SGLT-2抑制劑在雙病中的循證應(yīng)用演講人目錄SGLT-2抑制劑在糖尿病合并心血管疾病中的循證證據(jù)01特殊人群應(yīng)用與安全性管理04SGLT-2抑制劑在“雙病”中的臨床應(yīng)用策略03總結(jié)：SGLT-2抑制劑——“雙病”治療的心腎保護基石06SGLT-2抑制劑在糖尿病合并慢性腎臟病中的循證證據(jù)02未來展望與臨床實踐啟示05SGLT-2抑制劑在雙病中的循證應(yīng)用一、引言：糖尿病合并心血管疾病或慢性腎臟病的臨床挑戰(zhàn)與SGLT-2抑制劑的崛起作為臨床一線工作者，我們每日面對的糖尿病患者中，約30%-40%合并心血管疾病（CVD），40%以上合并慢性腎臟病（CKD）——這類“雙病”患者不僅血糖控制難度大，更面臨著心肌梗死、心衰進展、終末期腎?。‥SRD）等復(fù)合風(fēng)險，傳統(tǒng)降糖藥物雖能改善糖代謝，卻難以從根本上阻斷心腎并發(fā)癥的惡性循環(huán)。近年來，SGLT-2抑制劑（鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑）的問世徹底改寫了這一局面：從最初的“降糖新星”到如今被指南推薦為合并CVD或CKD糖尿病患者的“核心治療藥物”，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累與應(yīng)用實踐的深化，為“雙病”患者帶來了前所未有的治療希望。本文將從循證醫(yī)學(xué)視角出發(fā)，系統(tǒng)梳理SGLT-2抑制劑在糖尿病合并CVD及CKD中的核心證據(jù)、作用機制、臨床應(yīng)用策略及安全性管理，結(jié)合真實世界案例與臨床經(jīng)驗，探討如何將“證據(jù)”轉(zhuǎn)化為“實踐”，最終實現(xiàn)“雙病”患者心腎雙重獲益的治療目標。01SGLT-2抑制劑在糖尿病合并心血管疾病中的循證證據(jù)SGLT-2抑制劑在糖尿病合并心血管疾病中的循證證據(jù)（一）心血管結(jié)局試驗（CVOT）的核心證據(jù)：從“降糖”到“心保護”的跨越SGLT-2抑制劑的心血管獲益并非偶然，而是基于多項大型隨機對照試驗（RCT）的嚴格驗證。這些研究不僅確立了其在合并CVD糖尿病患者中的一線地位，更揭示了其超越降糖的心臟保護機制。1.EMPA-REGOUTCOME：恩格列凈的“里程碑式”突破2015年公布的EMPA-REGOUTCOME研究是首個證實SGLT-2抑制劑心血管獲益的RCT。該研究納入7020例合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的2型糖尿?。═2DM）患者，隨機接受恩格列凈10mg、恩格列凈25mg或安慰劑治療。結(jié)果顯示：SGLT-2抑制劑在糖尿病合并心血管疾病中的循證證據(jù)-主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）風(fēng)險降低14%（HR=0.86，95%CI0.74-0.99）；-心血管死亡風(fēng)險顯著降低38%（HR=0.62，95%CI0.49-0.77）；-因心衰住院風(fēng)險降低35%（HR=0.65，95%CI0.50-0.85）。這一結(jié)果令人振奮——在傳統(tǒng)治療（他汀、抗血小板藥物、RAAS抑制劑等）基礎(chǔ)上加用恩格列凈，不僅能降低“硬終點”風(fēng)險，更能顯著減少心衰住院事件。值得注意的是，心血管死亡風(fēng)險的降低在治療早期（3個月時）即顯現(xiàn)，提示其作用機制可能獨立于血糖改善。CANVAS：卡格列凈的“全心血管獲益”驗證0504020301CANVAS研究納入10142例合并ASCVD或心血管高風(fēng)險的T2DM患者，比較卡格列凈與安慰劑的心血管結(jié)局。其結(jié)果與EMPA-REGOUTCOME一致：-MACE風(fēng)險降低14%（HR=0.86，95%CI0.75-0.99）；-心血管死亡風(fēng)險降低18%（HR=0.82，95%CI0.67-1.00）；-因心衰住院風(fēng)險降低33%（HR=0.67，95%CI0.52-0.87）。