醫(yī)囑查對(duì)記錄表標(biāo)準(zhǔn)操作流程醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性直接關(guān)系患者安全與醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)囑查對(duì)作為防范用藥錯(cuò)誤、診療偏差的核心環(huán)節(jié)，需通過標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）規(guī)范執(zhí)行，確保醫(yī)囑從開立到落實(shí)全流程可追溯、無差錯(cuò)。本流程旨在明確醫(yī)囑查對(duì)記錄表的使用規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員高效、精準(zhǔn)完成醫(yī)囑核對(duì)工作。一、目的建立醫(yī)囑查對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范，通過雙人核對(duì)、逐項(xiàng)核查、規(guī)范記錄，減少醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)的差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者診療安全；同時(shí)為醫(yī)療質(zhì)量追溯、糾紛舉證提供客觀依據(jù)。二、適用范圍本流程適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含門診、住院部、急診）中，參與醫(yī)囑處理的醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)師、護(hù)士、藥師），涵蓋長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑、電子醫(yī)囑的查對(duì)工作。三、操作前準(zhǔn)備（一）人員資質(zhì)與培訓(xùn)參與醫(yī)囑查對(duì)的人員需具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師/護(hù)士資格，并通過“醫(yī)囑查對(duì)流程”專項(xiàng)培訓(xùn)（含理論考核、實(shí)操演練），熟悉醫(yī)囑類型、藥物配伍、診療規(guī)范等知識(shí)。（二）物品與環(huán)境準(zhǔn)備1.文書與系統(tǒng)：備好紙質(zhì)《醫(yī)囑查對(duì)記錄表》（格式見附錄）、患者原始醫(yī)囑單（紙質(zhì)/電子）、電子病歷系統(tǒng)權(quán)限（確?？赏讲殚嗎t(yī)囑、檢驗(yàn)/檢查報(bào)告）；2.輔助工具：配備醫(yī)用計(jì)算器（核對(duì)劑量、滴速）、藥品說明書（核查禁忌、用法）、患者過敏史一覽表（床頭/系統(tǒng)端可及）；3.環(huán)境要求：選擇安靜、無干擾的區(qū)域（如護(hù)士站、醫(yī)師辦公室），避免多人同時(shí)操作導(dǎo)致注意力分散。四、查對(duì)流程（核心環(huán)節(jié)）（一）接收醫(yī)囑：初步篩查醫(yī)師開立醫(yī)囑后，護(hù)士/藥師需即時(shí)接收（電子醫(yī)囑自動(dòng)推送、紙質(zhì)醫(yī)囑需簽字確認(rèn)接收），并標(biāo)記“待核對(duì)”狀態(tài)；快速篩查醫(yī)囑完整性：檢查患者信息（姓名、床號(hào)、ID號(hào)）是否匹配，醫(yī)囑內(nèi)容（如藥物名稱、劑量、用法、頻次）是否存在明顯邏輯錯(cuò)誤（如“青霉素靜脈滴注qd”但患者青霉素過敏）。（二）雙人核對(duì)：交叉驗(yàn)證執(zhí)行“雙人核對(duì)制”（由不同班次/崗位的醫(yī)護(hù)人員完成，如主班護(hù)士+治療班護(hù)士，或醫(yī)師+藥師），具體步驟：1.逐項(xiàng)核對(duì)（“五查十對(duì)”延伸）：查患者身份：核對(duì)姓名、床號(hào)、ID號(hào)、診斷（確保醫(yī)囑與病情匹配，如“糖尿病患者”開具“高糖補(bǔ)液”需警惕）；查醫(yī)囑內(nèi)容：藥物醫(yī)囑：名稱（通用名/商品名需統(tǒng)一）、劑型（針劑/片劑）、劑量（單位、換算是否正確，如“1g”與“1000mg”）、用法（口服/靜滴/皮下，溶媒選擇是否合理）、頻次（qd/bid/q6h等，時(shí)間間隔是否符合藥理）；診療醫(yī)囑：檢查項(xiàng)目（如“血常規(guī)”是否重復(fù)開單）、操作類型（如“導(dǎo)尿術(shù)”的適應(yīng)癥）、執(zhí)行時(shí)間（急診醫(yī)囑需標(biāo)注“st”并優(yōu)先處理）；查醫(yī)囑類型：區(qū)分長(zhǎng)期（需每日核對(duì)）、臨時(shí)（單次執(zhí)行）、備用（prn/sos，需明確觸發(fā)條件）；查配伍與禁忌：結(jié)合患者過敏史、肝腎功能（如“萬古霉素”需監(jiān)測(cè)腎功能），核查藥物間相互作用（如“左氧氟沙星+氨茶堿”需調(diào)整劑量）；查執(zhí)行條件：如“餐前30分鐘”“空腹”等特殊要求是否清晰。2.