甲狀旁腺功能減退指南甲狀旁腺功能減退（簡(jiǎn)稱甲旁減）是因甲狀旁腺激素（PTH）分泌不足或作用障礙導(dǎo)致的鈣磷代謝異常疾病，以低鈣血癥、高磷血癥及相應(yīng)臨床癥狀為特征。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳、手術(shù)、免疫等多因素，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及長(zhǎng)期管理實(shí)現(xiàn)有效控制。以下從病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及綜合管理等方面展開詳述。一、病因與發(fā)病機(jī)制甲旁減的病因可分為遺傳性、獲得性及特發(fā)性三類，其中獲得性因素最為常見。遺傳性甲旁減多由基因突變導(dǎo)致甲狀旁腺發(fā)育異常或PTH合成、分泌障礙。常見致病基因包括：①甲狀旁腺發(fā)育相關(guān)基因（如GATA3、SOX3），突變可引起甲狀旁腺缺如或發(fā)育不全，多見于DiGeorge綜合征（22q11微缺失）；②PTH前體加工相關(guān)基因（如PTH基因），突變導(dǎo)致PTH前體無(wú)法正常轉(zhuǎn)化為活性激素；③鈣敏感受體（CASR）基因激活突變，使甲狀旁腺對(duì)血鈣水平過(guò)度敏感，抑制PTH分泌（即常染色體顯性低鈣血癥）；④線粒體DNA突變（如MELAS綜合征），可能通過(guò)影響甲狀旁腺細(xì)胞能量代謝致病。獲得性甲旁減最主要的誘因是頸部手術(shù)損傷，尤其是甲狀腺癌根治術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)或頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。甲狀旁腺血供依賴甲狀腺上、下動(dòng)脈分支，術(shù)中誤切、缺血或鉗夾損傷均可導(dǎo)致功能減退。據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺手術(shù)后暫時(shí)性甲旁減發(fā)生率約10%-30%，永久性甲旁減少于5%（與手術(shù)范圍、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)）。其次是自身免疫性損傷，多與自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征（APS）Ⅰ型或Ⅱ型共存，患者血清中可檢測(cè)到抗甲狀旁腺抗體，攻擊甲狀旁腺主細(xì)胞，導(dǎo)致功能破壞。此外，放射性損傷（如頭頸部放療）、鐵/銅沉積（血色病、肝豆?fàn)詈俗冃裕┘八幬铮ㄈ珉p膦酸鹽、西那卡塞長(zhǎng)期使用）也可能抑制PTH分泌。特發(fā)性甲旁減指無(wú)明確誘因的甲旁減，可能與胚胎發(fā)育異?；螂[匿性自身免疫反應(yīng)相關(guān)，多見于兒童或青年，需排除遺傳性因素后診斷。二、臨床表現(xiàn)甲旁減的癥狀與低鈣血癥的嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度及個(gè)體敏感性密切相關(guān)，可分為急性癥狀與慢性表現(xiàn)。急性低鈣血癥（血鈣＜1.75mmol/L）以神經(jīng)肌肉興奮性增高為核心特征。輕度低鈣時(shí)，患者可出現(xiàn)口周、指尖或足部麻木、刺痛，典型表現(xiàn)為“手足搐搦”：手腕屈曲、掌指關(guān)節(jié)屈曲、指間關(guān)節(jié)伸直（助產(chǎn)士手），足踝部跖屈（馬蹄足），嚴(yán)重時(shí)可波及全身肌肉，出現(xiàn)喉痙攣（聲門收縮致呼吸困難）、支氣管痙攣甚至癲癇發(fā)作。部分患者以癲癇為首發(fā)癥狀，易被誤診為原發(fā)性癲癇。