此外，該研究還觀察到腎臟復(fù)合終點（eGFR下降、終末期腎病或腎性死亡）風(fēng)險降低40%，提示其心腎保護的雙重潛力。CANVAS：卡格列凈的“全心血管獲益”驗證3.DECLARE-TIMI58：達格列凈的“廣泛人群”獲益DECLARE-TIMI58研究是規(guī)模最大的SGLT-2抑制劑CVOT，納入17160例T2DM患者（約40%合并ASCVD，約50%合并心血管風(fēng)險因素）。結(jié)果顯示：-達格列凈未顯著降低MACE風(fēng)險（HR=0.93，95%CI0.84-1.03），但“心血管死亡或心衰住院”復(fù)合終點風(fēng)險顯著降低14%（HR=0.86，95%CI0.78-0.95）；-心血管死亡風(fēng)險降低18%（HR=0.82，95%CI0.70-0.97）；-因心衰住院風(fēng)險降低35%（HR=0.65，95%CI0.50-0.85）。值得注意的是，該研究中約60%患者無ASCVD，達格列凈在“心血管高風(fēng)險”而非“已確診CVD”患者中同樣顯示出心保護作用，擴大了其適用人群范圍。CANVAS：卡格列凈的“全心血管獲益”驗證（二）合并特定心血管狀態(tài)患者的亞組分析：從“人群”到“個體”的精準合并冠心?。–HD）患者的獲益：穩(wěn)定斑塊與減少缺血事件在EMPA-REGOUTCOME研究的亞組分析中，合并CHD患者（占比約70%）的心血管死亡風(fēng)險降低更為顯著（HR=0.58，95%CI0.44-0.77）。機制研究表明，SGLT-2抑制劑可通過抑制心肌細胞鈉氫交換（NHE-1）減輕心肌缺血再灌注損傷，減少氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，從而穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。2.合并心衰（HF）患者的“顛覆性”獲益：從“治療”到“預(yù)防”心衰是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，5年死亡率高達50%。EMPA-REGOUTCOME、CANVAS和DECLARE-TIMI58研究的薈萃分析顯示，SGLT-2抑制劑可使糖尿病患者心衰住院風(fēng)險降低約33%，且這一獲益在基線無心衰癥狀的患者中同樣存在——這意味著SGLT-2抑制劑不僅能治療心衰，更能預(yù)防心衰發(fā)生。合并冠心?。–HD）患者的獲益：穩(wěn)定斑塊與減少缺血事件真實世界研究進一步驗證了這一結(jié)論。一項納入12萬例T2DM患者的隊列研究顯示，與SGLT-2抑制劑未使用者相比，使用者心衰住院風(fēng)險降低41%（HR=0.59，95%CI0.54-0.64），且在合并射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）患者中均有獲益。合并卒中和TIA患者的應(yīng)用價值：缺血性事件的潛在保護盡管CVOT研究未顯示SGLT-2抑制劑對卒中風(fēng)險的顯著降低，但DECLARE-TIMI58的亞組分析提示，對于缺血性卒中/TIA病史患者，達格列凈可能降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（HR=0.76，95%CI0.57-1.02）?？赡艿臋C制包括改善內(nèi)皮功能、降低血壓和減輕動脈粥樣硬化進展。合并卒中和TIA患者的應(yīng)用價值：缺血性事件的潛在保護作用機制：降糖之外的“多效性”心臟保護0504020301SGLT-2抑制劑的“心外”降糖效應(yīng)（如滲透性利尿、輕度減重）雖部分貢獻于心血管獲益，但其核心機制更在于直接的心臟保護和代謝調(diào)節(jié)：-改善心肌能量代謝：通過抑制心肌細胞葡萄糖攝取，促進脂肪酸氧化，糾正糖尿病心肌細胞的“能量代謝紊亂”；-減輕心臟負荷：增加尿糖排泄導(dǎo)致的滲透性利尿可降低血容量，減輕前負荷；同時抑制腎小管鈉重吸收，降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，減輕后負荷；-抗炎與抗纖維化：減少心肌細胞氧化應(yīng)激和炎癥因子釋放，抑制心肌纖維化，改善心室重構(gòu)；-改善內(nèi)皮功能：增加一氧化氮（NO）生物利用度，抑制內(nèi)皮細胞凋亡，促進血管舒張。