顱腦損傷指南第五版顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急癥，其病理機制復雜、病情進展迅速，規(guī)范診療對改善預后至關(guān)重要。第五版指南基于最新循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合臨床實踐需求，對顱腦損傷的病理生理、評估體系、治療策略及康復管理進行了系統(tǒng)性更新，重點強調(diào)個體化診療、多學科協(xié)作及全程管理理念。一、病理生理機制與分型顱腦損傷的核心病理過程分為原發(fā)性損傷與繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷由外力直接作用于腦組織引起，包括腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷（DAI）、顱內(nèi)血腫（硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫）等。腦震蕩表現(xiàn)為短暫意識障礙與可逆性神經(jīng)功能缺損，無肉眼可見的器質(zhì)性損傷；腦挫裂傷多發(fā)生于額顳葉底面，可見點片狀出血、水腫及神經(jīng)細胞壞死；DAI因剪切力導致軸突斷裂，常表現(xiàn)為持續(xù)昏迷，影像學早期無明顯異常但后期可見散在小出血灶；顱內(nèi)血腫則因血管破裂形成，需根據(jù)部位、體積判斷手術(shù)指征。繼發(fā)性損傷是原發(fā)性損傷后一系列病理級聯(lián)反應的結(jié)果，包括缺血缺氧、細胞毒性水腫、血管源性水腫、顱內(nèi)高壓（ICP）、炎癥因子釋放及血腦屏障破壞等。缺血缺氧源于腦灌注壓（CPP）下降（CPP=平均動脈壓-MAP-ICP），當ICP持續(xù)＞20mmHg且CPP＜60mmHg時，腦血流量（CBF）低于20ml/100g/min，可引發(fā)不可逆損傷。水腫機制中，細胞毒性水腫由離子泵功能障礙導致細胞內(nèi)水鈉潴留，多見于損傷早期；血管源性水腫因血腦屏障破壞、血漿成分外滲引起，多在傷后24-72小時達高峰。炎癥反應中，TNF-α、IL-1β等促炎因子激活小膠質(zhì)細胞，加劇神經(jīng)細胞凋亡，同時激活凝血級聯(lián)反應，增加微血栓形成風險。二、評估與診斷體系準確評估是制定治療方案的基礎(chǔ)，需結(jié)合病史、體格檢查、影像學及實驗室指標綜合判斷。病史采集需重點關(guān)注受傷機制（如撞擊部位、外力大小、是否有旋轉(zhuǎn)或減速運動）、傷后意識變化（昏迷持續(xù)時間、GCS評分動態(tài)演變）、伴隨癥狀（頭痛、嘔吐、抽搐、肢體活動障礙）及既往史（高血壓、凝血功能異常、抗血小板/抗凝藥物使用）。體格檢查以神經(jīng)功能評估為核心：①意識狀態(tài)采用GCS評分（睜眼、語言、運動反應），≤8分為重度損傷，9-12分為中度，13-15分為輕度；②瞳孔變化（大小、對光反射）是判斷腦干損傷及腦疝的關(guān)鍵，單側(cè)散大提示小腦幕切跡疝，雙側(cè)散大常為枕骨大孔疝或腦死亡；③運動功能檢查需注意肢體肌力、肌張力及病理征（如巴賓斯基征陽性提示錐體束損傷）；④生命體征監(jiān)測包括血壓（避免低血壓加重腦缺血）、呼吸（潮式呼吸提示腦干功能障礙）、體溫（高熱增加腦代謝）。影像學檢查首選頭顱CT，可快速顯示血腫位置、體積、中線移位（＞5mm提示腦疝風險）、腦挫裂傷范圍及顱骨骨折。對于亞急性期（傷后3天至2周）或懷疑DAI、微小出血灶的患者，需行頭顱MRI（推薦DWI、SWI序列），其中SWI對微出血灶敏感性是CT的5-10倍。CT灌注成像（CTP）可評估CBF、腦血容量（CBV）及平均通過時間（MTT），指導缺血區(qū)域干預。實驗室檢查新增生物標志物檢測：S100β蛋白升高提示神經(jīng)膠質(zhì)細胞損傷，NFL（神經(jīng)絲輕鏈）水平與軸突損傷程度正相關(guān)，二者聯(lián)合檢測可輔助判斷損傷嚴重度及預后；凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）異常提示彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）風險；乳酸水平升高反映腦缺血缺氧，與預后不良相關(guān)。三、急性期治療策略急性期（傷后72小時）治療目標為控制繼發(fā)性損傷、維持腦灌注、預防腦疝，關(guān)鍵措施包括：1.生命支持與顱內(nèi)壓管理-氣道管理：GCS≤8分患者需早期氣管插管，維持PaO?＞100mmHg，PaCO?35-40mmHg（過度換氣僅用于急性腦疝急救，避免長期使用導致腦缺血）。