歐洲血脂管理指南心血管疾?。–VD）是全球范圍內(nèi)的主要健康威脅，其中動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）占比超過(guò)80%。血脂異常作為ASCVD的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，其管理一直是心血管預(yù)防的核心環(huán)節(jié)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲動(dòng)脈硬化學(xué)會(huì)（EAS）聯(lián)合發(fā)布的血脂管理指南，基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，構(gòu)建了從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估到干預(yù)策略的全流程管理框架，旨在通過(guò)精準(zhǔn)化、個(gè)體化的血脂調(diào)控降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)。一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：分層管理的基礎(chǔ)準(zhǔn)確識(shí)別個(gè)體心血管風(fēng)險(xiǎn)是制定血脂管理策略的前提。指南推薦采用SCORE2（SystematicCOronaryRiskEvaluation2）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，該工具整合了年齡、性別、吸煙狀態(tài)、收縮壓、總膽固醇（TC）與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）比值（TC/HDL-C）五大核心變量，覆蓋歐洲不同國(guó)家的流行病學(xué)特征，顯著提升了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。根據(jù)SCORE2評(píng)分結(jié)果，將人群分為極低危（<1%）、低危（1%-<2%）、中危（2%-<5%）、高危（5%-<10%）和極高危（≥10%）五個(gè)層級(jí)。極高危人群的界定不僅基于SCORE2評(píng)分≥10%，還包括已確診ASCVD（如心肌梗死、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病）、糖尿病合并靶器官損害（如微量白蛋白尿、視網(wǎng)膜病變）、中重度慢性腎病（CKD3b-5期）、家族性高膽固醇血癥（FH）合并其他危險(xiǎn)因素，以及10年SCORE2評(píng)分≥10%的高危人群（如早發(fā)CVD家族史、持續(xù)吸煙≥20包年）。這一擴(kuò)展定義強(qiáng)調(diào)了“殘余風(fēng)險(xiǎn)”的綜合評(píng)估，例如糖尿病患者即使無(wú)明確ASCVD病史，其10年風(fēng)險(xiǎn)常等同于已確診ASCVD者，需納入極高危管理。二、治療目標(biāo)：以LDL-C為核心的多靶點(diǎn)控制指南明確低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是降脂治療的首要靶點(diǎn)，其降低幅度與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降呈“線性相關(guān)”，且無(wú)明確下限（除特殊人群如嚴(yán)重肝?。?。具體目標(biāo)值根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層動(dòng)態(tài)調(diào)整：極高?；颊週DL-C需降至<1.4mmol/L（55mg/dL）且相對(duì)基線降幅≥50%；高?；颊吣繕?biāo)為<1.8mmol/L（70mg/dL）且降幅≥50%；中危患者目標(biāo)<2.6mmol/L（100mg/dL）；低危及以下人群目標(biāo)<3.0mmol/L（116mg/dL）。除LDL-C外，非HDL-C（TC減去HDL-C）和載脂蛋白B（ApoB）被列為次要靶點(diǎn)。非HDL-C目標(biāo)值通常比LDL-C目標(biāo)高0.8mmol/L（30mg/dL），適用于高甘油三酯（TG）血癥患者（如TG≥2.3mmol/L）；ApoB反映致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒數(shù)量，目標(biāo)值建議極高危<70mg/dL，高危<80mg/dL，與LDL-C目標(biāo)形成互補(bǔ)。三、生活方式干預(yù)：貫穿全程的基礎(chǔ)措施生活方式干預(yù)是血脂管理的基石，需在所有風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)中優(yōu)先實(shí)施并長(zhǎng)期堅(jiān)持。飲食管理強(qiáng)調(diào)“地中海飲食模式”的核心地位，推薦每日攝入≥25g膳食纖維（其中7-13g為水溶性纖維），增加全谷物、蔬菜（≥400g/d）、水果（≥200g/d）、堅(jiān)果（20-30g/d）及魚(yú)類(lèi)（每周≥2次，尤其是富含ω-3脂肪酸的深海魚(yú)）；限制飽和脂肪酸（<總熱量的7%）、反式脂肪酸（<1%）及膳食膽固醇（<300mg/d，F(xiàn)H患者<200mg/d）；用不飽和脂肪酸（如橄欖油、菜籽油）替代飽和脂肪。植物固醇（2-3g/d）可降低LDL-C約10%，推薦用于需額外降脂的人群。運(yùn)動(dòng)干預(yù)要求每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳，心率達(dá)到最大心率的50%-70%）或75分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如慢跑、騎自行車(chē)，心率≥最大心率的70%），同時(shí)結(jié)合每周2-3次抗阻訓(xùn)練（如舉重、彈力帶練習(xí)）以增加肌肉量。運(yùn)動(dòng)需規(guī)律進(jìn)行，每次持續(xù)≥10分鐘，避免久坐（每小時(shí)起身活動(dòng)≥2分鐘）。行為矯正包括嚴(yán)格戒煙（吸煙可使LDL-C氧化易感性增加，HDL-C降低），限制酒精攝入（男性<25g/d，女性<15g/d，優(yōu)選紅葡萄酒但需個(gè)體化），控制體重（BMI目標(biāo)18.5-24.9kg/m2，腰圍男性<94cm、女性<80cm）及改善睡眠（7-9小時(shí)/天，阻塞性睡眠呼吸暫停患者需積極治療）。