2025NCCN臨床實踐指南：系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變性（2025.V2）精準診療與全程管理方案目錄第一章第二章第三章疾病概述診斷標準器官功能評估目錄第四章第五章第六章治療策略器官支持治療隨訪管理與預(yù)后疾病概述1.定義與病理機制系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變性是由單克隆免疫球蛋白輕鏈（κ或λ）錯誤折疊形成β-片層結(jié)構(gòu)，沉積于組織間隙導致的全身性疾病，剛果紅染色后在偏振光下呈現(xiàn)特征性蘋果綠色雙折射。蛋白質(zhì)折疊異常骨髓中異常漿細胞過度產(chǎn)生結(jié)構(gòu)異常的輕鏈蛋白，這些蛋白通過蛋白酶解修飾后形成不可溶的淀粉樣纖維，取代正常組織結(jié)構(gòu)并引發(fā)器官功能障礙。漿細胞克隆性增殖沉積的淀粉樣物質(zhì)通過直接壓迫、誘導氧化應(yīng)激及微循環(huán)障礙等途徑，造成心臟/腎臟/肝臟等靶器官的實質(zhì)細胞萎縮和功能衰竭。多系統(tǒng)損害機制多器官受累特征：68.3%中國患者表現(xiàn)為多器官受累，腎臟(93%)和心臟(65%)是最常見靶器官。診斷金標準：組織活檢剛果紅染色顯示蘋果綠雙折光，需結(jié)合免疫組化確認輕鏈類型。治療突破方向：蛋白酶體抑制劑(硼替佐米)聯(lián)合ASCT可使血液學緩解率達60%-80%。中西方差異：中國患者以腎病綜合征為主，西方則以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。預(yù)后分層系統(tǒng)：Mayo2012分期依據(jù)NT-proBNP、肌鈣蛋白和游離輕鏈差值進行危險度分層。早期識別線索：不明原因蛋白尿+舌體增大應(yīng)高度懷疑AL淀粉樣變性，需完善血清游離輕鏈檢測。受累器官臨床表現(xiàn)診斷方法治療手段預(yù)后因素腎臟蛋白尿(4.92±2.92g/24h)、低白蛋白血癥(26.32±6.51g/L)腎活檢、尿輕鏈檢測自體造血干細胞移植(ASCT)血肌酐水平、低血壓心臟心律失常、心力衰竭心臟MRI、NT-proBNP檢測蛋白酶體抑制劑心臟受累程度神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)病變、直立性低血壓神經(jīng)傳導檢查、皮膚活檢免疫調(diào)節(jié)藥物自主神經(jīng)損傷程度胃腸道體重減輕、吸收不良內(nèi)鏡檢查、組織活檢營養(yǎng)支持治療肝功能指標舌部巨舌癥、言語障礙舌體活檢、免疫固定電泳局部放療呼吸道受累情況流行病學特征與高危人群心臟受累表現(xiàn)限制性心肌病最常見，超聲顯示心室壁對稱性增厚（≥12mm），伴舒張功能減退和低電壓心電圖，NT-proBNP常＞1800pg/mL。腎臟損害特征非選擇性蛋白尿（＞3g/24h）和腎病綜合征占60-70%，腎活檢可見腎小球基底膜節(jié)段性剛果紅陽性沉積。神經(jīng)肌肉癥狀周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)為手套-襪套樣感覺障礙，自主神經(jīng)受累引發(fā)直立性低血壓（收縮壓下降＞20mmHg）和胃輕癱。典型臨床表現(xiàn)與器官受累診斷標準2.心臟受累表現(xiàn)NT-proBNP>1800pg/mL是心臟淀粉樣變性的關(guān)鍵指標，同時伴有難治性心力衰竭或心律失常時需高度警惕。腎臟損傷標志24小時尿蛋白定量>0.5g/天或腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2時，應(yīng)考慮淀粉樣變性可能。神經(jīng)病變特征周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)為對稱性感覺運動障礙，自主神經(jīng)病變可出現(xiàn)體位性低血壓或胃腸動力障礙。