流感診療指南2025版流感是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，具有高度傳染性，易引發(fā)季節(jié)性流行甚至大流行，對全球公共衛(wèi)生構(gòu)成持續(xù)威脅。隨著病毒變異、人群免疫水平變化及診療技術(shù)進步，結(jié)合近年流行病學(xué)數(shù)據(jù)、病毒學(xué)研究進展及臨床實踐經(jīng)驗，現(xiàn)對流感診療相關(guān)內(nèi)容進行系統(tǒng)闡述，涵蓋流行病學(xué)特征、病原學(xué)特點、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及預(yù)防策略等核心環(huán)節(jié)，為臨床規(guī)范診療提供參考。一、流行病學(xué)特征流感流行具有顯著的季節(jié)性，北半球多集中于10月至次年3月，南半球則為4-9月，熱帶地區(qū)可全年散發(fā)。近年來監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，甲型H1N1、H3N2及乙型Victoria、Yamagata系為主要流行毒株，其中甲型H3N2因抗原漂移頻繁，易導(dǎo)致重癥病例增加。人群普遍易感，兒童（尤其是5歲以下）、老年人（≥65歲）、孕婦、慢性病患者（如慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制狀態(tài)）為重癥高危人群。傳播途徑以飛沫傳播為主（咳嗽、打噴嚏、說話產(chǎn)生的呼吸道分泌物），亦可通過接觸被病毒污染的物品（如門把手、手機）后觸摸口、鼻、眼黏膜感染。潛伏期通常為1-4天（平均2天），發(fā)病前1天至病后5天（兒童可達7天）具有傳染性，重癥患者排毒時間可延長至10天以上。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球每年約5%-10%成人、20%-30%兒童感染流感，導(dǎo)致300萬-500萬重癥病例及29萬-65萬例死亡，其中約90%的死亡發(fā)生于65歲以上人群。二、病原學(xué)特點流感病毒屬正黏病毒科，分為甲（A）、乙（B）、丙（C）、?。―）四型，其中甲、乙型是人類流感的主要病原體，丙型僅引起輕微上呼吸道癥狀，丁型主要感染牛等家畜。甲型流感病毒依據(jù)血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）表面糖蛋白的不同，分為18種HA亞型（H1-H18）和11種NA亞型（N1-N11），目前人間流行的主要為H1N1、H3N2亞型；乙型流感病毒無亞型劃分，分為Victoria系（B/Victoria）和Yamagata系（B/Yamagata）兩個譜系。病毒基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA，易發(fā)生變異：抗原漂移（HA/NA基因點突變）導(dǎo)致年度季節(jié)性流行，抗原轉(zhuǎn)換（基因重配產(chǎn)生新亞型）可引發(fā)大流行（如2009年H1N1大流行）。病毒對乙醇（75%）、含氯消毒劑（500mg/L）、過氧乙酸等敏感，56℃30分鐘可滅活，但在0-4℃環(huán)境中可存活數(shù)周，-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長期保存。三、臨床表現(xiàn)（一）典型流感起病急驟，主要表現(xiàn)為高熱（體溫38.5-40℃，持續(xù)3-5天）、畏寒、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛（以背部、腿部為著）、乏力（常伴行動困難），可伴咽痛、干咳、鼻塞、流涕、眼結(jié)膜充血等呼吸道癥狀，部分患者出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐（兒童多見）。體檢可見咽部充血，扁桃體無膿性滲出，肺部聽診多無異常，病程通常5-7天，多數(shù)患者可自愈。（二）非典型表現(xiàn)1.兒童流感：癥狀較成人更重，高熱（體溫常＞39℃）、寒戰(zhàn)、易激惹或嗜睡常見；可伴熱性驚厥（發(fā)生率約5%-10%）、嘔吐、腹痛（需與急性闌尾炎鑒別）；部分患兒出現(xiàn)喘息（尤其有哮喘史者），肺部可聞及哮鳴音。2.老年流感：起病隱匿，發(fā)熱可不明顯（約30%患者體溫＜38℃），以乏力、精神萎靡、食欲減退為首發(fā)癥狀；易合并肺炎（發(fā)生率約20%-30%），表現(xiàn)為咳嗽加重、氣促、發(fā)紺；常誘發(fā)基礎(chǔ)疾病急性加重（如慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、心力衰竭）。3.妊娠流感：妊娠中晚期（尤其孕28周后）病情進展快，因膈肌上抬、心肺負(fù)擔(dān)加重，易出現(xiàn)低氧血癥（血氧飽和度＜95%）；可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心肌炎，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫風(fēng)險。4.免疫抑制人群流感（如腫瘤放化療、器官移植術(shù)后、HIV感染者）：病毒復(fù)制活躍，發(fā)熱持續(xù)時間長（＞7天），易發(fā)生病毒血癥，可累及下呼吸道（肺炎）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦炎/腦膜炎）、心臟（心肌炎）等多器官，死亡率顯著升高。