嚴重?zé)齻腥拘孕菘似鞴俟δ鼙Ｗo策略演講人01嚴重?zé)齻腥拘孕菘似鞴俟δ鼙Ｗo策略02早期復(fù)蘇與血流動力學(xué)優(yōu)化：器官灌注的“基石”03抗感染治療與炎癥反應(yīng)調(diào)控：阻斷“二次打擊”的核心環(huán)節(jié)04器官特異性保護策略：從“整體”到“局部”的精準(zhǔn)干預(yù)05營養(yǎng)代謝支持與免疫調(diào)理：為器官功能恢復(fù)“添磚加瓦”06多學(xué)科協(xié)作與全程管理：構(gòu)建器官功能保護的“立體防線”目錄01嚴重?zé)齻腥拘孕菘似鞴俟δ鼙Ｗo策略嚴重?zé)齻腥拘孕菘似鞴俟δ鼙Ｗo策略作為從事燒傷救治二十余年的臨床工作者，我深知嚴重?zé)齻腥拘孕菘耸菬齻颊咚劳龅闹饕蛑?。?dāng)患者體表面積燒傷超過50%，合并深度創(chuàng)面時，感染與休克往往相互交織，形成“惡性循環(huán)”：創(chuàng)面細菌內(nèi)毒素入血引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），毛細血管滲漏導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織器官灌注不足，進而引發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）。數(shù)據(jù)顯示，嚴重?zé)齻颊咧懈腥拘孕菘说陌l(fā)生率高達30%-50%，一旦合并MODS，病死率可超過70%。因此，器官功能的早期識別與動態(tài)保護，貫穿于燒傷感染性休克救治的全過程，是決定患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。本文將結(jié)合臨床實踐與最新研究，從病理生理機制出發(fā)，系統(tǒng)闡述嚴重?zé)齻腥拘孕菘酥衅鞴俟δ鼙Ｗo的核心策略，旨在為同行提供一套“早期預(yù)警-精準(zhǔn)干預(yù)-全程管理”的實用方案。02早期復(fù)蘇與血流動力學(xué)優(yōu)化：器官灌注的“基石”早期復(fù)蘇與血流動力學(xué)優(yōu)化：器官灌注的“基石”器官功能損害的根源在于灌注不足。嚴重?zé)齻腥拘孕菘藭r，毛細血管滲漏、心肌抑制、血管麻痹等多重因素導(dǎo)致“低排高阻”或“低排低阻”狀態(tài)，組織氧輸送（DO?）與氧消耗（VO?）失衡。早期復(fù)蘇的目標(biāo)是通過快速恢復(fù)有效循環(huán)血量、改善心輸出量（CO）與組織灌注，打斷“休克-器官損傷”的惡性循環(huán)。這一階段的任何延誤，都可能導(dǎo)致不可逆的細胞損傷。1液體復(fù)蘇：“量”與“質(zhì)”的平衡藝術(shù)液體復(fù)蘇是抗休克的首要措施，但“何時補、補什么、補多少”需個體化精準(zhǔn)把控。嚴重?zé)齻蟮谝粋€24小時液體復(fù)蘇的經(jīng)典公式（如Parkland公式）仍被廣泛應(yīng)用，但近年來更強調(diào)“目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇”（GDFT）理念，避免過度復(fù)蘇或復(fù)蘇不足。-復(fù)蘇時機與初始液體選擇：燒傷后即刻即存在毛細血管滲漏，若患者出現(xiàn)意識改變、尿量<0.5mLkg?1h?1、血乳酸>2mmol/L等組織灌注不足表現(xiàn)，應(yīng)立即啟動復(fù)蘇。初始液體首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液），因其電解質(zhì)成分接近細胞外液，可減少高氯血癥風(fēng)險。對于合并嚴重蛋白滲漏的患者，可聯(lián)合5%白蛋白（初始劑量10-20g），提高膠體滲透壓，減輕組織水腫。但需注意，白蛋白并非越早用越好——燒傷后6小時內(nèi)毛細血管滲漏最嚴重，此時輸注白蛋白可能加速滲漏，建議在循環(huán)初步穩(wěn)定后（如傷后6-12小時）應(yīng)用。1液體復(fù)蘇：“量”與“質(zhì)”的平衡藝術(shù)-復(fù)蘇目標(biāo)與動態(tài)監(jiān)測：避免僅依賴“尿量>30mL/h”等單一指標(biāo)，需綜合血流動力學(xué)、氧代謝與器官功能指標(biāo)設(shè)定個體化目標(biāo)。