燒傷瘢痕關(guān)節(jié)部位的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般情況患者張某，男性，35歲，因“火焰燒傷雙上肢、胸腹部1小時”于2025年3月10日急診入院?；颊呦倒S工人，工作時因汽油泄漏引發(fā)火災(zāi)，火焰致全身多處燒傷，傷后立即被同事救出，現(xiàn)場給予涼水沖淋創(chuàng)面15分鐘，隨后由急救車送至我院。入院時意識清楚，精神煩躁，訴創(chuàng)面劇烈疼痛，無頭暈、惡心、嘔吐，無呼吸困難。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。（二）入院病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.創(chuàng)面情況：雙上肢（包括雙手、前臂、上臂）、胸腹部可見燒傷創(chuàng)面，總面積約25%TBSA。其中雙上肢創(chuàng)面約18%TBSA，胸腹部創(chuàng)面約7%TBSA。創(chuàng)面基底顏色：雙手背、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及上腹部創(chuàng)面基底呈蒼白色，質(zhì)硬，痛覺遲鈍，為深Ⅱ度燒傷；其余創(chuàng)面基底呈潮紅色，質(zhì)軟，痛覺敏感，為淺Ⅱ度燒傷。創(chuàng)面有少量淡黃色滲出液，無明顯焦痂形成，周圍皮膚輕度紅腫。3.實驗室及輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，血紅蛋白125g/L，血小板250×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，電解質(zhì)（鈉1xmmol/L、鉀3.5mmol/L、氯102mmol/L）正常；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L；胸部X線片示雙肺紋理清晰，未見明顯異常；心電圖示竇性心動過速，大致正常心電圖。（三）?？圃u估1.關(guān)節(jié)活動度評估：采用量角器測量各關(guān)節(jié)主動及被動活動度，結(jié)果如下：（1）肩關(guān)節(jié)（雙側(cè)）：主動前屈150°（正常180°），后伸30°（正常60°），外展120°（正常180°），內(nèi)收20°（正常40°）；被動前屈160°，后伸35°，外展130°，內(nèi)收25°。（2）肘關(guān)節(jié)（雙側(cè)）：主動屈曲120°（正常140°），伸直-5°（正常0°）；被動屈曲130°，伸直0°。（3）腕關(guān)節(jié)（雙側(cè)）：主動掌屈60°（正常80°），背伸50°（正常70°），橈偏20°（正常30°），尺偏30°（正常40°）；被動掌屈70°，背伸60°，橈偏25°，尺偏35°。（4）掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)（雙側(cè)）：主動掌指關(guān)節(jié)屈曲80°（正常90°），近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲70°（正常100°），遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲60°（正常80°）；被動掌指關(guān)節(jié)屈曲85°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲75°，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲65°。2.瘢痕評估（入院后2周創(chuàng)面開始愈合，出現(xiàn)瘢痕增生）：采用溫哥華瘢痕x（VSS）評估，瘢痕顏色：4分（紫紅色）；厚度：4分（＞4mm）；硬度：4分（堅硬如軟骨）；瘙癢：3分（明顯瘙癢，影響睡眠）。3.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者主訴創(chuàng)面疼痛評分為7分（0-10分，10分為最劇烈疼痛）。4.心理社會評估：患者為家庭主要勞動力，擔(dān)心燒傷后遺留瘢痕影響外觀及關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致無法重返工作崗位，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分，抑郁自評x（SDS）評分62分，均為中度焦慮抑郁。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.軀體活動障礙：與燒傷瘢痕增生導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與火焰燒傷導(dǎo)致皮膚組織破壞及瘢痕增生有關(guān)。3.急性疼痛：與燒傷創(chuàng)面刺激及瘢痕牽拉有關(guān)。4.焦慮、抑郁：與擔(dān)心疾病預(yù)后、外觀及工作能力有關(guān)。5.知識缺乏：與對燒傷瘢痕關(guān)節(jié)護理知識不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-2周）：（1）患者創(chuàng)面滲出減少，無感染跡象，創(chuàng)面逐漸愈合。