（三）并發(fā)癥1.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：①原發(fā)性流感病毒性肺炎：多見于老年人、孕婦及免疫抑制者，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、劇烈咳嗽（咳血性痰）、呼吸急促（呼吸頻率＞30次/分），肺部聽診濕啰音，胸部X線/CT示雙肺彌漫性浸潤影，易進展為ARDS；②繼發(fā)性細菌性肺炎：最常見病原體為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌（包括MRSA），多發(fā)生于流感病程3-7天，表現(xiàn)為退熱后再次高熱、咳嗽加劇、咳膿性痰，白細胞及中性粒細胞顯著升高，胸部影像學(xué)顯示肺葉或肺段實變；③其他：鼻竇炎、中耳炎（兒童多見）。2.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：心肌炎（表現(xiàn)為心悸、胸痛、心電圖ST-T改變、心肌酶升高）、心包炎、心力衰竭（原有心臟病患者易發(fā)生）。3.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦炎（意識障礙、抽搐）、腦膜炎（頸項強直、腦脊液細胞數(shù)升高）、急性壞死性腦病（多見于兒童，進展迅速，死亡率＞50%）、吉蘭-巴雷綜合征（肢體無力、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)異常）。4.其他：肌炎（小腿肌肉疼痛、肌酸激酶顯著升高）、橫紋肌溶解（少尿、血肌酐升高）、膿毒癥（多器官功能障礙）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷結(jié)合流行病學(xué)史（發(fā)病前7天內(nèi)接觸過流感患者或處于流感流行區(qū)）、典型臨床表現(xiàn)（急起高熱、全身中毒癥狀重、呼吸道癥狀相對輕），可作出臨床診斷。（二）實驗室確診1.病原學(xué)檢測：①抗原檢測：快速免疫層析法（15-30分鐘出結(jié)果），敏感性約50%-70%，陰性不能排除流感，適用于基層快速篩查；②核酸檢測：實時熒光定量PCR（RT-PCR）檢測病毒RNA，敏感性＞90%，可區(qū)分甲、乙型及亞型，為確診金標(biāo)準(zhǔn)；③病毒分離：雞胚或細胞培養(yǎng)法，需3-5天，主要用于病毒變異監(jiān)測及科研。2.血清學(xué)檢測：急性期（發(fā)病7天內(nèi)）與恢復(fù)期（發(fā)病2-4周）雙份血清特異性IgG抗體滴度升高≥4倍，僅用于回顧性診斷。（三）重癥預(yù)警指標(biāo)出現(xiàn)以下情況之一需警惕重癥：①持續(xù)高熱（＞39℃）＞3天；②呼吸頻率增快（成人＞30次/分，兒童＞40次/分（＜5歲）或＞25次/分（≥5歲））；③靜息狀態(tài)下血氧飽和度≤93%；④咳嗽、胸痛進行性加重，出現(xiàn)咳血痰或膿性痰；⑤意識改變（嗜睡、躁動、昏迷）；⑥少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）或血肌酐升高；⑦心肌酶（肌鈣蛋白、CK-MB）顯著升高；⑧外周血淋巴細胞計數(shù)進行性下降（＜0.8×10?/L）；⑨C反應(yīng)蛋白（CRP）＞100mg/L（提示合并細菌感染）。五、治療原則（一）一般治療所有患者應(yīng)注意休息，多飲水（每日1500-2000ml，心腎功能不全者調(diào)整），保持室內(nèi)通風(fēng)（每2-3小時開窗10-15分鐘）。高熱患者可物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷額頭），慎用含阿司匹林的退熱藥（兒童禁用，以免誘發(fā)Reye綜合征），推薦對乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，兒童10-15mg/kg/次，間隔4-6小時，24小時≤4次）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，兒童5-10mg/kg/次，間隔6-8小時，24小時≤4次）。咳嗽劇烈者可予右美沙芬（成人15-30mg/次，3次/日），痰多者予氨溴索（成人30-60mg/次，3次/日；兒童1.2-1.6mg/kg/次，3次/日）。（二）抗病毒治療早期（發(fā)病48小時內(nèi)）使用抗病毒藥物可顯著縮短病程（約1-2天）、降低并發(fā)癥風(fēng)險（減少50%以上住院率），重癥或高危人群即使超過48小時仍應(yīng)啟動治療。1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）：通過抑制NA活性，阻止病毒從宿主細胞釋放。①奧司他韋：首選藥物，成人75mg/次，2次/日，療程5天；1歲以上兒童根據(jù)體重調(diào)整（≤15kg：30mg/次；15-23kg：45mg/次；23-40kg：60mg/次；＞40kg：75mg/次）；腎功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）劑量減半；妊娠及哺乳期女性可用（美國FDA妊娠B類）。②扎那米韋：吸入劑，成人10mg（2吸）/次，2次/日，療程5天；適用于對奧司他韋耐藥或不能口服者（如嘔吐患者），但哮喘/COPD患者慎用（可能誘發(fā)支氣管痙攣）。