低鈣還可影響心血管系統(tǒng)，表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)、心肌收縮力下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心律失?；蛐牧λソ?。慢性低鈣血癥（血鈣1.75-2.10mmol/L）因鈣磷代謝長(zhǎng)期紊亂，可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。①骨骼系統(tǒng)：長(zhǎng)期低鈣刺激甲狀旁腺（盡管PTH分泌不足），可能引發(fā)骨轉(zhuǎn)換異常，部分患者出現(xiàn)骨密度增高（骨硬化）或骨質(zhì)疏松（與維生素D缺乏相關(guān)）；②神經(jīng)系統(tǒng)：長(zhǎng)期低鈣可引起基底節(jié)、小腦齒狀核鈣化（頭顱CT可見對(duì)稱性高密度影），導(dǎo)致錐體外系癥狀（如帕金森樣震顫、共濟(jì)失調(diào)）、認(rèn)知功能減退或精神異常（焦慮、抑郁、幻覺(jué)）；③眼部：晶狀體鈣化引發(fā)白內(nèi)障，多為雙側(cè)性，進(jìn)展緩慢但不可逆；④皮膚與黏膜：皮膚干燥、脫屑，指甲脆弱易裂，口腔黏膜白斑，兒童可出現(xiàn)牙齒發(fā)育異常（牙釉質(zhì)缺損、恒牙萌出延遲）；⑤泌尿系統(tǒng)：長(zhǎng)期高磷血癥及尿鈣排泄增加（補(bǔ)鈣過(guò)量時(shí)）易導(dǎo)致腎結(jié)石或腎鈣化，影響腎功能。三、診斷與鑒別診斷甲旁減的診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，核心是確認(rèn)低鈣血癥、高磷血癥及PTH水平降低（或相對(duì)不足）。實(shí)驗(yàn)室檢查：①血鈣：總鈣＜2.10mmol/L（需校正白蛋白，校正公式：校正鈣=總鈣+0.02×（40-白蛋白g/L）），離子鈣＜1.10mmol/L（更能反映生理活性）；②血磷：成人＞1.45mmol/L（兒童＞1.78mmol/L）；③PTH：多數(shù)患者PTH低于正常參考范圍（正常0.9-5.4pmol/L），但需注意在慢性腎病、維生素D缺乏等疾病中PTH可代償性升高，故甲旁減時(shí)PTH應(yīng)低于或處于正常低限；④尿鈣/尿磷：低鈣血癥時(shí)尿鈣通常降低（24小時(shí)尿鈣＜2.5mmol），但若合并維生素D過(guò)量或腎小管功能異常，尿鈣可能正?；蛏?；⑤其他：檢測(cè)血鎂（低鎂可抑制PTH分泌，需糾正后重新評(píng)估）、維生素D（25-羥維生素D）、腎功能（排除慢性腎?。┘白陨砜贵w（如APS相關(guān)抗體）。影像學(xué)檢查：頭顱CT可發(fā)現(xiàn)基底節(jié)、小腦或大腦皮層鈣化，是慢性甲旁減的特征性表現(xiàn)；骨密度檢測(cè)可能顯示骨量異常（骨硬化或骨質(zhì)疏松）；腎臟超聲可篩查腎結(jié)石或腎鈣化。鑒別診斷需排除以下疾?。孩倬S生素D缺乏或抵抗：血PTH升高（繼發(fā)性甲旁亢），25-羥維生素D降低（缺乏）或1,25-二羥維生素D降低（抵抗）；②慢性腎功能不全：血肌酐升高，血磷升高伴PTH顯著升高（腎性骨?。?；③鎂缺乏癥：血鎂＜0.7mmol/L，補(bǔ)充鎂后低鈣可糾正；④假性甲旁減：PTH水平升高但靶器官抵抗（如G蛋白缺陷），常伴特殊體型（短指/趾、肥胖）；⑤癲癇或神經(jīng)癥：無(wú)低鈣血癥及PTH異常，鈣劑治療無(wú)效。四、治療與長(zhǎng)期管理甲旁減的治療目標(biāo)是糾正低鈣血癥、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥（如腎結(jié)石、腎鈣化、白內(nèi)障），維持血鈣在正常低限（2.0-2.2mmol/L），避免高鈣尿癥（24小時(shí)尿鈣＜7.5mmol）。