核心目標(biāo)包括：平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（老年患者或基礎(chǔ)高血壓者可適當(dāng)提高至70-75mmHg）；中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機械通氣患者需調(diào)整為12-15mmHg以對抗胸腔內(nèi)壓）；尿量≥0.5-1.0mLkg?1h?1；混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%或中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%；血乳酸≤2mmHL且下降速率>20%/2h。對于液體反應(yīng)性的判斷，推薦被動抬腿試驗（PLRT）或容量負荷試驗（500mL晶體液輸注15分鐘，觀察CVP變化≤3mmHg且CO增加≥15%提示有反應(yīng)）。1液體復(fù)蘇：“量”與“質(zhì)”的平衡藝術(shù)-特殊人群的液體調(diào)整：老年患者心腎功能儲備下降，需避免液體過負荷，建議初始液體量按公式計算的75%-80%給予，同時密切監(jiān)測肺動脈楔壓（PAWP）或超聲下下腔靜脈變異度（IVCcollapsibilityindex）；合并顱腦損傷者需維持MAP≥90mmHg以保證腦灌注，但需警惕液體過多加重腦水腫。2血管活性藥物：從“升壓”到“優(yōu)化組織灌注”當(dāng)充分液體復(fù)蘇（≥30mL/kg晶體液）后MAP仍不達標(biāo)，或存在持續(xù)低灌注表現(xiàn)（如高乳酸、尿量減少），需及時使用血管活性藥物。其核心目標(biāo)不僅是提升血壓，更重要的是改善器官血流分布，逆轉(zhuǎn)組織缺氧。-去甲腎上腺素（NE）的一線地位：作為α?受體激動劑，NE收縮皮膚、黏膜血管，優(yōu)先保證心、腦、腎等重要臟器灌注，同時輕微激動β?受體增加心肌收縮力。起始劑量0.05-0.1μgkg?1min?1，根據(jù)血壓調(diào)整，最大劑量不超過2μgkg?1min?1。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分感染性休克患者對NE反應(yīng)不佳，可能與血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致一氧化氮（NO）過度釋放有關(guān)，此時可聯(lián)合使用血管加壓素（0.03U/min），通過收縮內(nèi)臟血管（如腸系膜上動脈）減少分流，改善腎臟灌注。2血管活性藥物：從“升壓”到“優(yōu)化組織灌注”-正性肌力藥物的應(yīng)用指征：若CO降低（如CI<2.5Lmin?1m?2）、心臟指數(shù)（CI）下降伴混合靜脈血氧飽和度降低，提示心肌抑制，需加用正性肌力藥物。多巴酚丁胺是首選，通過激動β?受體增強心肌收縮力，同時輕度擴張血管，增加DO?。起始劑量2-5μgkg?1min?1，最大不超過20μgkg?1min?1。需注意，多巴酚丁胺可能增加心肌氧耗，對于冠心病患者需監(jiān)測心電圖ST段變化。若存在嚴重心動過速（心率>120次/分），可換用米力農(nóng)（磷酸二酯酶抑制劑），兼具正性肌力與血管擴張作用，負荷劑量25-50μg/kg，維持劑量0.25-0.5μgkg?1min?1。2血管活性藥物：從“升壓”到“優(yōu)化組織灌注”-避免“單純升壓”誤區(qū)：臨床工作中常遇到為追求“達標(biāo)血壓”而盲目增加NE劑量的情況，這可能導(dǎo)致外周血管過度收縮，加重組織缺血。例如，一位燒傷面積70%的患者，在液體復(fù)蘇后MAP仍維持在55mmHg，乳酸高達8mmol/L，此時將NE從0.2μgkg?1min?1升至0.5μgkg?1min?1后血壓雖達70mmHg，但尿量進一步減少至0.3mLkg?1h?1，床旁超聲示腎臟血流信號減弱。調(diào)整方案：減量NE至0.15μgkg?1min?1，加用多巴酚丁胺5μgkg?1min?1，并補充白蛋白20g后，尿量逐漸恢復(fù)至1.0mLkg?1h?1，乳酸下降至3mmol/L。