2025年民營醫(yī)療機構專項治理行動自查報告一、自查工作概述為積極響應國家衛(wèi)生健康部門開展的2025年民營醫(yī)療機構專項治理行動，我院高度重視，迅速成立了以院長為組長，各科室負責人為成員的專項自查工作小組。自查工作小組依據相關法律法規(guī)和專項治理行動的要求，制定了詳細的自查方案，明確了自查范圍、內容、方法和時間安排，確保自查工作全面、深入、有序進行。自查范圍涵蓋了醫(yī)院的各個科室和部門，包括臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、護理部、后勤保障部門等。自查內容主要包括醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可、醫(yī)療質量管理、醫(yī)療安全、人員資質、藥品和醫(yī)療器械管理、醫(yī)療收費、廣告宣傳等方面。自查方法采用了科室自查與醫(yī)院抽查相結合、資料審查與現(xiàn)場檢查相結合、問卷調查與患者訪談相結合的方式，確保自查結果真實、準確、可靠。自查工作從[具體開始日期]開始，至[具體結束日期]結束，歷時[X]個月。在自查過程中，各科室和部門認真對照自查內容進行了全面自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行了整改。醫(yī)院專項自查工作小組對各科室和部門的自查情況進行了抽查和督導，確保自查工作不走過場、不流于形式。二、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可情況1.執(zhí)業(yè)許可取得情況：我院嚴格按照《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則的規(guī)定，依法取得了《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，許可證登記的名稱、地址、法定代表人、主要負責人、所有制形式、診療科目、床位（牙椅）等內容與實際相符，且在有效期內。2.執(zhí)業(yè)許可變更情況：在執(zhí)業(yè)過程中，我院如有涉及執(zhí)業(yè)許可登記事項變更的情況，均按照規(guī)定及時向衛(wèi)生健康行政部門申請辦理變更手續(xù)。經自查，我院近三年來無執(zhí)業(yè)許可登記事項變更情況。3.超范圍執(zhí)業(yè)情況：我院嚴格按照核準登記的診療科目開展診療活動，無超出核準登記診療科目范圍開展診療活動的情況。在診療過程中，如遇患者病情復雜需要請其他科室會診或轉院治療的，均按照規(guī)定程序進行處理。三、醫(yī)療質量管理情況1.醫(yī)療質量管理制度建設情況：我院建立健全了醫(yī)療質量管理相關制度，包括首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、手術分級管理制度、危急值報告制度、病歷管理制度、醫(yī)療安全管理制度等。各項制度均符合相關法律法規(guī)和規(guī)范的要求，并在實際工作中得到了有效落實。2.醫(yī)療質量控制情況：我院成立了醫(yī)療質量管理委員會，定期召開醫(yī)療質量管理會議，分析、評估醫(yī)療質量狀況，研究解決醫(yī)療質量存在的問題。各科室成立了醫(yī)療質量控制小組，負責本科室的醫(yī)療質量控制工作。醫(yī)院定期對各科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。通過自查，我院病歷書寫質量、手術安全管理、醫(yī)院感染防控等方面均符合相關要求，但仍存在個別病歷書寫不規(guī)范、手術分級管理執(zhí)行不到位等問題，已責令相關科室立即整改。3.醫(yī)療技術臨床應用管理情況：我院嚴格按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的規(guī)定，對醫(yī)療技術臨床應用實行分類管理和準入管理。建立了醫(yī)療技術臨床應用管理制度，明確了醫(yī)療技術臨床應用的審核流程和權限。