02SGLT-2抑制劑在糖尿病合并慢性腎臟病中的循證證據(jù)SGLT-2抑制劑在糖尿病合并慢性腎臟病中的循證證據(jù)（一）腎臟結(jié)局試驗（ROT）的突破性進展：從“延緩”到“逆轉(zhuǎn)”的可能糖尿病腎?。―KD）是T2DM的主要微血管并發(fā)癥，約20%-40%的T2DM患者合并DKD，進展至ESRD的風(fēng)險是非糖尿病患者的12倍。傳統(tǒng)RAAS抑制劑雖能延緩DKD進展，但部分患者仍持續(xù)出現(xiàn)腎功能下降。SGLT-2抑制劑的腎臟獲益證據(jù)，為DKD治療帶來了“新武器”。CREDENCE：卡格列凈在糖尿病腎病中的“明確獲益”CREDENCE研究是首個專門針對DKD患者的RCT，納入4401例T2DM合并CKD（eGFR30-<90ml/min/1.73m2，UACR300-5000mg/g）患者，在RAAS抑制劑基礎(chǔ)上隨機加用卡格列凈或安慰劑。結(jié)果顯示：-腎臟復(fù)合終點（終末期腎病、血肌酐倍增、腎性死亡或腎替代治療）風(fēng)險降低30%（HR=0.70，95%CI0.59-0.82）；-終末期腎病風(fēng)險降低32%（HR=0.68，95%CI0.53-0.87）；-eGFR年下降速率延緩1.79ml/min/1.73m2。該研究因“明確的腎臟獲益”提前終止，確立了卡格列凈作為合并DKD糖尿病患者的標準治療。CREDENCE：卡格列凈在糖尿病腎病中的“明確獲益”2.DAPA-CKD：達格列凈的“非糖尿病人群”拓展DAPA-CKD研究納入4304例CKD患者（約67%合并T2DM，eGFR25-75ml/min/1.73m2，UACR200-5000mg/g），結(jié)果顯示：-腎臟復(fù)合終點（eGFR持續(xù)下降≥50%、終末期腎病、腎性死亡或腎替代治療）風(fēng)險降低39%（HR=0.61，95%CI0.51-0.72）；-心血管死亡或心衰住院風(fēng)險降低29%（HR=0.71，95%CI0.55-0.92）。這一結(jié)果意義重大——SGLT-2抑制劑的腎臟獲益不依賴于糖尿病狀態(tài)，可廣泛應(yīng)用于各類CKD患者（包括糖尿病腎病和非糖尿病腎病）。CREDENCE：卡格列凈在糖尿病腎病中的“明確獲益”3.EMPA-KIDNEY：恩格列凈在“廣泛CKD人群”中的驗證EMPA-KIDNEY研究納入6609例CKD患者（約46%合并T2DM，eGFR20-<90ml/min/1.73m2，UACR≥200mg/g或eGFR20-<45ml/min/1.73m2），結(jié)果顯示：-腎臟復(fù)合終點（eGFR持續(xù)下降≥40%、終末期腎病或腎性死亡）風(fēng)險降低28%（HR=0.72，95%CI0.64-0.82）；-全因死亡風(fēng)險降低14%（HR=0.86，95%CI0.78-0.95）。與DAPA-CKD一致，恩格列凈在糖尿病和非糖尿病CKD患者中均顯示出腎臟保護作用，進一步鞏固了SGLT-2抑制劑在CKD治療中的地位。CREDENCE：卡格列凈在糖尿病腎病中的“明確獲益”不同分期CKD患者的適用性與療效1.eGFR≥30ml/min/1.73m2患者的“標準推薦”ADA/EASD指南明確推薦：對于eGFR≥30ml/min/1.73m2的合并CKDT2DM患者，無論UACR水平如何，均應(yīng)在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用SGLT-2抑制劑（推薦等級：A）。證據(jù)顯示，在此人群中使用SGLT-2抑制劑可延緩eGFR下降30%-40%，降低UACR20%-30%。