這一案例提示我們：血壓達標(biāo)≠灌注改善，需結(jié)合器官功能指標(biāo)動態(tài)調(diào)整藥物方案。3容量管理與肺水腫預(yù)防：呼吸功能的“前置保護”嚴重?zé)齻颊咭蛎氀軡B漏、液體復(fù)蘇過量、低蛋白血癥等因素，極易并發(fā)急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），發(fā)生率可達20%-30%。而肺水腫一旦形成，將顯著增加病死率。因此，在復(fù)蘇階段即需將“肺保護”理念融入容量管理。-限制性液體策略的爭議與平衡：近年“LungOpenStrategy”研究提出，對于燒傷合并ARDS患者，應(yīng)采用限制性液體策略（每日液體入量<尿量+500mL），以減輕肺水腫。但需注意，限制性液體可能加重組織灌注不足，尤其對于合并膿毒癥的患者。我們的經(jīng)驗是：在早期復(fù)蘇階段（傷后24-48小時）遵循“足量復(fù)蘇”原則，優(yōu)先保證心腦腎灌注；一旦進入感染性休克穩(wěn)定期（如乳酸正常、血流動力學(xué)穩(wěn)定），即過渡至“限制性液體策略”，每日液體入量根據(jù)體重、中心靜脈壓、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）動態(tài)調(diào)整，目標(biāo)為維持肺動脈楔壓（PAWP）≤14mmHg或超聲下肺部超聲（LUS）評分≤10分（LUS評分越高，肺水腫越重）。3容量管理與肺水腫預(yù)防：呼吸功能的“前置保護”-膠體溶液的合理應(yīng)用：白蛋白與羥乙基淀粉（HES）是常用的膠體液，但HES對腎功能的影響及凝血抑制風(fēng)險使其在燒傷患者中的應(yīng)用受限。2013年“6S”研究顯示，HES130/0.4增加腎替代治療風(fēng)險，因此目前推薦僅用于白蛋白不足（血清白蛋白<25g/L）且液體反應(yīng)性陽性者，劑量不超過20g/24h。對于合并腎功能不全的患者，優(yōu)先選擇白蛋白聯(lián)合利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈推注，根據(jù)尿量調(diào)整），促進液體排出。-早期呼吸支持：從“無創(chuàng)”到“有創(chuàng)”的階梯化干預(yù)：對于氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）<300mmHg的患者，盡早給予高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）或無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），避免氣管插管損傷。HFNC的流量設(shè)置為40-60L/min，F(xiàn)iO?0.4-0.6，可減少鼻咽部死腔，3容量管理與肺水腫預(yù)防：呼吸功能的“前置保護”改善氧合；若患者出現(xiàn)呼吸窘迫（呼吸頻率>30次/分）、二氧化碳潴留（PaCO?>50mmHg）或意識障礙，需立即氣管插管行機械通氣。機械通氣參數(shù)設(shè)置遵循“肺保護性通氣”原則：潮氣量（VT）6mL/kg（預(yù)測體重），平臺壓≤30cmH?O，PEEP根據(jù)FiO?調(diào)節(jié)（FiO?≤0.4時，PEEP5-8cmH?O；FiO?>0.4時，PEEP8-15cmH?O），允許性高碳酸血癥（PaCO?≤60mmHg，pH≥7.25）。對于重度ARDS（PaO?/FiO?<100mmHg），推薦俯臥位通氣，每日≥16小時，可顯著降低病死率。03抗感染治療與炎癥反應(yīng)調(diào)控：阻斷“二次打擊”的核心環(huán)節(jié)抗感染治療與炎癥反應(yīng)調(diào)控：阻斷“二次打擊”的核心環(huán)節(jié)嚴重?zé)齻螅瑒?chuàng)面是感染的主要來源，細菌/內(nèi)毒素入血可觸發(fā)級聯(lián)炎癥反應(yīng)，釋放TNF-α、IL-1、IL-6等促炎因子，導(dǎo)致“全身炎癥反應(yīng)-免疫抑制”混合狀態(tài)（CARS），進而引發(fā)器官功能損傷。因此，抗感染與炎癥調(diào)控是器官功能保護的關(guān)鍵“防火墻”。