（2）患者疼痛評分降至4分以下。（3）患者各關(guān)節(jié)主動活動度較入院時改善10%-15%。（4）患者焦慮、抑郁情緒有所緩解，SAS、SDS評分較入院時降低5-10分。2.中期目標(biāo)（入院3-8周）：（1）患者創(chuàng)面完全愈合，瘢痕增生得到控制，VSS評分較前降低3-4分。患者各關(guān)節(jié)主動活動度恢復(fù)至正常范圍的80%以上。（3）患者掌握燒傷瘢痕關(guān)節(jié)護理的基本方法，能配合進行功能鍛煉。（4）患者焦慮、抑郁情緒明顯緩解，SAS、SDS評分降至正常范圍（SAS＜50分，SDS＜53分）。3.長期目標(biāo)（入院9-12周及出院后）：（1）患者瘢痕穩(wěn)定，無明顯攣縮，VSS評分維持在較低水平（≤6分）。（2）患者各關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，能完成日常生活活動及工作相關(guān)動作。（3）患者心理狀態(tài)良好，能積極面對疾病，順利重返工作崗位。三、護理過程與干預(yù)措施（一）體位護理根據(jù)患者燒傷部位及關(guān)節(jié)情況，給予正確的體位擺放，以防止關(guān)節(jié)攣縮。具體措施如下：1.肩關(guān)節(jié)：保持肩關(guān)節(jié)外展90°，前屈30°，避免內(nèi)收、內(nèi)旋位。在患者雙側(cè)腋下墊軟枕，使肩關(guān)節(jié)處于功能位，每日更換軟枕2次，保持軟枕清潔干燥。2.肘關(guān)節(jié)：保持肘關(guān)節(jié)伸直位，避免屈曲攣縮。在患者肘關(guān)節(jié)下方墊薄枕，使肘關(guān)節(jié)微屈5°-10°（防止關(guān)節(jié)僵硬），每日定時檢查肘關(guān)節(jié)位置，確保體位正確。3.腕關(guān)節(jié)：保持腕關(guān)節(jié)背伸30°-40°，避免掌屈攣縮。使用腕關(guān)節(jié)固定支具，每日佩戴時間為16-18小時，夜間持續(xù)佩戴，白天在功能鍛煉時取下，支具每周調(diào)整1次，根據(jù)腕關(guān)節(jié)活動度情況調(diào)整支具角度。4.掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)：保持掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，指間關(guān)節(jié)伸直位。在患者手掌心放置軟棉球，使掌指關(guān)節(jié)處于屈曲位，指間關(guān)節(jié)用夾板固定于伸直位，每日更換棉球1-2次，夾板每周檢查調(diào)整1次。5.胸腹部：患者取半坐臥位或坐位時，避免軀干前屈，防止胸腹部瘢痕攣縮影響呼吸及軀干活動。在患者背后墊軟枕，支撐軀干保持直立位，每日協(xié)助患者更換體位4-6次，防止壓瘡發(fā)生。（二）創(chuàng)面換藥護理1.換藥前準(zhǔn)備：換藥前30分鐘給予患者口服鎮(zhèn)痛藥（布洛芬緩釋膠囊0.3g），以減輕換藥時疼痛。準(zhǔn)備無菌換藥包、生理鹽水、碘伏、磺胺嘧啶銀乳膏、無菌紗布、凡士林紗布等物品，換藥環(huán)境進行紫外線消毒30分鐘，保持環(huán)境清潔、干燥。2.換藥操作：患者取舒適體位，暴露創(chuàng)面，先用生理鹽水棉球輕輕擦拭創(chuàng)面，去除創(chuàng)面滲出液及壞死組織，再用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚（范圍距創(chuàng)面5-），然后在淺Ⅱ度創(chuàng)面上涂抹磺胺嘧啶銀乳膏（厚度約0.1-0.2-），覆蓋凡士林紗布及無菌紗布；深Ⅱ度創(chuàng)面上覆蓋碘伏紗布，再覆蓋無菌紗布，用繃帶適當(dāng)加壓包扎，松緊度以能伸入一指為宜。換藥頻率：淺Ⅱ度創(chuàng)面每日換藥1次，深Ⅱ度創(chuàng)面每2日換藥1次，若創(chuàng)面滲出較多或敷料污染，及時更換。3.創(chuàng)面觀察：換藥時密切觀察創(chuàng)面顏色、滲出液量及性質(zhì)、創(chuàng)面周圍皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面基底顏色變黑、滲出液呈膿性、有異味或創(chuàng)面周圍皮膚紅腫加重，提示創(chuàng)面感染，及時報告醫(yī)生，調(diào)整換藥方案，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。（三）關(guān)節(jié)功能鍛煉根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況及關(guān)節(jié)活動度，制定個體化的功能鍛煉計劃，分階段進行：1.第一階段（入院1-2周，創(chuàng)面未完全愈合）：以被動鍛煉為主，主動鍛煉為輔。（1）肩關(guān)節(jié)：護理人員協(xié)助患者進行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收運動，每個動作緩慢進行，達到最大活動度后維持5-10秒，每個動作重復(fù)10-15次，每日2-3次。