010203臨床高危信號識別（三聯(lián)征等）激光顯微切割聯(lián)合質(zhì)譜技術(shù)可精確鑒定淀粉樣蛋白亞型，誤診率低于2%，是分型診斷的重要補充。質(zhì)譜分析剛果紅染色陽性且在偏振光下呈現(xiàn)蘋果綠雙折光是淀粉樣物質(zhì)的典型特征，需在脂肪、骨髓或受累器官活檢中證實。染色特性電鏡下可見無序排列、直徑8-12nm的纖維絲狀物質(zhì)沉積，這種特殊結(jié)構(gòu)是淀粉樣變性的病理學基礎(chǔ)。超微結(jié)構(gòu)組織病理學確診（剛果紅染色）AL型淀粉樣變性主導臨床病例:AL型占比高達65%，是西方國家最常見的淀粉樣變性類型，凸顯其臨床重要性。AA型淀粉樣變性與慢性炎癥相關(guān):AA型占比20%，主要繼發(fā)于慢性炎癥性疾病，如結(jié)核和類風濕關(guān)節(jié)炎。其他類型淀粉樣變性較為罕見:其他類型合計占比15%，多為遺傳性，臨床較為少見。輕鏈類型鑒定（AL型確認）器官功能評估3.超聲心動圖特征評估心室壁增厚（>12mm）、心肌顆粒樣回聲增強、房間隔增厚及舒張功能受限（LVEF正常但舒張功能顯著下降），需結(jié)合低電壓心電圖表現(xiàn)（QRS波振幅<0.5mV）提高診斷特異性。NT-proBNP水平>1000pg/ml提示心臟受累嚴重，與心功能不全程度正相關(guān)，用于動態(tài)監(jiān)測病情進展及預(yù)后評估，尤其適用于輕鏈淀粉樣變（AL）分期（如梅奧IIIb期患者猝死風險極高）。心臟磁共振（CMR）通過延遲釓增強顯像（彌漫性心內(nèi)膜下或透壁性強化）及T1mapping（ECV>40%）鑒別淀粉樣變與其他心肌肥厚病因，對ATTR型淀粉樣變心肌?。ˋTTR-CM）診斷價值顯著。心臟受累評估（超聲+NT-proBNP）01>0.5g/24h為腎臟受累閾值，需結(jié)合尿蛋白/肌酐比值（UACR）動態(tài)監(jiān)測，緩解標準為下降≥30%且eGFR降幅≤25%（2022年腎臟預(yù)后分期）。24小時尿蛋白定量02eGFR下降≥25%提示腎臟進展，需警惕輕鏈毒性導致的腎小球基底膜淀粉樣沉積，避免使用腎毒性藥物（如NSAIDs）。eGFR評估03絕對值≥100mg·mL-1·min-1·1.73m-2或較基線升高≥25%定義為進展，緩解需比值下降≥25%或絕對值<100mg·mL-1·min-1·1.73m-2（2017年標準）。24hUPr/eGFR比值04血清游離輕鏈（κ/λ比異常）聯(lián)合骨髓活檢可輔助診斷AL型腎淀粉樣變，減少侵入性操作風險。腎活檢替代指標腎臟損傷評估（24h尿蛋白+eGFR）神經(jīng)/胃腸/肝臟功能評估對稱性感覺運動障礙（如手足麻木）及自主神經(jīng)癥狀（直立性低血壓、胃腸動力異常），需神經(jīng)電生理檢查聯(lián)合TTR基因檢測排除遺傳性ATTR。周圍神經(jīng)病變堿性磷酸酶（ALP）>1.5倍上限提示肝臟受累，伴肝大但罕見黃疸，需與充血性心力衰竭導致的肝淤血鑒別。肝臟功能異常關(guān)注早飽、腹瀉/便秘交替等自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，巨舌癥患者需加強口腔護理以防誤吸。胃腸功能評估治療策略4.要點三高?；颊叻謱俞槍π呐K受累（NT-proBNP>5000pg/mL）或≥3個器官受累患者，推薦采用達雷妥尤單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺+硼替佐米+地塞米松（Dara-CyBorD）方案。要點一要點二中危患者方案對于1-2個器官受累且肌鈣蛋白T<0.1ng/mL的患者，首選硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松（CyBorD）方案，療程4-6個周期。低危患者管理孤立腎臟淀粉樣變性患者可考慮自體造血干細胞移植（ASCT）候選評估，或采用美法侖+地塞米松（MDex）作為替代方案。