2.eGFR20-30ml/min/1.73m2患者的“個體化應(yīng)用”對于eGFR20-30ml/min/1.73m2的患者，SGLT-2抑制劑的腎臟獲益仍存在，但需根據(jù)藥物特性調(diào)整劑量：-卡格列凈：eGFR<30ml/min/1.73m?時禁用；CREDENCE：卡格列凈在糖尿病腎病中的“明確獲益”不同分期CKD患者的適用性與療效-達格列凈：eGFR20-<45ml/min/1.73m?時劑量調(diào)整為10mg（原劑量為10mg，qd）；-恩格列凈：eGFR20-<45ml/min/1.73m?時劑量調(diào)整為10mg（原劑量為25mg，qd）。真實世界研究顯示，在此人群中，SGLT-2抑制劑仍可降低腎臟復(fù)合終點風(fēng)險25%-35%，但需密切監(jiān)測eGFR變化和不良反應(yīng)。3.eGFR<20ml/min/1.73m2（ESRD）患者的“探索與限制”目前，SGLT-2抑制劑在ESRD患者中的證據(jù)有限，且因尿糖排泄減少，降糖作用減弱。KDIGO指南建議：對于已接受透析的ESRD患者，不常規(guī)推薦SGLT-2抑制劑；但對于非透析依賴的ESRD患者（eGFR<15ml/min/1.73m?），若存在嚴重心衰或蛋白尿，可考慮在充分評估獲益與風(fēng)險后使用。CREDENCE：卡格列凈在糖尿病腎病中的“明確獲益”延緩腎臟進展的核心機制：從“血流動力學(xué)”到“抗纖維化”SGLT-2抑制劑的腎臟保護機制復(fù)雜，不僅涉及血流動力學(xué)改善，更包括直接抗纖維化和抗炎作用：-降低腎小球內(nèi)高壓：通過抑制近端腎小管鈉葡萄糖重吸收，激活致密斑反饋，降低入球小動脈阻力，同時抑制出球小動脈收縮，減輕腎小球高濾過和高灌注；-減少尿蛋白排泄：通過改善腎小球濾過屏障功能（如降低足細胞凋亡、恢復(fù)裂隙蛋白表達），降低UACR；-抑制腎小管間質(zhì)纖維化：減少腎小管上皮細胞轉(zhuǎn)分化（EMT）和炎癥因子（如TGF-β1、IL-6）釋放，延緩腎間質(zhì)纖維化進展；-代謝調(diào)節(jié)：降低尿酸、血鉀和體重，間接減輕腎臟代謝負擔(dān)。03SGLT-2抑制劑在“雙病”中的臨床應(yīng)用策略目標人群的精準識別：從“指南”到“個體”1根據(jù)ADA/EASD、KDIGO等最新指南，SGLT-2抑制劑在“雙病”中的適用人群明確：21.合并ASCVD或心血管高風(fēng)險的T2DM患者：無論血糖控制目標如何，只要無禁忌證，均應(yīng)優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑（如合并心衰或CKD，更推薦）；32.合并心衰（HFrEF或HFpEF）的T2DM患者：無論eGFR水平，只要eGFR≥20ml/min/1.73m?，均推薦使用；43.合并CKD（eGFR≥20ml/min/1.73m?，UACR>300mg/g）的T2DM患者：無論是否合并ASCVD，均推薦使用；54.多重危險因素聚集的T2DM患者（如高血壓、肥胖、高尿酸血癥）：即使無明確CVD或CKD，也可考慮使用以實現(xiàn)心腎保護。起始時機與劑量調(diào)整：從“理論”到“實踐”早期干預(yù)：“越早越好”還是“按需選擇”？循證證據(jù)顯示，SGLT-2抑制劑的心腎獲益在治療早期（3-6個月）即可顯現(xiàn)，因此推薦在“雙病”患者確診后盡早啟動，而非等到出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥后再使用。例如，對于合并ASCVD的T2DM患者，在確診后即可在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上加用SGLT-2抑制劑；對于合并微量白蛋白尿的DKD患者，即使eGFR正常，也應(yīng)早期使用以延緩進展。起始時機與劑量調(diào)整：從“理論”到“實踐”劑量選擇：基于腎功能和耐受性的個體化調(diào)整不同SGLT-2抑制劑的腎功能適用范圍和劑量調(diào)整策略不同，臨床中需根據(jù)患者eGFR水平選擇：|藥物|eGFR≥60ml/min/1.73m?