對開展的限制類醫(yī)療技術均按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門備案，并嚴格按照技術規(guī)范開展臨床應用。經自查，我院無違規(guī)開展禁止類醫(yī)療技術臨床應用的情況。四、醫(yī)療安全情況1.醫(yī)療風險評估與預警機制：我院建立了醫(yī)療風險評估與預警機制，定期對醫(yī)療風險進行評估和分析，制定相應的防范措施。在診療過程中，加強對患者的病情觀察和評估，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在的醫(yī)療風險。各科室均制定了醫(yī)療風險應急預案，并定期組織演練，提高應對突發(fā)醫(yī)療事件的能力。2.醫(yī)療糾紛處理情況：我院建立了醫(yī)療糾紛處理制度，設立了專門的醫(yī)療糾紛處理辦公室，負責接待患者投訴和處理醫(yī)療糾紛。在醫(yī)療糾紛處理過程中，堅持依法、公正、公平的原則，積極與患者溝通協(xié)商，妥善處理醫(yī)療糾紛。近三年來，我院共發(fā)生醫(yī)療糾紛[X]起，均通過協(xié)商、調解等方式得到了妥善解決，無因醫(yī)療糾紛引發(fā)的群體性事件。3.醫(yī)療安全不良事件報告情況：我院建立了醫(yī)療安全不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全不良事件。對發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件，及時進行調查、分析和總結，采取針對性的改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。經自查，我院醫(yī)務人員對醫(yī)療安全不良事件報告制度的知曉率和報告積極性較高，但仍存在個別醫(yī)療安全不良事件報告不及時、分析不深入等問題，已加強對醫(yī)務人員的培訓和教育。五、人員資質情況1.衛(wèi)生技術人員資質情況：我院所有衛(wèi)生技術人員均依法取得相應的執(zhí)業(yè)資格證書，并按照規(guī)定進行注冊。經自查，我院衛(wèi)生技術人員資質符合相關要求，無使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作的情況。2.人員培訓與繼續(xù)教育情況：我院重視衛(wèi)生技術人員的培訓與繼續(xù)教育，制定了年度培訓計劃和繼續(xù)教育計劃，定期組織開展業(yè)務培訓和學術交流活動。鼓勵衛(wèi)生技術人員參加各類學術會議和培訓課程，不斷提高業(yè)務水平和專業(yè)技能。經自查，我院衛(wèi)生技術人員參加培訓和繼續(xù)教育的情況良好，但仍存在部分人員培訓記錄不完整的問題，已要求相關科室及時完善培訓記錄。3.外來醫(yī)務人員管理情況：我院對外來醫(yī)務人員實行嚴格的準入管理，要求外來醫(yī)務人員必須具備相應的執(zhí)業(yè)資格證書，并按照規(guī)定辦理相關手續(xù)。在工作期間，外來醫(yī)務人員納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。經自查，我院外來醫(yī)務人員管理符合相關要求。六、藥品和醫(yī)療器械管理情況1.藥品采購與管理情況：我院嚴格按照《藥品管理法》及其實施條例的規(guī)定，從具有合法資質的藥品生產企業(yè)或藥品經營企業(yè)采購藥品。建立了藥品采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調配、使用等管理制度，確保藥品質量安全。經自查，我院藥品采購渠道合法，藥品質量符合要求，無使用假藥、劣藥的情況。2.醫(yī)療器械采購與管理情況：我院嚴格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》的規(guī)定，從具有合法資質的醫(yī)療器械生產企業(yè)或醫(yī)療器械經營企業(yè)采購醫(yī)療器械。建立了醫(yī)療器械采購、驗收、安裝、調試、使用、維護、保養(yǎng)、報廢等管理制度，確保醫(yī)療器械安全有效。