2026年醫(yī)療文書規(guī)范與面試問題解答一、單選題（每題2分，共10題）考察方向：醫(yī)療文書書寫規(guī)范與法律責任1.根據(jù)《醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范（2026版）》，以下哪項不屬于主觀性病歷資料？A.醫(yī)療診斷證明書B.醫(yī)患溝通記錄C.檢驗報告單D.搶救記錄2.2026年規(guī)定要求，搶救記錄應在搶救結束后多少小時內完成書寫？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時3.開具電子處方時，以下哪項信息必須與患者身份信息完全一致？A.診斷名稱B.患者姓名C.處方編號D.藥品規(guī)格4.根據(jù)最新規(guī)范，以下哪種情況需要立即補記或更正病歷？A.醫(yī)生姓名誤寫B(tài).診斷時間延遲1天C.治療方案修改D.患者過敏史漏填5.《醫(yī)療糾紛預防和處理條例（2026修訂）》規(guī)定，以下哪種情形不屬于醫(yī)療過錯？A.醫(yī)生未按規(guī)范記錄病情B.患者因自身原因病情加重C.醫(yī)療設備故障導致誤診D.未經(jīng)患者同意進行不必要的檢查二、多選題（每題3分，共5題）考察方向：醫(yī)療文書書寫要求與法律責任6.以下哪些屬于《電子病歷應用管理規(guī)范（2026）》中明確禁止的行為？A.將電子病歷用于商業(yè)用途B.通過他人賬號登錄系統(tǒng)C.刪除或篡改病歷記錄D.在非工作時間遠程調閱病歷7.醫(yī)療文書書寫中，以下哪些內容需要患者或家屬簽字確認？A.手術同意書B.醫(yī)療費用清單C.病情告知書D.自動出院申請8.根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2026版）》，以下哪些情況需要啟動病歷封存程序？A.醫(yī)療糾紛訴訟B.醫(yī)療事故調查C.患者死亡后30天內D.重大公共衛(wèi)生事件9.醫(yī)療文書中的“危急值”報告，以下哪些要素必須完整記錄？A.報告時間B.患者姓名C.危急值數(shù)值D.處理措施10.《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范（2026）》要求，以下哪些行為屬于違規(guī)操作？A.私自復印病歷B.指定患者使用特定藥品C.擅自修改病歷記錄D.未及時記錄醫(yī)患溝通三、判斷題（每題2分，共10題）考察方向：醫(yī)療文書書寫規(guī)范與法律責任11.電子病歷系統(tǒng)應具備自動備份功能，備份頻率不得低于每日一次。12.醫(yī)療文書記錄必須使用中文，特殊情況可使用外文但需附帶中文翻譯。13.搶救過程中，口頭醫(yī)囑經(jīng)搶救結束后可由值班醫(yī)師補記。14.醫(yī)療費用清單必須由患者或家屬簽字確認，否則視為無效。15.電子病歷的修改必須由原記錄者進行，并注明修改時間和原因。16.醫(yī)療糾紛中，病歷封存后未經(jīng)法院或衛(wèi)生行政部門同意，不得擅自開啟。17.知情同意書應由患者本人或其授權代理人簽字，未成年人需父母簽字。18.危急值報告必須第一時間通知臨床醫(yī)生，不得延遲。19.醫(yī)療文書記錄中，診斷名稱必須與國家疾病分類標準一致。20.電子病歷系統(tǒng)應具備防篡改功能，確保記錄不可逆修改。四、簡答題（每題5分，共4題）考察方向：醫(yī)療文書書寫實踐與法律責任21.簡述醫(yī)療文書記錄中“客觀性資料”和“主觀性資料”的區(qū)別。22.電子病歷系統(tǒng)升級后，如何確保病歷數(shù)據(jù)的連續(xù)性和完整性？23.醫(yī)療糾紛中，病歷封存的流程和注意事項有哪些？24.結合實際案例，分析醫(yī)療文書記錄不規(guī)范可能導致的法律風險。五、案例分析題（每題10分，共2題）考察方向：醫(yī)療文書書寫與糾紛處理25.某患者因突發(fā)心梗入院，醫(yī)生在搶救過程中僅口頭指示護士用藥，搶救結束后2天才補記醫(yī)囑。事后患者家屬質疑用藥不當，醫(yī)院應如何應對？請結合《醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范（2026版）》分析責任歸屬及改進措施。26.某三甲醫(yī)院因電子病歷系統(tǒng)故障導致部分患者數(shù)據(jù)丟失，患者投訴醫(yī)院未盡到保障措施。根據(jù)《電子病歷應用管理規(guī)范（2026）》和《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，醫(yī)院應承擔哪些責任？如何避免類似事件發(fā)生？答案與解析一、單選題答案1.C（檢驗報告單屬于客觀性資料，其余選項均為主觀性或法律文書）2.C（搶救記錄需在24小時內完成，其余時間過長）3.B（電子處方必須與患者姓名一致，其余信息可調整）4.C（治療方案修改需立即補記，其余情況可延期處理）5.B（患者自身原因加重不屬于醫(yī)療過錯，其余均與醫(yī)院行為相關）二、多選題答案6.A、B、C、D（均屬違規(guī)行為）7.A、C、D（醫(yī)療費用清單無需患者簽字）8.A、B、C、D（均需封存）9.A、B、C、D（缺一不可）10.A、C、D（B項屬正常醫(yī)療行為）三、判斷題答案11.正確12.正確13.錯誤（必須經(jīng)搶救結束后由值班醫(yī)師復述并記錄）14.錯誤（需患者或家屬核對無誤后簽字）15.正確16.正確17.正確18.正確19.正確20.正確四、簡答題答案21.客觀性資料指通過檢查、檢驗等手段直接獲取的病歷內容（如體溫、血壓、影像報告），需真實、準確、客觀記錄；主觀性資料指醫(yī)生對患者病情的判斷、診療方案等（如診斷、治療意見），需結合患者情況合理記錄。22.系統(tǒng)升級前需備份所有數(shù)據(jù)；升級后需進行數(shù)據(jù)遷移測試；確保新舊數(shù)據(jù)連續(xù)性；記錄升級過程及數(shù)據(jù)核對結果。23.流程：1.接到患者或家屬要求后，由醫(yī)務科或病歷科封存；2.封存前核對病歷完整性；3.雙方簽字確認封存時間、地點、內容；4.封存病歷由專人保管，未經(jīng)許可不得開啟。24.案例：某醫(yī)生因未及時記錄患者病情變化導致誤診，家屬起訴醫(yī)院。醫(yī)院因文書不規(guī)范需承擔賠償責任。改進措施：加強培訓，嚴格執(zhí)行書寫規(guī)范，建立病歷審核制度。五、案例分析題答案25.醫(yī)院需承認補記醫(yī)囑存在瑕疵，但搶救過程符合規(guī)范，可減輕責任。建議：1.提供搶救全程錄音錄像佐證；2.說明延遲記錄的原因（如系統(tǒng)繁忙）；3.向患者