于95%或呼吸頻率大于20次/分時，及時報告醫(yī)生。2.氧療護理：給予患者鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，維持SpO?在95%-98%。指導患者正確佩戴鼻導管，避免自行調(diào)節(jié)氧流量。觀察氧療效果，如吸氧后患者胸悶、氣促癥狀是否緩解，SpO?是否達標。定期更換鼻導管，保持鼻腔清潔濕潤，防止鼻腔黏膜干燥受損。3.呼吸道護理：指導患者進行有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者取舒適體位（如半坐臥位或坐位），有利于肺部擴張。每4小時協(xié)助患者翻身、拍背1次，拍背時從下往上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，促進痰液排出。對于痰液黏稠難以咳出的患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘。霧化后及時協(xié)助患者漱口，防止口腔真菌感染。4.活動指導：根據(jù)患者的呼吸狀況指導適當活動，避免劇烈運動。鼓勵患者在床邊緩慢行走，活動時間以不引起明顯胸悶、氣促為宜，一般每次10-15分鐘，每日2-3次?；顒舆^程中密切觀察患者的生命體征變化，如有不適立即停止活動并休息。5.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。維持病室溫度在22-24℃，濕度在50%-60%。避免病室內(nèi)煙霧、粉塵及刺激性氣味，防止患者呼吸道受到刺激加重癥狀。（二）焦慮與恐懼的心理護理1.建立良好的護患關(guān)系：護理人員主動與患者溝通交流，態(tài)度和藹、耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和擔憂。尊重患者的感受，給予患者充分的理解和支持，讓患者感受到被關(guān)心和重視。2.信息支持：向患者及家屬詳細講解妊娠晚期合并肺癌的疾病特點、治療方案（如分娩時機的選擇、產(chǎn)后肺癌的治療計劃等）及護理要點，用通俗易懂的語言解釋各項檢查結(jié)果和治療措施的目的、方法及可能的風險。避免使用專業(yè)術(shù)語過多，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫?。同時向患者介紹成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.情緒疏導：鼓勵患者表達自己的焦慮和恐懼情緒，對患者的情緒反應(yīng)給予及時的回應(yīng)和疏導。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、漸進性肌肉放松、聽舒緩的音樂等，緩解緊張焦慮情緒。每日安排一定的時間與患者交流，了解患者的情緒變化，及時調(diào)整心理護理措施。4.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。指導家屬如何與患者溝通交流，如何幫助患者緩解不良情緒。讓患者感受到家庭的溫暖和支持，增強患者的心理承受能力。（三）知識缺乏的健康教育1.疾病知識教育：通過發(fā)放健康教育手冊、床旁講解等方式，向患者及家屬介紹肺癌的病因、臨床表現(xiàn)、分期、治療方法及預后等知識。重點講解妊娠與肺癌的相互影響，讓患者及家屬了解在妊娠期間肺癌治療的特殊性和注意事項。2.治療護理知識教育：向患者及家屬講解目前采取的治療措施（如氧療、霧化吸入、胎心監(jiān)護等）的目的、方法、注意事項及配合要點。告知患者及家屬產(chǎn)后肺癌的治療計劃，如化療、放療、手術(shù)等，讓患者及家屬有充分的心理準備。3.自我監(jiān)測知識教育：指導患者自我監(jiān)測胎動，每日早、中、晚各數(shù)1小時胎動，每小時胎動3-5次為正常，12小時胎動累計不少于10次。如胎動明顯減少或異常增多，應(yīng)及時報告醫(yī)護人員。指導患者監(jiān)測自身癥狀變化，如咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀是否加重，有無發(fā)熱、咯血等情況，如有異常及時告知醫(yī)護人員。4.飲食與營養(yǎng)知識教育：向患者及家屬講解孕期及腫瘤患者的飲食原則，指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，少食多餐，保證營養(yǎng)攝入充足。（四）胎兒安全的護理1.胎心監(jiān)護：每日行胎心監(jiān)護1次，每次20-30分鐘，密切觀察胎心基線、變異、加速及減速情況。如胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常（如無反應(yīng)型、晚期減速等），及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行進一步檢查（如B超檢查）及處理。2.胎動監(jiān)測：指導患者嚴格遵醫(yī)囑數(shù)胎動，做好胎動記錄。護理人員每日查看胎動記錄，了解胎兒宮內(nèi)情況。如發(fā)現(xiàn)胎動異常，及時通知醫(yī)生。3.產(chǎn)科檢查：每周進行1次產(chǎn)科B超檢查，監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育情況、羊水x、胎盤成熟度及臍帶血流情況。定期測量宮高、腹圍，評估胎兒生長發(fā)育是否正常。4.分娩時機與方式的護理：與婦產(chǎn)科醫(yī)生密切協(xié)作，根據(jù)患者的病情及胎兒的宮內(nèi)情況，共同決定分娩時機和分娩方式。患者孕37周時，經(jīng)多學科會診評估，認為胎兒已基本成熟，肺癌病情相對穩(wěn)定，決定于2025年5月19日（孕37+4周）行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。