經自查，我院醫(yī)療器械采購渠道合法，醫(yī)療器械質量符合要求，無使用無合格證明文件、過期、失效、淘汰醫(yī)療器械的情況。3.藥品和醫(yī)療器械不良反應報告情況：我院建立了藥品和醫(yī)療器械不良反應報告制度，指定專人負責藥品和醫(yī)療器械不良反應的監(jiān)測和報告工作。對發(fā)生的藥品和醫(yī)療器械不良反應事件，及時進行調查、分析和報告，并采取相應的措施進行處理。經自查，我院藥品和醫(yī)療器械不良反應報告工作開展情況良好，但仍存在部分不良反應報告不及時的問題，已加強對相關人員的培訓和督促。七、醫(yī)療收費情況1.醫(yī)療收費標準執(zhí)行情況：我院嚴格按照物價部門核定的醫(yī)療服務價格標準收取費用，無自立項目收費、分解項目收費、重復收費、超標準收費等違規(guī)收費行為。在收費過程中，向患者提供費用明細清單，讓患者清楚了解各項費用的收取情況。2.醫(yī)療收費公示情況：我院在門診大廳、住院部等顯著位置設置了醫(yī)療服務價格公示欄，公示了常用醫(yī)療服務項目名稱、收費標準、計價單位等內容。同時，在醫(yī)院網站上也公布了醫(yī)療服務價格信息，方便患者查詢。經自查，我院醫(yī)療收費公示情況良好。3.醫(yī)保政策執(zhí)行情況：我院作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)保服務行為。加強對醫(yī)?；颊叩墓芾?，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。經自查，我院醫(yī)保政策執(zhí)行情況良好，無騙取醫(yī)保基金的行為。八、廣告宣傳情況1.廣告宣傳內容審核情況：我院制定了廣告宣傳管理制度，對廣告宣傳內容進行嚴格審核。廣告宣傳內容真實、合法，不含有虛假、夸大、誤導等內容，不涉及醫(yī)療技術、診療方法、疾病名稱、藥品、醫(yī)療器械等方面的宣傳。經自查，我院近三年來發(fā)布的廣告宣傳內容均符合相關要求。2.廣告宣傳發(fā)布渠道管理情況：我院在廣告宣傳發(fā)布渠道方面，選擇合法、正規(guī)的媒體進行發(fā)布。對廣告宣傳發(fā)布合同進行嚴格審查，確保廣告宣傳發(fā)布行為符合相關法律法規(guī)的要求。經自查，我院廣告宣傳發(fā)布渠道管理情況良好。九、自查發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施1.存在的問題-部分醫(yī)務人員對醫(yī)療質量管理相關制度的掌握不夠扎實，在實際工作中存在執(zhí)行不到位的情況。-個別病歷書寫存在不規(guī)范的問題，如病歷書寫不及時、內容不完整、字跡潦草等。-手術分級管理執(zhí)行不夠嚴格，存在個別越級手術的情況。-部分人員培訓記錄不完整，培訓效果有待進一步提高。-藥品和醫(yī)療器械不良反應報告存在不及時的問題。2.整改措施-加強對醫(yī)務人員的培訓和教育，組織開展醫(yī)療質量管理相關制度的專題培訓，提高醫(yī)務人員對制度的掌握程度和執(zhí)行能力。-加強病歷質量管理，定期開展病歷書寫規(guī)范培訓和病歷質量檢查，對存在問題的病歷及時進行整改。建立病歷質量獎懲機制，對病歷書寫規(guī)范、質量高的醫(yī)務人員進行獎勵，對病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)務人員進行處罰。-嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，加強對手術醫(yī)師的資質審核和手術分級授權管理。建立手術分級管理監(jiān)督機制，定期對手術分級管理執(zhí)行情況進行檢查，對違規(guī)行為進行嚴肅處理。-完善人員培訓記錄，要求各科室及時、準確地記錄培訓內容、培訓時間、培訓人員等信息。加強對培訓效果的評估和考核，提高培訓質量。-加強藥品和醫(yī)療器械不良反應監(jiān)測和報告工作，指定專人負責藥品和醫(yī)療器械不良反應的收集、整理和報告。定期組織開展藥品和醫(yī)療器械不良反應報告知識培訓，提高醫(yī)務人員對不良反應報告的認識和重視程度。十、自查總結與展望通過本次專項治理行動自查，我院對自身存在的問題有了更清晰的認識。