（2）肘關(guān)節(jié)：協(xié)助患者進行肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直運動，屈曲時盡量使手掌觸及肩部，伸直時保持肘關(guān)節(jié)完全伸直，每個動作維持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日2-3次。（3）腕關(guān)節(jié)：協(xié)助患者進行腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏運動，每個動作維持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日2-3次。（4）掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)：協(xié)助患者進行掌指關(guān)節(jié)屈曲、伸直及指間關(guān)節(jié)屈曲、伸直運動，每個關(guān)節(jié)動作維持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日2-3次。2.第二階段（入院3-8周，創(chuàng)面完全愈合，瘢痕開始增生）：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，增加鍛煉強度及頻率。（1）肩關(guān)節(jié)：指導(dǎo)患者進行爬墻運動（面對墻壁站立，用雙手或單手沿墻壁緩慢向上爬行，直至肩關(guān)節(jié)達到最大前屈或外展角度，然后緩慢向下返回）、鐘擺運動（身體前傾，上肢自然下垂，以肩關(guān)節(jié)為中心，做順時針及逆時針方向的圓周運動），每個運動重復(fù)20-30次，每日3-4次。（2）肘關(guān)節(jié)：指導(dǎo)患者進行屈伸運動（雙手持啞鈴或沙袋，進行肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直運動，啞鈴重量從0.5kg開始，逐漸增加至1-2kg）、前臂旋轉(zhuǎn)運動（雙手持棒，進行前臂旋前、旋后運動），每個運動重復(fù)20-30次，每日3-4次。（3）腕關(guān)節(jié)：指導(dǎo)患者進行腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)（用腕力器進行鍛煉，或雙手合十，進行腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸運動）、握力練習(xí)（使用握力球進行握力訓(xùn)練，從軟球開始，逐漸更換硬球），每個練習(xí)重復(fù)20-30次，每日3-4次。（4）掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)：指導(dǎo)患者進行抓握練習(xí)（用手指抓握不同大小的物體，如積木、乒乓球、毛巾等）、分指練習(xí)（將手指盡量分開，然后握拳，重復(fù)動作），每個練習(xí)重復(fù)20-30次，每日3-4次。3.第三階段（入院9-12周及出院后，瘢痕穩(wěn)定）：加強功能鍛煉的多樣性和實用性，模擬日常生活活動及工作場景進行訓(xùn)練。（1）日常生活活動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行穿衣、脫衣、進食、洗漱、系鞋帶等日常生活活動，訓(xùn)練患者使用筷子、勺子、牙刷等工具，提高生活自理能力。（2）工作模擬訓(xùn)練：根據(jù)患者既往工作性質(zhì)（工廠工人），指導(dǎo)患者進行搬運、組裝、操作工具等模擬工作動作的訓(xùn)練，如搬運沙袋（重量從2kg逐漸增加至5kg）、組裝零件、使用扳手等工具，為重返工作崗位做準(zhǔn)備。4.鍛煉注意事項：鍛煉時動作要輕柔緩慢，避免暴力牽拉，防止瘢痕撕裂或關(guān)節(jié)損傷；鍛煉強度要循序漸進，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加；鍛煉后觀察患者關(guān)節(jié)有無腫脹、疼痛加劇等情況，如有異常及時調(diào)整鍛煉計劃；鼓勵患者主動參與鍛煉，提高鍛煉依從性。（四）瘢痕護理1.瘢痕按摩：創(chuàng)面完全愈合后開始進行瘢痕按摩，每日2-3次，每次15-20分鐘。按摩前在瘢痕部位涂抹硅酮凝膠，然后用手指指腹以環(huán)形按摩、螺旋形按摩、推壓按摩等方式進行按摩，力度以患者感到輕微酸脹為宜，促進瘢痕軟化，改善*局部血液循環(huán)。2.硅酮敷料應(yīng)用：使用硅酮瘢痕貼覆蓋瘢痕部位，每日佩戴12-16小時，夜間持續(xù)佩戴，每3-5天更換1次硅酮貼，保持瘢痕部位清潔干燥。硅酮貼具有防水、透氣、保濕的作用，能有效抑制瘢痕增生，軟化瘢痕。3.壓力治療：對于增生明顯的瘢痕，采用彈性繃帶或壓力衣進行壓力治療。上肢使用彈性繃帶從指尖向上螺旋式包扎，壓力維持在20-30mmHg；胸腹部使用壓力衣，壓力維持在15-25mmHg。每日佩戴時間為20-22小時，除洗澡、鍛煉時取下外，其余時間持續(xù)佩戴，壓力治療持續(xù)6-12個月，根據(jù)瘢痕恢復(fù)情況調(diào)整壓力大小。4.物理治療：遵醫(yī)囑給予瘢痕部位二氧化碳激光治療，每4周治療1次，共治療3-5次。激光治療能刺激瘢痕組織膠原蛋白重新排列，改善瘢痕顏色和質(zhì)地。治療后注意保持瘢痕部位清潔，避免日曬，涂抹保濕霜。（五）疼痛護理1.