-循環(huán)支持：維持MAP≥80mmHg（合并休克時優(yōu)先液體復蘇，晶體液為主，避免大量低滲液加重水腫），CPP目標值60-70mmHg（CPP=MAP-ICP）。-ICP監(jiān)測：重度顱腦損傷（GCS≤8分）推薦置入腦實質(zhì)內(nèi)壓力探頭或腦室導管監(jiān)測ICP（正常5-15mmHg），腦室引流同時可用于腦脊液（CSF）引流降低ICP。-降顱壓措施：①體位：頭高位30°（需排除低血壓）；②滲透治療：甘露醇（0.25-1g/kg，q4-6h，注意腎功能監(jiān)測）或3%高滲鹽水（3ml/kg/h，維持血鈉145-155mmol/L）；③鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：丙泊酚（1-4mg/kg/h）或右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h），目標RASS評分-2至-3分；④去骨瓣減壓術(shù)（DC）：適用于藥物難以控制的ICP＞25mmHg持續(xù)30分鐘以上、中線移位＞10mm或顳葉血腫體積＞20ml伴腦池受壓者，推薦早期（傷后6-12小時）實施以改善預后。2.血腫與挫裂傷處理-硬膜外血腫：體積＞30ml、中線移位＞5mm或GCS＜9分需手術(shù)清除；體積＜30ml且意識清楚者可密切觀察（每2小時復查CT）。-硬膜下血腫：急性者（傷后72小時內(nèi)）體積＞30ml、厚度＞10mm或中線移位＞5mm需手術(shù)；慢性者（＞3周）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或顱高壓癥狀時手術(shù)。-腦內(nèi)血腫：幕上體積＞50ml、幕下＞10ml或出現(xiàn)占位效應（如基底節(jié)區(qū)血腫伴對側(cè)肢體偏癱）需手術(shù)；深部（丘腦、腦干）血腫優(yōu)先保守治療，僅在腦疝時考慮微創(chuàng)穿刺引流。-腦挫裂傷：廣泛挫裂傷伴腦水腫者需聯(lián)合去骨瓣減壓，術(shù)中需徹底清除壞死組織（避免過度牽拉正常腦組織）。四、亞急性期與慢性期管理亞急性期（傷后3天至2周）重點在于神經(jīng)保護、防治并發(fā)癥及啟動康復：-神經(jīng)保護：亞低溫治療（32-35℃）推薦用于ICP難以控制或心搏驟停后昏迷患者（維持48-72小時，復溫速率≤0.5℃/h）；鎂離子（負荷量60mg/kg，維持24小時）可拮抗NMDA受體，減輕鈣內(nèi)流；高壓氧治療（2.0-2.5ATA，1次/日）適用于意識障礙持續(xù)＞3天且生命體征穩(wěn)定者。-并發(fā)癥防治：①癲癇：傷后7天內(nèi)預防性使用左乙拉西坦（1000-3000mg/d），不推薦長期使用；②顱內(nèi)感染：腦脊液漏患者需頭低位，避免腰穿，使用三代頭孢（如頭孢曲松2g/q12h）；③深靜脈血栓（DVT）：低分子肝素（4000IU/qd）聯(lián)合間歇氣壓治療；④應激性潰瘍：質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg/qd）維持胃pH＞4。慢性期（傷后＞2周）以功能康復與長期管理為核心：-康復治療需多學科協(xié)作（神經(jīng)外科、康復科、心理科、家屬），早期（生命體征穩(wěn)定后48小時）開始良肢位擺放，預防關(guān)節(jié)攣縮；亞急性期（2-4周）進行被動-主動運動訓練（如Bobath技術(shù)、Brunnstrom分級訓練）；慢性期（＞4周）重點為功能重建（如步態(tài)訓練、手功能精細操作）及認知康復（記憶訓練、執(zhí)行功能訓練）。-腦積水處理：交通性腦積水首選腦室-腹腔分流術(shù)（VPS），梗阻性腦積水可考慮三腦室底造瘺術(shù)（ETV）；分流管選擇需結(jié)合患者年齡（兒童用可調(diào)壓管，成人用中壓管）。-認知與精神障礙：注意力缺陷可使用哌甲酯（5-10mg/bid），抑郁首選SSRIs類（如舍曲林50mg/qd），攻擊行為可用奧氮平（2.5-5mg/qn），需注意藥物對意識狀態(tài)的影響。五、預后評估與預防預后評估需綜合GCS評分（傷后6小時內(nèi)≤8分者死亡率＞40%）、年齡（＞65歲預后差）、瞳孔反應（單側(cè)散大死亡率30%，雙側(cè)散大＞70%）、影像學（中線移位＞10mm、基底池消失）及生物標志物（NFL＞500pg/ml提示嚴重軸突損傷）。預防方面，針對不同人群制定策略：兒童需加強監(jiān)護，避免高處跌落；老年人需改善居住環(huán)境（防滑地板、扶手），控制骨質(zhì)疏