1感染源的“精準(zhǔn)控制”：從“創(chuàng)面”到“全身”感染源的徹底清除是抗感染治療的前提，尤其在燒傷患者中，焦痂是細菌滋生的“溫床”，延遲焦痂切除可使感染風(fēng)險增加3-5倍。-創(chuàng)面處理：“早期”與“徹底”并重：對于燒傷面積>40%TBSA的患者，若無手術(shù)禁忌，推薦在傷后3-5天內(nèi)行“首次削痂/切痂+自體皮移植術(shù)”。早期手術(shù)可減少細菌負荷，降低內(nèi)毒素入血。臨床工作中，我們曾遇到一例65%TBSA火焰燒傷患者，因家屬擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險拒絕早期手術(shù)，傷后第7天出現(xiàn)高熱（T>39℃）、血象WBC>20×10?/L、血培養(yǎng)示銅綠假單胞菌陽性，合并腎功能不全（肌酐156μmol/L），最終被迫行“大面積切痂術(shù)”，術(shù)后雖控制感染，但因MODS死亡。這一教訓(xùn)告訴我們：對于嚴重?zé)齻颊?，“等待?chuàng)面自然脫痂”的保守觀念已落后，早期手術(shù)干預(yù)是降低感染風(fēng)險的關(guān)鍵。1感染源的“精準(zhǔn)控制”：從“創(chuàng)面”到“全身”-導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與處理：燒傷患者常深靜脈置管、導(dǎo)尿管、氣管插管等，導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）是常見院內(nèi)感染。預(yù)防措施包括：嚴格執(zhí)行無菌操作（穿刺部位消毒、鋪巾）；每日評估導(dǎo)管留置必要性，盡早拔除；深靜脈導(dǎo)管使用含氯己定/碘伏的抗菌敷料；VAP預(yù)防采用“床頭抬高30-45”、聲門下吸引、每日口腔護理（0.12%氯己定漱口）等。一旦懷疑CRBSI，需拔除導(dǎo)管并尖端培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。-其他隱匿感染源的排查：燒傷患者免疫功能低下，易并發(fā)肺部感染（吸入性損傷后）、腹腔感染（腸道菌群移位）、膿毒性關(guān)節(jié)炎（深部組織壞死）等。需定期進行胸部CT、腹部超聲、MRI等影像學(xué)檢查，監(jiān)測降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)。對于PCT持續(xù)>0.5ng/mL且臨床感染征象明顯者，需進一步排查隱匿感染灶。2抗菌藥物的“合理使用”：從“經(jīng)驗”到“精準(zhǔn)”抗菌藥物是抗感染治療的“利器”，但濫用可能導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生、菌群失調(diào)，加重器官損傷。燒傷感染常見的病原菌包括銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（MRSA）、鮑曼不動桿菌、真菌等，需根據(jù)感染部位、病原菌流行病學(xué)特點及患者個體情況制定方案。-經(jīng)驗性抗菌治療的時機與選擇：對于燒傷后出現(xiàn)膿毒癥（Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)：感染+SOFA評分≥2分）或感染性休克（感染+血管活性藥物需求），應(yīng)在1小時內(nèi)啟動抗菌藥物。推薦“廣覆蓋+降階梯”策略：銅綠假單胞菌首選哌拉西林他唑巴坦（4.5gq6h）或美羅培南（1.0gq8h）；MRSA首選萬古霉素（15-20mg/kgq12h，目標(biāo)谷濃度10-20mg/L）或利奈唑胺（600mgq12h）；若存在真菌感染高危因素（長期使用廣譜抗菌藥物、粒細胞減少、多次手術(shù)），可聯(lián)合伏立康唑（負荷劑量6mg/kgq12h，維持劑量4mg/kgq12h）。需注意，萬古霉素可能引起腎毒性，用藥期間需監(jiān)測尿量、肌酐；利奈唑烷可抑制骨髓造血，需定期復(fù)查血常規(guī)。