疼痛評估：每日定時使用NRS評分法評估患者疼痛情況，記錄疼痛評分、疼痛部位、疼痛性質(zhì)及持續(xù)時間，根據(jù)疼痛評估結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.藥物鎮(zhèn)痛：輕度疼痛（NRS評分≤3分）時，給予非藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛（NRS評分4-6分）時，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次；重度疼痛（NRS評分≥7分）時，遵醫(yī)囑給予肌肉注射哌替啶50mg，必要時4-6小時重復(fù)1次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生處理。3.非藥物鎮(zhèn)痛：采用冷敷、音樂療法、放松訓(xùn)練等非藥物鎮(zhèn)痛措施。創(chuàng)面疼痛明顯時，用無菌紗布包裹冰袋，在創(chuàng)面周圍皮膚進行冷敷，每次15-20分鐘，每日2-3次；播放患者喜歡的音樂，指導(dǎo)患者進行深呼吸、漸進式肌肉放松訓(xùn)練，每次20-30分鐘，每日2次，緩解患者緊張情緒，減輕疼痛感受。（六）心理護理1.建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求，給予患者關(guān)心、支持和鼓勵，讓患者感受到被尊重和理解。2.疾病知識宣教：向患者詳細(xì)講解燒傷瘢痕關(guān)節(jié)護理的相關(guān)知識，包括創(chuàng)面愈合過程、瘢痕形成機制、功能鍛煉的重要性及方法、瘢痕護理的措施等，讓患者了解疾病的預(yù)后，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.情緒疏導(dǎo)：針對患者的焦慮、抑郁情緒，采用認(rèn)知行為療法進行情緒疏導(dǎo)。幫助患者認(rèn)識到自己的負(fù)面情緒，引導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，以積極樂觀的態(tài)度面對疾病。鼓勵患者與家屬、病友交流，分享治療經(jīng)驗和感受，緩解孤獨感和焦慮情緒。4.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，增強患者的治療信心。（七）健康宣教1.出院前宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的護理要點，包括體位護理、功能鍛煉、瘢痕護理、疼痛管理等；教會患者及家屬正確進行瘢痕按摩、更換硅酮貼、使用壓力衣的方法；告知患者功能鍛煉的具體計劃和注意事項，強調(diào)堅持鍛煉的重要性；指導(dǎo)患者合理飲食，進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物；告知患者定期復(fù)查的時間（出院后1周、2周、1個月、3個月、6個月）及復(fù)查項目。2.出院后隨訪：通過電hua、微xin等方式對患者進行出院后隨訪，每周隨訪1次，了解患者的關(guān)節(jié)活動度、瘢痕恢復(fù)情況、功能鍛煉依從性等，及時解答患者的疑問，根據(jù)患者情況調(diào)整護理計劃。四、護理反思與改進（一）護理成效患者經(jīng)過12周的住院護理及出院后3個月的隨訪，取得了較好的護理效果：1.創(chuàng)面愈合：患者創(chuàng)面于入院后6周完全愈合，無感染、瘢痕攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。2.關(guān)節(jié)活動度：各關(guān)節(jié)主動活動度恢復(fù)正常，具體如下：肩關(guān)節(jié)前屈180°、后伸60°、外展180°、內(nèi)收40°；肘關(guān)節(jié)屈曲140°、伸直0°；腕關(guān)節(jié)掌屈80°、背伸70°、橈偏30°、尺偏40°；掌指關(guān)節(jié)屈曲90°、近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲100°、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲80°。3.瘢痕情況：瘢痕顏色變?yōu)榈t色，厚度降至2mm以下，硬度變軟，瘙癢癥狀消失，VSS評分降至4分。4.疼痛情況：患者疼痛癥狀完全緩解，NRS評分持續(xù)為0分。5.心理狀態(tài)：患者焦慮、抑郁情緒完全緩解，SAS評分42分，SDS評分45分，能積極面對疾病，順利重返工作崗位。6.知識掌握情況：患者及家屬能熟練掌握燒傷瘢痕關(guān)節(jié)護理的方法，堅持進行功能鍛煉和瘢痕護理，護理依從性良好。（二）存在問題1.功能鍛煉依從性有待提高：患者在入院初期因創(chuàng)面疼痛，對功能鍛煉存在抵觸情緒，鍛煉依從性較差，導(dǎo)致前2周關(guān)節(jié)活動度改善不明顯。2.瘢痕護理的精細(xì)化程度不夠：在瘢痕按摩和壓力治療過程中，對瘢痕部位的壓力分布和按摩力度的控制不夠精準(zhǔn)，部分區(qū)域瘢痕增生控制效果不夠理想。3.心理護理的針對性不足：初期對患者的心理評估不夠深入，心理護理措施較為單一，未能充分滿足患者的個性化心理需求。（三）改進措施1.提高功能鍛煉依從性