|eGFR45-<60ml/min/1.73m?|eGFR30-<45ml/min/1.73m?|eGFR20-<30ml/min/1.73m?||--------|----------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------||達格列凈|10mg，qd|10mg，qd|10mg，qd|10mg，qd（需評估獲益與風(fēng)險）|起始時機與劑量調(diào)整：從“理論”到“實踐”劑量選擇：基于腎功能和耐受性的個體化調(diào)整|恩格列凈|25mg，qd|25mg，qd|10mg，qd|10mg，qd（需評估獲益與風(fēng)險）||卡格列凈|100mg，qd或200mg，qd|100mg，qd|100mg，qd（eGFR≥45時）|禁用|3.聯(lián)合用藥中的定位：與RAAS抑制劑、GLP-1RA的協(xié)同“雙病”患者常需多藥聯(lián)合治療，SGLT-2抑制劑與RAAS抑制劑（ACEI/ARB）、GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）的協(xié)同作用是臨床關(guān)注的重點：-與RAAS抑制劑聯(lián)用：兩者均能降低腎小球內(nèi)高壓，但機制互補（RAAS抑制劑擴張出球小動脈，SGLT-2抑制劑抑制入球小動脈）。CREDENCE研究顯示，在已使用RAAS抑制劑的DKD患者中，卡格列凈仍可降低腎臟復(fù)合終點風(fēng)險30%，提示兩者聯(lián)用的必要性；起始時機與劑量調(diào)整：從“理論”到“實踐”劑量選擇：基于腎功能和耐受性的個體化調(diào)整-與GLP-1RA聯(lián)用：GLP-1RA（如司美格魯肽、利拉魯肽）同樣具有心血管和腎臟保護作用，兩者聯(lián)用可實現(xiàn)“1+1>2”的心腎獲益。一項針對T2DM合并CKD患者的真實世界研究顯示，SGLT-2抑制劑聯(lián)合GLP-1RA可使腎臟復(fù)合終點風(fēng)險降低45%，高于單藥治療（25%-30%）。療效監(jiān)測與隨訪管理：從“用藥”到“全程管理”心血管指標的監(jiān)測：關(guān)注“癥狀”與“生物標志物”-臨床癥狀：定期評估患者有無胸悶、氣促、下肢水腫等心衰癥狀，一旦出現(xiàn)需及時調(diào)整治療方案；-生物標志物：推薦每3-6個月檢測NT-proBNP或BNP，若水平較基線升高>30%，需警惕心衰進展；同時監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等，評估藥物安全性。療效監(jiān)測與隨訪管理：從“用藥”到“全程管理”腎功能指標的監(jiān)測：eGFR與UACR的動態(tài)變化-eGFR：用藥前3個月每月檢測1次，之后每3個月1次；若eGFR下降幅度>30%（基線eGFR≥60ml/min/1.73m?）或>15%（基線eGFR30-<60ml/min/1.73m?），需暫停用藥并排查原因；-UACR：用藥前及用藥后每6個月檢測1次，目標為降低≥30%；若UACR持續(xù)升高，需排除其他腎臟疾?。ㄈ缒I炎、腎病綜合征）。療效監(jiān)測與隨訪管理：從“用藥”到“全程管理”血糖控制目標的優(yōu)化：避免“過度降糖”SGLT-2抑制劑的降糖幅度約為0.5%-1.0%（HbA1c），對于“雙病”患者，血糖控制目標可適當放寬（HbA1c<7.0%-8.0%），以避免低血糖風(fēng)險——尤其是老年、腎功能不全患者，低血糖可能誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等嚴重事件。04特殊人群應(yīng)用與安全性管理老年患者：平衡“獲益”與“風(fēng)險”的精細化管理壹老年“雙病”患者（年齡≥65歲）常合并多種基礎(chǔ)疾病、肝腎功能減退，藥物不良反應(yīng)風(fēng)險增加，但SGLT-2抑制劑的獲益仍顯著大于風(fēng)險。關(guān)鍵在于：肆-預(yù)防跌倒：SGLT-2抑制劑可能增加尿頻，建議患者避免夜間大量飲水，床旁放置防滑墊。