四、藥物治療：基于風(fēng)險(xiǎn)的階梯式策略藥物治療需在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上啟動(dòng)，遵循“早期、強(qiáng)效、聯(lián)合”原則，目標(biāo)是快速且持續(xù)達(dá)標(biāo)。他汀類(lèi)藥物是降LDL-C的基石藥物，其療效呈“6%法則”（劑量加倍，LDL-C額外降低約6%）。指南推薦根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層選擇他汀強(qiáng)度：極高危患者首選高強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-80mg/d、瑞舒伐他汀20-40mg/d），可降低LDL-C50%-60%；高危患者可選中等強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-20mg/d、瑞舒伐他汀5-10mg/d、辛伐他汀20-40mg/d），降低30%-50%；中?；颊呖煽紤]中等或低強(qiáng)度他?。ㄈ缏宸ニ?0-40mg/d、普伐他汀20-40mg/d）。需注意，亞洲人群對(duì)他汀的耐受性可能低于歐洲人群，起始劑量建議減半并密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。依折麥布通過(guò)抑制腸道膽固醇吸收，可額外降低LDL-C15%-20%，推薦用于他汀單藥未達(dá)標(biāo)（尤其是極高危）或他汀不耐受患者。聯(lián)合治療（他汀+依折麥布）可使LDL-C降幅達(dá)50%-70%，是極高?；颊叩囊痪€選擇。PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗、依洛尤單抗）通過(guò)阻斷前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）與LDL受體的結(jié)合，顯著增加肝細(xì)胞表面LDL受體數(shù)量，可額外降低LDL-C50%-60%。指南明確其適用人群：（1）確診ASCVD的極高?；颊撸词故褂米畲竽褪軇┝克?依折麥布，LDL-C仍≥1.4mmol/L；（2）雜合子型FH（HeFH）患者，LDL-C≥2.6mmol/L且合并ASCVD或10年SCORE2評(píng)分≥10%；（3）純合子型FH（HoFH）患者，無(wú)論基線LDL-C水平，均需早期聯(lián)合使用。其他藥物中，貝特類(lèi)（如非諾貝特）主要用于高TG血癥（TG≥5.6mmol/L，預(yù)防急性胰腺炎）或合并低HDL-C的ASCVD患者，可降低非HDL-C15%-20%，但與他汀聯(lián)用時(shí)需警惕肌病風(fēng)險(xiǎn)；高純度ω-3脂肪酸（如二十碳五烯酸乙酯）可降低TG25%-30%，對(duì)高TG合并ASCVD患者可能額外降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；煙酸因顯著的副作用（潮紅、肝毒性）已不推薦常規(guī)使用。五、特殊人群管理：個(gè)體化策略的關(guān)鍵糖尿病患者：約80%糖尿病患者最終死于ASCVD，指南將其直接歸為極高危（除非無(wú)其他危險(xiǎn)因素且SCORE2<5%）。LDL-C目標(biāo)需<1.4mmol/L且降幅≥50%，優(yōu)先選擇兼具心血管獲益的降糖藥物（如SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑），同時(shí)關(guān)注TG（目標(biāo)<1.7mmol/L）和HDL-C（男性≥1.0mmol/L，女性≥1.3mmol/L）。慢性腎?。–KD）患者：CKD3b-5期（eGFR<45mL/min/1.73m2）患者因LDL-C清除減少、炎癥狀態(tài)加重，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。他汀治療需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（如瑞舒伐他汀在eGFR<30時(shí)劑量≤5mg/d），避免使用經(jīng)腎臟代謝的他?。ㄈ缙辗ニ。?；透析患者他汀獲益有限，需權(quán)衡利弊。家族性高膽固醇血癥（FH）：FH是最常見(jiàn)的遺傳性高脂血癥（HeFH患病率約1/250），以早發(fā)ASCVD（男性<55歲，女性<65歲）、皮膚/肌腱黃色瘤為特征。診斷依賴臨床標(biāo)準(zhǔn)（如DLCN評(píng)分≥8分確診）或基因檢測(cè)，治療強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)（兒童期即啟動(dòng)生活方式管理，10歲后可考慮低劑量他?。?，目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L（成人）或<3.5mmol/L（兒童），必要時(shí)聯(lián)合PCSK9抑制劑。老年患者：80歲以上人群需綜合評(píng)估預(yù)期壽命、合并癥及功能狀態(tài)。若10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%且無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全，仍應(yīng)積極降脂（目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L），但需避免過(guò)度治療（如多重藥物聯(lián)用導(dǎo)致不良反應(yīng)增加）。妊娠期女性：他汀類(lèi)、依折麥布及PCSK9抑制劑均屬妊娠期禁忌，需提前3個(gè)月停用。FH孕婦可通過(guò)飲食控制和膽汁酸螯合劑（如考來(lái)烯胺）管理LDL-C，產(chǎn)后6周重新啟動(dòng)降脂治療。六、監(jiān)測(cè)與隨訪：確保長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)治療啟動(dòng)后4-12周需檢測(cè)血脂水平（空腹12小時(shí)，TC、LDL-C、HDL-C、TG），評(píng)估達(dá)標(biāo)情況并調(diào)整治療方案；長(zhǎng)期隨訪中每3-12個(gè)月復(fù)查一次，重點(diǎn)關(guān)注LDL-C、肝酶（ALT/AST，每3-6個(gè)月1次）及肌酸激酶（CK，有肌痛癥狀時(shí)檢測(cè)）?；颊呓逃翘岣咭缽男缘年P(guān)鍵，需通過(guò)醫(yī)患溝通明確降脂治療的長(zhǎng)