（一）急性低鈣血癥的處理當(dāng)患者出現(xiàn)手足搐搦、喉痙攣或癲癇發(fā)作時(shí)，需立即靜脈補(bǔ)鈣。首選10%葡萄糖酸鈣（10ml含元素鈣90mg），以10-20ml加入5%葡萄糖20-40ml中緩慢靜脈注射（＞10分鐘），必要時(shí)1-2小時(shí)后重復(fù)。若癥狀持續(xù)，可將10%葡萄糖酸鈣100ml加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注（速度＜元素鈣4mg/kg/h）。需注意：①靜脈補(bǔ)鈣需避免外滲（可導(dǎo)致組織壞死）；②合并低鎂血癥時(shí)（血鎂＜0.7mmol/L），需同時(shí)補(bǔ)充鎂劑（如25%硫酸鎂5-10ml稀釋后靜脈注射），否則補(bǔ)鈣效果不佳；③監(jiān)測(cè)血鈣（每2-4小時(shí)1次），穩(wěn)定后過(guò)渡至口服治療。（二）慢性期的長(zhǎng)期管理1.鈣劑與維生素D制劑：口服鈣劑是基礎(chǔ)治療，常用碳酸鈣（元素鈣40%）、枸櫞酸鈣（元素鈣21%）。碳酸鈣需在餐中服用（依賴胃酸吸收），枸櫞酸鈣適用于胃酸缺乏或服用質(zhì)子泵抑制劑者。每日元素鈣需求量成人800-1200mg（分2-3次服用），兒童、孕婦需增至1000-1500mg。維生素D制劑首選活性形式（如骨化三醇0.25-2.0μg/d或阿法骨化醇0.5-4.0μg/d），因其無(wú)需腎臟羥化，適用于腎功能不全患者。非活性維生素D（如維生素D2/D3）需根據(jù)25-羥維生素D水平調(diào)整劑量，但起效較慢（需2-4周）。2.劑量調(diào)整與監(jiān)測(cè)：初始治療每2-4周監(jiān)測(cè)血鈣（目標(biāo)2.0-2.2mmol/L）、24小時(shí)尿鈣（目標(biāo)＜7.5mmol）。若尿鈣＞7.5mmol或出現(xiàn)腎結(jié)石，需減少鈣劑或維生素D劑量；若血鈣未達(dá)標(biāo)，需排查是否合并低鎂血癥、藥物相互作用（如苯妥英鈉降低維生素D療效）或依從性差。血磷升高者可限制高磷飲食（如乳制品、動(dòng)物內(nèi)臟、碳酸飲料），必要時(shí)使用磷結(jié)合劑（如司維拉姆），但需避免鋁劑（長(zhǎng)期使用致腦?。?。3.特殊人群管理：①兒童患者：需保證生長(zhǎng)發(fā)育所需鈣量，監(jiān)測(cè)身高、骨齡及牙齒發(fā)育，避免過(guò)量補(bǔ)鈣導(dǎo)致骨骺早閉；②孕婦：孕期鈣需求增加（1200-1500mg/d），需密切監(jiān)測(cè)血鈣（避免高鈣影響胎兒甲狀旁腺發(fā)育），骨化三醇可通過(guò)胎盤，需調(diào)整至最小有效劑量；③腎功能不全者：優(yōu)先選擇枸櫞酸鈣（減少腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)），骨化三醇無(wú)需調(diào)整劑量（因依賴1α羥化酶，腎功能不全時(shí)內(nèi)源性1,25-二羥維生素D合成減少）。4.新型治療探索：對(duì)于常規(guī)治療難以控制的患者，重組人PTH（rhPTH1-84或1-34）可能有效。研究顯示，rhPTH1-84皮下注射可減少鈣劑及維生素D用量，降低尿鈣排泄，改善生活質(zhì)量，但需長(zhǎng)期用藥且費(fèi)用較高，目前主要用于難治性病例。（三）隨訪與并發(fā)癥預(yù)防患者需終身隨訪，每3-6個(gè)月復(fù)查血鈣、血磷、24小時(shí)尿鈣及腎功能，每年檢測(cè)頭顱CT（監(jiān)測(cè)鈣化進(jìn)展）、眼科檢查（篩查白內(nèi)障）及骨密度（評(píng)估骨代謝）。心理支持不可忽視，長(zhǎng)期疾病負(fù)擔(dān)可能導(dǎo)致焦慮、抑郁，需