術(shù)前做好剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準備，如皮膚準備、胃腸道準備、術(shù)前宣教等。術(shù)后密切觀察新生兒的情況，如Apgar評分、生命體征、哭聲、反應(yīng)等，及時發(fā)現(xiàn)并處理新生兒可能出現(xiàn)的問題。（五）感染預防的護理1.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫4次，分別于8:00、12:00、16:00、20:00測量，如體溫超過37.5℃，增加體溫監(jiān)測次數(shù)，并及時報告醫(yī)生。2.呼吸道感染預防：加強呼吸道護理，及時排出痰液，保持呼吸道通暢，減少肺部感染的機會。嚴格執(zhí)行無菌操作，如霧化吸入時使用無菌器具，避免交叉感染。限制探視人員，減少外源性感染的風險。3.皮膚黏膜護理：保持患者皮膚清潔干燥，定期更換床單、被套，避免皮膚破損。指導患者做好口腔護理，每日早晚刷牙，飯后漱口，必要時使用口腔護理液漱口，防止口腔感染。4.抗生素使用護理：如患者出現(xiàn)肺部感染跡象（如體溫升高、咳嗽加重、痰液變黃稠、白細胞及中性粒細胞比例升高等），遵醫(yī)囑及時使用抗生素治療。嚴格按照醫(yī)囑的劑量、用法及時間給藥，觀察抗生素的療效及不良反應(yīng)。（六）營養(yǎng)支持的護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的飲食情況，包括進食量、食物種類等。定期監(jiān)測患者的體重、血常規(guī)、白蛋白等指標，了解患者的營養(yǎng)狀況。2.飲食指導：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。鼓勵患者少食多餐，避免因咳嗽、胸悶影響進食。對于進食困難的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)，如能全力，每日500-1000ml，分次經(jīng)口或鼻飼管注入。3.靜脈營養(yǎng)支持：如患者經(jīng)口進食及腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需求，出現(xiàn)白蛋白降低、體重明顯下降等情況，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復方氨基酸、脂肪乳、維生素等。嚴格執(zhí)行靜脈輸液操作規(guī)范，控制輸液速度，觀察輸液反應(yīng)。（七）產(chǎn)后護理及肺癌治療的銜接1.產(chǎn)后病情監(jiān)測：患者于2025年5月19日行剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出一男嬰，Apgar評分10分，體重2600g。術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征、陰道出血量、子宮收縮情況及肺部癥狀變化。每小時監(jiān)測生命體征1次，平穩(wěn)后改為每4小時1次。觀察患者有無咳嗽、胸悶、氣促加重等情況，及時發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥。2.傷口護理：保持剖宮產(chǎn)傷口清潔干燥，定期更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液、裂開等情況。指導患者取半坐臥位或側(cè)臥位，避免壓迫傷口，促進傷口愈合。3.母乳喂養(yǎng)指導：患者及家屬有母乳喂養(yǎng)的意愿，護理人員指導患者正確的母乳喂養(yǎng)方法，如含接姿勢、擠奶方法等。同時告知患者在產(chǎn)后肺癌治療期間母乳喂養(yǎng)的注意事項，如化療期間應(yīng)暫停母乳喂養(yǎng)，待化療結(jié)束后根據(jù)病情評估是否恢復母乳喂養(yǎng)。4.肺癌治療銜接：患者產(chǎn)后恢復良好，于2025年5月26日（產(chǎn)后7天）轉(zhuǎn)入腫瘤科進一步治療肺癌。轉(zhuǎn)科前與腫瘤科醫(yī)護人員做好病情交接，包括患者的肺癌分期、病理結(jié)果、孕期及產(chǎn)后護理情況等，確保肺癌治療的順利銜接。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：本例患者病情復雜，涉及妊娠和肺癌兩種疾病，通過婦產(chǎn)科、呼吸科、胸外科、腫瘤科等多學科團隊的密切協(xié)作，共同制定了個體化的治療和護理方案，確保了患者和胎兒的安全。在分娩時機和方式的選擇、產(chǎn)后肺癌治療的銜接等方面，多學科團隊的意見起到了關(guān)鍵作用。2.個體化心理護理：針對患者因擔心自身疾病和胎兒安全而產(chǎn)生的焦慮恐懼情緒，護理人員采取了針對性的心理護理措施，如建立良好護患關(guān)系、提供信息支持、情緒疏導、家庭支持等，有效緩解了患者的不良情緒，提高了患者的治療依從性。3.細致的病情監(jiān)測：護理人員密切監(jiān)測患者的生命體征、肺部癥狀、胎兒宮內(nèi)情況等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了及時準確的依據(jù)。尤其是在胎心監(jiān)護和胎動監(jiān)測方面，嚴格執(zhí)行護理常規(guī)，確保了胎兒的安全。（二）護理不足1.對患者產(chǎn)后肺癌治療的相關(guān)護理知識準備不足：在患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)入腫瘤科前，護理人員對肺癌化療、放療等治療措施的