③帕拉米韋：靜脈制劑，成人300-600mg單劑，或200mg/次，1次/日，療程1-5天；兒童10-20mg/kg單劑，適用于無法口服或重癥患者。2.RNA聚合酶抑制劑：①瑪巴洛沙韋：單劑口服，成人40mg（體重＜80kg）或80mg（體重≥80kg）；5歲及以上兒童根據(jù)體重調(diào)整（＜20kg：2mg/kg；20-40kg：40mg；＞40kg：80mg）；通過抑制病毒RNA聚合酶PA亞基發(fā)揮作用，對部分NAI耐藥株有效，且只需單次給藥，依從性高。②法匹拉韋：成人首日1600mg（分2次），之后600mg/次，2次/日，療程5天；主要用于重癥或?qū)ι鲜鏊幬锬退幷?，需監(jiān)測血尿酸（可能升高）及肝功能。3.M2離子通道阻滯劑（金剛烷胺、金剛乙胺）：因目前99%以上甲型流感病毒對其耐藥（H3N2、H1N1均存在高耐藥率），已不推薦臨床使用。（三）重癥與危重癥管理1.呼吸支持：血氧飽和度＜95%者予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，目標(biāo)維持SpO?≥92%（妊娠女性≥95%）；經(jīng)氧療仍低氧（PaO?＜60mmHg或氧合指數(shù)＜300mmHg）或呼吸窘迫（呼吸頻率＞35次/分），需盡早無創(chuàng)機械通氣（NIV）；NIV失?。?小時內(nèi)無改善或病情惡化）或出現(xiàn)意識障礙、嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.25）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時氣管插管有創(chuàng)機械通氣，采用小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）、低平臺壓（≤30cmH?O）策略，必要時予肺復(fù)張、俯臥位通氣。2.循環(huán)支持：出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）或組織低灌注（乳酸＞2mmol/L、尿量＜0.5ml/kg/h），首先快速補液（晶體液30ml/kg），無效者使用血管活性藥物（去甲腎上腺素初始0.05-0.1μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整）；合并心功能不全者予利尿劑（呋塞米20-40mg靜脈注射）及正性肌力藥（多巴酚丁胺2-5μg/kg/min）。3.免疫調(diào)節(jié)與抗炎：重癥患者可短期（3-5天）使用小劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍0.5-1mg/kg/日），避免長期大劑量（可能抑制免疫、增加繼發(fā)感染風(fēng)險）；合并細菌感染時根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇抗生素（如肺炎鏈球菌選阿莫西林克拉維酸鉀，MRSA選萬古霉素）；細胞因子風(fēng)暴顯著者（IL-6、TNF-α升高）可考慮托珠單抗（4-8mg/kg靜脈注射，單次）。4.其他治療：肌炎/橫紋肌溶解患者予充分水化（目標(biāo)尿量＞2ml/kg/h），堿化尿液（碳酸氫鈉維持尿pH6.5-7.0）；急性腎損傷者行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；腦炎患者予甘露醇（0.5-1g/kg）降顱壓，抽搐者予地西泮（成人10-20mg靜脈注射，兒童0.3-0.5mg/kg）。六、預(yù)防策略（一）疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可降低50%-70%的感染風(fēng)險，減少80%的重癥和死亡。①優(yōu)先接種人群：6月齡-5歲兒童、65歲以上老年人、孕婦（妊娠任何階段均可接種滅活疫苗）、慢性病患者、醫(yī)務(wù)人員、托幼機構(gòu)/學(xué)校工作人員、養(yǎng)老機構(gòu)居住者。②疫苗類型：三價滅活疫苗（IIV3，覆蓋H1N1、H3N2、Victoria系）、四價滅活疫苗（IIV4，額外覆蓋Yamagata系）、三價減毒活疫苗（LAIV3，鼻噴接種，適用于2-49歲健康人群）、重組蛋白疫苗（RIV，適用于對雞蛋過敏者）。③接種時間：北半球推薦9-11月完成接種（抗體約2周起效，保護期6-8個月），流行季中途未接種者仍可補種。④注意事項：對疫苗成分過敏（如雞蛋過敏嚴(yán)重反應(yīng)史）、急性發(fā)熱期、吉蘭-巴雷綜合征急性期禁忌接種；LAIV3禁用于免疫抑制者、孕婦及哮喘患者（5歲以下兒童慎用）。（二）非藥物預(yù)防1.個人防護：勤洗手（用肥皂/洗手液流動水清洗，或含酒精的免洗洗手液），避免用手觸摸眼、鼻、口；咳嗽/打噴嚏時用紙巾或肘部遮擋，避免飛沫傳播；流感流行期間減少去人群密集場所（如商場、影院），必要時佩戴醫(yī)用外科口罩（每4小時更換）。2.環(huán)境管理：家庭/辦公場所每日通風(fēng)2-3次（每次30分鐘），定期清潔高頻接觸表面（如門把手、鍵盤、手機），可用500mg/L含氯消毒液擦拭。3.健康監(jiān)測：托幼機構(gòu)、學(xué)校等集體單位應(yīng)落實晨午檢制度，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38℃）伴呼吸道癥狀者及時隔離，痊愈后48小時方可復(fù)課/復(fù)工。（三