叁-監(jiān)測脫水與低血壓：老年患者口渴感減退，易出現(xiàn)隱性脫水，需定期監(jiān)測血壓、血鈉，避免突然體位變化；貳-起始劑量減半：對于eGFR45-<60ml/min/1.73m?的老年患者，可從推薦劑量的50%開始，根據(jù)耐受性逐漸加量；腎功能不全患者：從“劑量調(diào)整”到“全程監(jiān)測”STEP1STEP2STEP3STEP4如前文所述，腎功能不全是SGLT-2抑制劑應(yīng)用中的核心考量因素。對于eGFR20-<30ml/min/1.73m?的患者：-選擇合適藥物：優(yōu)先選擇達格列凈或恩格列凈（腎功能適用范圍更廣），避免使用卡格列凈；-密切監(jiān)測eGFR：每2周檢測1次eGFR，若持續(xù)下降>15%，需停藥；-糾正電解質(zhì)紊亂：SGLT-2抑制劑可能引起輕度血鉀升高（尤其是聯(lián)用RAAS抑制劑時），用藥前需糾正血鉀>5.0mmol/L。安全性問題的識別與管理：從“預(yù)防”到“處理”生殖泌尿道感染：高危人群的預(yù)防SGLT-2抑制劑通過增加尿糖濃度，增加生殖泌尿道感染（如陰道炎、龜頭炎、尿路感染）風(fēng)險，發(fā)生率約5%-10%。高危因素包括：女性、未circumcised的男性、反復(fù)尿路感染病史、血糖控制不佳。預(yù)防措施包括：-保持外陰清潔，多飲水（每日>2000ml）；-避免長時間泡澡、穿緊身衣物；-出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或分泌物異常時，及時就醫(yī)，必要時停藥。安全性問題的識別與管理：從“預(yù)防”到“處理”糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：風(fēng)險因素與預(yù)警1DKA是SGLT-2抑制劑的罕見但嚴重不良反應(yīng)，發(fā)生率<0.1%，多見于1型糖尿?。═1DM）、極低熱量飲食、手術(shù)、感染等應(yīng)激狀態(tài)。臨床中需注意：2-T1DM患者禁用：目前所有SGLT-2抑制劑均未獲批T1DM適應(yīng)癥；3-應(yīng)激狀態(tài)下暫停用藥：術(shù)前、嚴重感染、腹瀉等應(yīng)激狀態(tài)時，提前3-5天停藥，應(yīng)激解除后恢復(fù)；4-預(yù)警癥狀：出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深快、乏力等癥狀時，立即檢測血酮、血糖和血氣分析，若確診DKA，積極補液、胰島素治療，必要時停藥。安全性問題的識別與管理：從“預(yù)防”到“處理”血容量不足與低血壓：起始階段的監(jiān)測SGLT-2抑制劑的滲透性利尿作用可能導(dǎo)致血容量不足，尤其在老年、低血壓（<90/60mmHg）、聯(lián)用利尿劑的患者中。預(yù)防措施包括：-避免起始階段聯(lián)用大劑量利尿劑；-用藥后2周內(nèi)監(jiān)測血壓，若收縮壓<90mmHg，需減量或停藥；-告知患者避免突然站立、減少鈉鹽攝入（除非合并心衰）。安全性問題的識別與管理：從“預(yù)防”到“處理”骨折風(fēng)險的爭議：現(xiàn)有證據(jù)不支持增加風(fēng)險早期動物實驗提示SGLT-2抑制劑可能增加骨折風(fēng)險，但CVOT研究和ROT研究的薈萃分析顯示，SGLT-2抑制劑與非SGLT-2抑制劑組的骨折風(fēng)險無顯著差異（HR=0.98，95%CI0.89-1.08）。因此，對于合并骨質(zhì)疏松的“雙病”患者，無需因骨折風(fēng)險禁用SGLT-2抑制劑，但仍需常規(guī)補充鈣劑和維生素D，監(jiān)測骨密度。05未來展望與臨床實踐啟示未來展望與臨床實踐啟示（一）真實世界研究（RWS）的補充驗證：從“RCT”到“真實世界”RCT雖為金標準，但入組標準嚴格，難以涵蓋合并多重合并癥、老年、腎功能不全等復(fù)雜人群。真實世界研究（如CVD-REAL、DELTA研究）顯示，SGLT-2抑制劑在真實世界中的心腎獲益與RCT一致，且安全