2抗菌藥物的“合理使用”：從“經(jīng)驗”到“精準(zhǔn)”-目標(biāo)性治療與降階梯策略：在獲得病原學(xué)結(jié)果（血培養(yǎng)、創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)）后，需根據(jù)藥敏結(jié)果及時降階梯，使用窄譜抗菌藥物，減少耐藥風(fēng)險。例如，若創(chuàng)面培養(yǎng)示銅綠假單胞菌對頭孢他啶敏感，可將美羅培南更換為頭孢他啶（2.0gq8h）；若真菌培養(yǎng)示白念珠菌，可選用氟康唑（首劑800mg，之后400mgqd）。降階梯的時機為：患者體溫、血象、PCT等指標(biāo)明顯改善，血流動力學(xué)穩(wěn)定，此時可停用廣譜抗菌藥物，避免二重感染（如艱難梭菌感染、念珠菌血癥）。-局部抗菌藥物的應(yīng)用：對于創(chuàng)面感染，可在全身用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合局部抗菌藥物，如磺胺嘧啶銀乳膏（涂于創(chuàng)面，q12h）、納米銀敷料（具有廣譜抗菌、促進創(chuàng)面愈合作用），可減少細菌負荷，降低全身抗菌藥物用量。3炎癥反應(yīng)的“適度調(diào)控”：從“抑制”到“平衡”嚴重感染性休克中，過度炎癥反應(yīng)與免疫抑制并存，單純“抗炎”或“免疫增強”均難以奏效，需動態(tài)評估炎癥狀態(tài)，實施“雙向調(diào)控”。-促炎因子的拮抗劑應(yīng)用：對于TNF-α、IL-1等關(guān)鍵促炎因子過度激活的患者，可嘗試使用拮抗劑。例如，阿那白滯素（IL-1受體拮抗劑）用于治療成人Still病或全身性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，在燒傷膿毒癥中的臨床試驗顯示可降低IL-6水平，改善氧合；但需注意，此類藥物可能增加感染風(fēng)險，僅推薦用于常規(guī)治療無效的高炎癥反應(yīng)患者。-糖皮質(zhì)激素的爭議與精準(zhǔn)使用：既往指南推薦感染性休克患者使用氫化可的松（200mg/d），但近年研究顯示，僅對于腎上腺皮質(zhì)功能不全（基礎(chǔ)皮質(zhì)醇<10μg/d或ACTH刺激后皮質(zhì)醇增值<9μg/d）的患者，激素治療可改善預(yù)后。因此，目前建議：對于液體復(fù)蘇+血管活性藥物治療仍不穩(wěn)定的感染性休克患者，可進行ACTH興奮試驗，若證實腎上腺功能不全，則給予氫化可的松50mgq6h，療程≤7天；避免長期使用大劑量激素，以免誘發(fā)高血糖、消化道出血等并發(fā)癥。3炎癥反應(yīng)的“適度調(diào)控”：從“抑制”到“平衡”-免疫球蛋白與細胞免疫調(diào)節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）含有多種抗體，可中和細菌毒素、增強吞噬細胞功能，對于MRSA感染、中毒性休克綜合征（TSS）患者有一定療效，劑量400mgkg?1d?1，連用3-5天。此外，胸腺肽α1（1.6mg皮下注射，每周2次）可促進T細胞增殖，改善免疫功能，適用于長期使用免疫抑制劑的燒傷患者。04器官特異性保護策略：從“整體”到“局部”的精準(zhǔn)干預(yù)器官特異性保護策略：從“整體”到“局部”的精準(zhǔn)干預(yù)嚴重?zé)齻腥拘孕菘酥校?、肺、腎、肝、腸道等器官常相繼受累，不同器官的病理生理機制各異，需制定針對性的保護策略，實現(xiàn)“既見森林，又見樹木”。1心功能保護：維持“泵”功能的穩(wěn)定燒傷感染性休克中心肌抑制的機制復(fù)雜，包括：內(nèi)毒素直接抑制心肌收縮力、炎癥因子（如TNF-α）誘導(dǎo)心肌細胞凋亡、冠脈微循環(huán)障礙導(dǎo)致心肌缺血等。心功能保護的核心是改善心肌能量代謝、減輕心臟負荷。-心肌能量代謝支持：磷酸肌酸是心肌細胞的“能量緩沖劑”，可改善心肌缺血缺氧，推薦靜脈注射1-2gq12h；左卡尼汀促進脂肪酸β氧化，為心肌提供能量，劑量10-20mgkg?1d?1，靜脈滴注。對于合并心絞痛、心肌缺血的患者，可使用硝酸甘油（5-10μg/min）擴張冠脈，但需避免低血壓（MAP≥65mmHg）。1心功能保護：維持“泵”功能的穩(wěn)定-心臟后負荷的優(yōu)化：若患者存在高動力循環(huán)（CI>4.0Lmin?1m?2，SVR<800dynscm??），可使用小劑量β受體阻滯劑（如艾司洛爾10-50μgkg?1min?1），降低心率與心肌氧耗，但需在血流動力學(xué)穩(wěn)定（CI>2.5Lmin?1m?2）的前提下使用，避免抑制心肌收縮力。