電子與紙質(zhì)醫(yī)囑同步核對(duì)：電子醫(yī)囑：核對(duì)系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)囑與打印版（或手寫版）是否一致，避免系統(tǒng)傳輸錯(cuò)誤；口頭醫(yī)囑（僅限搶救/緊急情況）：執(zhí)行“復(fù)述確認(rèn)制”：接醫(yī)囑者復(fù)述內(nèi)容（如“患者張三，床號(hào)5，鹽酸腎上腺素1mg靜推st”），開立者確認(rèn)無誤后執(zhí)行；事后補(bǔ)錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，由開立醫(yī)師補(bǔ)錄醫(yī)囑，核對(duì)者簽字確認(rèn)，記錄補(bǔ)錄時(shí)間與原因。（三）核對(duì)結(jié)果處理1.無誤醫(yī)囑：在《醫(yī)囑查對(duì)記錄表》“核對(duì)結(jié)果”欄標(biāo)注“核對(duì)無誤”，雙人簽字（全名+時(shí)間，精確到分鐘），執(zhí)行醫(yī)囑；2.錯(cuò)誤/疑問醫(yī)囑：暫停執(zhí)行，立即聯(lián)系開立醫(yī)師（電話/當(dāng)面溝通），說明疑問點(diǎn)（如“患者青霉素過敏，醫(yī)囑開具阿莫西林膠囊”）；醫(yī)師修改醫(yī)囑后，需重新核對(duì)（雙人再次確認(rèn)修改內(nèi)容），并在記錄表中備注“醫(yī)囑修改后核對(duì)無誤”，記錄修改時(shí)間、修改內(nèi)容及溝通人員。五、記錄規(guī)范（可追溯性要求）（一）表格填寫要求1.及時(shí)性：核對(duì)完成后即時(shí)填寫，避免事后補(bǔ)記（搶救等特殊情況除外）；2.準(zhǔn)確性：內(nèi)容與實(shí)際核對(duì)情況一致，如患者ID號(hào)、醫(yī)囑起止時(shí)間、藥物劑量需與原始醫(yī)囑完全匹配；3.清晰性：使用藍(lán)黑墨水筆書寫，字跡工整；如需修改，采用“劃雙線”方式（保留原內(nèi)容可辨），修改人簽字+時(shí)間，禁止涂抹、撕毀表格。（二）記錄內(nèi)容示例核對(duì)日期患者姓名床號(hào)醫(yī)囑類型醫(yī)囑內(nèi)容（摘要）核對(duì)人員1核對(duì)人員2核對(duì)結(jié)果備注--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2023.10.1李四8長(zhǎng)期胰島素6U皮下注射早餐前王護(hù)士張醫(yī)師無誤-2023.10.2王五3臨時(shí)頭孢曲松2g靜滴st李藥師趙護(hù)士疑問（過敏史）聯(lián)系醫(yī)師后停用，改左氧氟沙星六、特殊情況處理（一）交接班醫(yī)囑核對(duì)交接班時(shí)，需對(duì)本班次未執(zhí)行完畢的醫(yī)囑（如長(zhǎng)期醫(yī)囑、備用醫(yī)囑）進(jìn)行“班班核對(duì)”，在記錄表中注明“交接班核對(duì)”，雙人簽字；重點(diǎn)核對(duì)：患者病情變化（如術(shù)后出血）是否影響醫(yī)囑執(zhí)行（如“抗凝藥物”是否需暫停）。（二）緊急/搶救醫(yī)囑搶救時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，需在搶救記錄中同步記錄醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)人員；補(bǔ)錄醫(yī)囑時(shí)，需標(biāo)注“搶救補(bǔ)錄”，并附搶救記錄頁碼（便于追溯）。（三）多學(xué)科聯(lián)合醫(yī)囑（如手術(shù)、化療）由主診醫(yī)師/責(zé)任護(hù)士牽頭，組織手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、藥師等多學(xué)科人員核對(duì)；重點(diǎn)核對(duì)：手術(shù)方式與術(shù)前醫(yī)囑的一致性（如“腹腔鏡手術(shù)”是否備皮、禁食時(shí)間），化療方案的劑量計(jì)算（體表面積、肝腎功能調(diào)整）。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）定期督查科室質(zhì)控小組每月抽查《醫(yī)囑查對(duì)記錄表》，統(tǒng)計(jì)核對(duì)差錯(cuò)率（如藥物劑量錯(cuò)誤、患者身份核對(duì)遺漏），分析原因；督查重點(diǎn)：口頭醫(yī)囑補(bǔ)錄及時(shí)性、特殊人群（兒童、孕產(chǎn)婦）醫(yī)囑的劑量準(zhǔn)確性。（二）培訓(xùn)與考核新員工入職、年度復(fù)訓(xùn)時(shí)，將“醫(yī)囑查對(duì)流程”納入必修內(nèi)容，考核通過后方可獨(dú)立上崗；針對(duì)典型差錯(cuò)案例（如“硫酸鎂劑量錯(cuò)誤導(dǎo)致中毒”），開展案例復(fù)盤，優(yōu)化核對(duì)要點(diǎn)（如增加“高風(fēng)險(xiǎn)藥物雙人復(fù)核+計(jì)算器驗(yàn)證”環(huán)節(jié)）。（三）流程優(yōu)化收集醫(yī)護(hù)人員反饋（如“電子醫(yī)囑系統(tǒng)彈窗提示過敏史”的需求），聯(lián)合信息科優(yōu)化系統(tǒng)功能；每半年修訂流程，結(jié)合最新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《病歷書寫規(guī)范》更新核對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。附錄：醫(yī)囑查對(duì)記錄表（參考模板）（此處可附表格框架，包含“核對(duì)日期、患者信息、醫(yī)囑信息、核對(duì)人員、結(jié)果、