-心功能的動態(tài)監(jiān)測：床旁超聲是評估心功能的“聽診器”，可實時監(jiān)測左室射血分數(shù)（LVEF）、E/A比值（舒張功能）、下腔靜脈變異度（容量狀態(tài)）。對于LVEF<40%的患者，提示嚴重心功能不全，需加用強心苷（如地高辛0.125mgqd，監(jiān)測血藥濃度）或左西孟旦（鈣增敏劑，增加心肌收縮力而不增加氧耗，負荷劑量12μg/kg，維持劑量0.1μgkg?1min?1）。2腎功能保護：避免“沉默的器官”走向衰竭燒傷患者急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率高達25%-40%，主要與腎灌注不足、腎毒性藥物、感染等因素相關(guān)。AKI一旦進展至需要腎替代治療（RRT），病死率可超過50%。腎功能保護的關(guān)鍵是早期識別、避免腎毒性、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。-腎灌注的維持：保證MAP≥65mmHg是腎灌注的基礎(chǔ)，對于老年或基礎(chǔ)腎病患者，需維持MAP≥70mmHg；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類、非甾體抗炎藥），若必須使用造影劑，需預(yù)先水化（生理鹽水1mL/h持續(xù)12h），并使用N-乙酰半胱氨酸（600mgbid）預(yù)防造影劑腎病。-利尿劑的合理應(yīng)用：對于液體復(fù)蘇后仍少尿（尿量<0.5mLkg?1h?1）的患者，可嘗試小劑量呋塞米（20-40mg靜脈推注），若尿量無明顯增加，則無需大劑量使用，以免加重電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）。2腎功能保護：避免“沉默的器官”走向衰竭-腎替代治療的時機與模式選擇：目前RRT的啟動時機已從“嚴格指征”（如無尿24h、血肌酐>442μmol/L）轉(zhuǎn)向“早期啟動”（如KDIGO2期：血肌酐升高至基線2倍或尿量<0.5mLkg?1h?1超過12h）。模式選擇上：連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）更適合血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可緩慢清除水分與毒素，對血流動力學(xué)影響??；間斷性血液透析（IHD）適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、需快速清除水分（如肺水腫）的患者。對于合并高分解代謝（每日血肌酐升高>44μmol/L、尿素氮>7.1mmol/L）的患者，推薦延長式間斷性腎替代治療（SLED），兼顧IHD的效率與CRRT的穩(wěn)定性。3肝功能保護：守護人體的“化工廠”肝臟是燒傷后代謝與解毒的核心器官，感染性休克時肝血流減少、內(nèi)毒素血癥可導(dǎo)致肝細胞損傷，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、低蛋白血癥、凝血功能障礙。肝功能保護的重點是減輕肝細胞損傷、促進膽汁排泄、改善凝血功能。-肝細胞的營養(yǎng)與修復(fù)：補充維生素K?（10mgimqd，改善凝血功能）、還原型谷胱甘肽（1.2gqd，抗氧化、解毒）、腺苷蛋氨酸（1.0gqd，促進膽汁酸代謝）。對于合并肝性腦?。ㄑ?gt;70μmol/L）的患者，需限制蛋白質(zhì)攝入（<0.8gkg?1d?1），使用乳果糖（15-30mLtid，酸化腸道減少氨吸收）。-膽汁淤積的預(yù)防：長期禁食、腸外營養(yǎng)（PN）可導(dǎo)致膽汁淤積，建議早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（傷后24-48小時內(nèi)啟動），促進膽囊收縮；若必須PN，可添加中鏈甘油三酯（MCT），減少長鏈甘油三酯對肝臟的負擔(dān)。3肝功能保護：守護人體的“化工廠”-凝血功能的監(jiān)測與糾正：燒傷患者常合并凝血功能障礙，INR>1.5或血小板<50×10?/L時，需輸注新鮮冰凍血漿（FFP）與血小板；對于纖維蛋白原<1.5g/L的患者，可輸注冷沉淀（10-15U/次），避免出血風(fēng)險增加。4腸道功能保護：阻斷“腸源性感染”的源頭腸道是燒傷感染性休克中的“器官中心”，黏膜屏障破壞可導(dǎo)致細菌/內(nèi)毒素移位，引發(fā)腸源性膿毒癥，加重全身炎癥反應(yīng)。腸道功能保護的核心是維持黏膜完整性、促進腸道蠕動、減少菌群移位。-早期腸內(nèi)營養(yǎng)：從“滋養(yǎng)”到“治療”：傷后24-48小時內(nèi)啟動EN，采用“循序漸進”策略：初始速率20-30mL/h，若耐受良好（無腹脹、腹瀉、胃潴留>500mL），每日遞增20mL/h，目標(biāo)熱量25-30kcalkg?1d?1，蛋白質(zhì)1.2-1.5gkg?1d?1。EN配方選擇短肽型（如百普力），更易吸收；對于腹脹明顯者，可添加促動力藥物（如甲氧氯普胺10mgivq8h或紅霉素3mgkg?1d?1）。4腸道功能保護：阻斷“腸源性感染”的源頭-益生菌與益生元的聯(lián)合應(yīng)用：益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）可競爭性抑制致病菌黏附，增強腸道屏障功能。推薦使用含雙歧桿菌三聯(lián)活菌（630mgtid）或枯草桿菌二聯(lián)活菌（2gtid），注意需與抗菌藥物間隔2小時以上，避免被殺滅；益生元（如低聚果糖、低聚木糖）為益生菌提供營養(yǎng)，促進其增殖。-腸黏膜屏障的強化：谷氨酰胺是腸道黏膜細胞的“能源底物”，可促進黏膜修復(fù)，劑量0.3-0.5gkg?1d?1，靜脈滴注（注意：谷氨酰胺不穩(wěn)定，需現(xiàn)配現(xiàn)用）；生長激素（4-8IU/d，皮下注射）可促進蛋白質(zhì)合成，改善腸道吸收，但可能增加血糖風(fēng)險，需監(jiān)測血糖并調(diào)整胰島素用量。05營養(yǎng)代謝支持與免疫調(diào)理：為器官功能恢復(fù)“添磚加瓦”營養(yǎng)代謝支持與免疫調(diào)理：為器官功能恢復(fù)“添磚加瓦”嚴重?zé)齻颊咛幱诟叽x狀態(tài)（靜息能量消耗REE比正常高50%-100%），蛋白質(zhì)分解加速（每日丟失可達20-30g），若不及時補充，將導(dǎo)致負氮平衡、免疫功能下降，影響器官功能恢復(fù)。營養(yǎng)代謝支持的目標(biāo)是“糾正代謝紊亂、支持免疫功能、促進組織修復(fù)”。1能量與蛋白質(zhì)需求的個體化計算能量需求的計算是營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，推薦間接測熱法（IC）測定REE，若無法實施，可采用公式估算：男性REE（kcal/d）=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.75×年齡（歲）；女性REE（kcal/d）=655.1+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡（歲），再乘以應(yīng)激系數(shù)（燒傷1.2-1.5，感染1.3-1.6）。蛋白質(zhì)需求為1.5-2.0gkg?1d?1，對于合并感染或創(chuàng)面愈合延遲者，可增加至2.0-2.5gkg?1d?1，其中優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、支鏈氨基酸）占比≥50%。2營養(yǎng)支持途徑的優(yōu)選：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先“如果腸道有功能，就優(yōu)先使用腸道”是營養(yǎng)支持的基本原則。EN的優(yōu)勢在于：維護腸道黏膜屏障、減少細菌移位、降低肝膽并發(fā)癥風(fēng)險。-腸內(nèi)營養(yǎng)的實施要點：對于鼻飼患者，床頭抬高30-45，預(yù)防誤吸；使用營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，避免一次性大量輸入導(dǎo)致腹脹；定期監(jiān)測胃殘留量（每4小時1次，若>200mL暫停輸注并評估）；添加膳食纖維（如洋車前子殼，10gbid）促進腸道蠕動，預(yù)防便秘。對于EN無法達到目標(biāo)需求量（<60%）超過7天的患者，需聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN），PN采用“全合一”輸注（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素混合），減少感染風(fēng)險。2營養(yǎng)支持途徑的優(yōu)選：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先-特殊營養(yǎng)素的添加：ω-3多不飽和脂肪酸（如魚油）可抑制炎癥因子釋放，改善免疫功能，推薦劑量0.1-0.2gkg?1d?1（提供EPA+DHA）；精氨酸可促進T細胞增殖，增強傷口愈合，劑量0.2-0.3gkg?1d?1；核苷酸（如核糖核苷酸）可促進淋巴細胞分化，提高IgG水平，劑量0.1-0.2gkg?1d?1。3代謝并發(fā)癥的預(yù)防與處理營養(yǎng)支持過程中需密切監(jiān)測代謝指標(biāo)，及時調(diào)整方案。常見并發(fā)癥包括：-高血糖：燒傷患者胰島素抵抗明顯，需強化胰島素治療，目標(biāo)血糖8-10mmol/L（避免低血糖，血糖<3.9mmol/L時需靜脈推注50%葡萄糖20mL）。-再喂養(yǎng)綜合征：長期饑餓后突然補充大量碳水化合物可導(dǎo)致低磷、低鉀、低鎂，引發(fā)心律失常、呼吸衰竭。因此，對于營養(yǎng)不良患者，EN起始劑量應(yīng)為目標(biāo)的1/3，逐步增加，同時補充磷（0.32mmol/kg）、鉀（40-60mmol/d）、鎂（8-12mmol/d）。-肝功能異常：長期EN或PN可導(dǎo)致脂肪肝、膽汁淤積，需減少脂肪乳用量（<1.0gkg?1d?1），添加熊去氧膽酸（100mgtid），促進膽汁排泄。06多學(xué)科協(xié)作與全程管理：構(gòu)建器官功能保護的“立體防線”多學(xué)科協(xié)作與全程管理：構(gòu)建器官功能保護的“立體防線”嚴重?zé)齻腥拘孕菘说木戎谓^非單一科室能完成，需燒傷科、ICU、感染科、外科、營養(yǎng)科、藥學(xué)、康復(fù)科等多學(xué)科團隊（MDT）協(xié)作，從入院到出院實施全程管理，才能最大限度保護器官功能，改善患者預(yù)后。1MDT的運作模式：從“會診”到“一體化”MDT的核心是“一體化決策”，而非簡單的“會診后轉(zhuǎn)診”。建議建立“燒傷休克MDT小組”，每周固定時間召開病例討論會，制定個體化治療方案：01-早期評估（傷后24小時內(nèi)）：由燒傷科評估創(chuàng)面面積與深度，ICU評估血流動力學(xué)與器官功能，感染科評估感染風(fēng)險，營養(yǎng)科制定營養(yǎng)支持方案，共同制定“液體復(fù)蘇-創(chuàng)面處理-抗感染”一體化計劃。02-中期調(diào)整（傷后3-10天）：重點監(jiān)測感染指標(biāo)（PCT、血培養(yǎng)）、器官功能（乳酸、尿量、肝腎功能），根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物、器官支持方案（如是否需要RRT、機械通氣參數(shù)調(diào)整）。03-后期康復(fù)（傷后10天后）：由康復(fù)科介入，進行肢體功能訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉；心理科評估患者焦慮、抑郁狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)；出院前由MDT制定長期隨訪計劃，包括創(chuàng)面修復(fù)、器官功能評估、營養(yǎng)指導(dǎo)等。042全程監(jiān)測與預(yù)警：從“被動搶救”到“主動預(yù)防”器官功能損害的早期識別是成功救治的關(guān)鍵，需建立“床旁-實驗室-影像學(xué)”三維監(jiān)測體系：-床旁監(jiān)測：每小時記錄生命體征（心率、血壓、呼吸頻率、體溫）、尿量、意識狀態(tài)；每4小時監(jiān)測CVP、血氣分析（包括乳酸、Scv