要點三基于分層的誘導化療方案干細胞采集時機誘導治療達部分緩解后可先行干細胞采集，移植時機根據(jù)器官功能恢復情況決定預(yù)處理方案優(yōu)化馬法蘭劑量按年齡/心臟受累程度調(diào)整(140-200mg/m2)，腎功能不全者需聯(lián)合透析支持候選者篩選標準年齡≤70歲且心臟功能穩(wěn)定(NT-proBNP<1800pg/mL)，骨髓漿細胞浸潤<10%者優(yōu)先考慮自體干細胞移植適應(yīng)癥與評估達雷妥尤單抗需預(yù)先進行乙肝篩查，治療期間監(jiān)測間接Coombs試驗假陽性風險CD38單抗應(yīng)用規(guī)范蛋白酶體抑制劑避免與強CYP3A4誘導劑聯(lián)用，來那度胺治療期間需強化心臟監(jiān)測藥物相互作用管理老年患者建議采用虛弱評估指導劑量，神經(jīng)病變患者優(yōu)先選擇每周1次硼替佐米方案特殊人群給藥策略推薦口服多西環(huán)素作為標準治療的輔助方案，可抑制淀粉樣纖維聚集輔助治療創(chuàng)新新型靶向藥物應(yīng)用原則器官支持治療5.改善代謝重構(gòu)SGLT2抑制劑（如達格列凈）通過抑制腎小管葡萄糖重吸收，減少心肌能量代謝異常，延緩心力衰竭進展，尤其適用于合并糖尿病的患者。減輕心臟負荷利尿劑（如呋塞米）通過減少血容量降低心臟前負荷，緩解水腫和呼吸困難，需密切監(jiān)測電解質(zhì)平衡以避免低鉀血癥。協(xié)同保護機制兩類藥物聯(lián)用可降低心室壁應(yīng)力，改善心肌順應(yīng)性，減少心臟淀粉樣蛋白進一步沉積的風險。心臟保護治療（利尿劑+SGLT2i）限鹽策略每日鈉攝入量嚴格控制在2-3克，避免高鹽飲食加重水鈉潴留，配合每日體重監(jiān)測（波動不超過0.5公斤）。ACEI應(yīng)用首選貝那普利等長效制劑，起始劑量需減半（如5mg/日），逐步滴定至耐受劑量，目標為24小時尿蛋白下降≥30%。替代方案若ACEI不耐受，可換用ARB類藥物（如纈沙坦）或非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如非奈利酮）。腎病綜合征管理（限鹽+ACEI）物理干預(yù)：穿戴加壓彈力襪（20-30mmHg梯度壓力），起床時采用“坐位-站立”漸進體位調(diào)整，避免快速體位變化引發(fā)暈厥。藥物支持：米多君（α1受體激動劑）口服5-10mg/次，每日3次，需監(jiān)測臥位高血壓風險；嚴重病例可聯(lián)用氟氫可的松擴容。促動力藥物：多潘立酮10mg餐前口服改善胃輕癱，莫沙必利可增強全胃腸動力，但需警惕QT間期延長風險。營養(yǎng)支持：少食多餐（每日6-8次），優(yōu)先選擇低脂、低纖維飲食，必要時補充胰酶制劑（如胰酶腸溶膠囊）改善吸收不良。定時排尿訓練：每2-3小時規(guī)律排尿，夜間限水以減少夜尿頻率。藥物調(diào)控：奧昔布寧緩釋片5mg/日緩解膀胱過度活動，尿潴留患者需間歇導尿或使用α受體阻滯劑（如坦索羅辛）。體位性低血壓管理胃腸功能調(diào)節(jié)排尿功能障礙干預(yù)自主神經(jīng)病變支持療法隨訪管理與預(yù)后6.血液學緩解評估標準完全血液學緩解（CR）：需滿足血清游離輕鏈比值（κ/λ）恢復正常范圍且免疫固定電泳陰性，骨髓漿細胞比例<5%，dFLC（差異游離輕鏈）絕對值<10mg/L。這是治療的最高目標，與顯著延長生存期相關(guān)。非常好的部分緩解（VGPR）：要求dFLC下降≥90%但未達CR標準，或尿M蛋白消失且24小時尿輕鏈<100mg。該標準提示深度緩解，器官功能改善概率顯著提高。部分緩解（PR）：定義為dFLC下降50-89%，或尿M蛋白減少50-89%且24小時尿輕鏈下降≥50%。達到PR是治療有效性的最低閾值，需繼續(xù)原方案鞏固治療。每3個月復查NT-proBNP、肌鈣蛋白及超聲心動圖（重點監(jiān)測左室壁厚度、GLS應(yīng)變值），若NT-proBNP波動>30%需縮短至1個月復查，合并心衰癥狀時立即評估。心臟受累監(jiān)測初期每月檢測24小時尿蛋白、eGFR及血清白蛋白，穩(wěn)定后改為3個月；腎病范圍蛋白尿（>3.5g/24h）患者需持續(xù)監(jiān)測尿免疫固定電泳以鑒別非AL因素。腎臟評估周期每2個月檢測ALT、AST、堿性磷酸酶及膽紅素，影像學檢查（超聲/彈性成像）每6個月一次，出現(xiàn)門脈高壓體征時需緊急行肝活檢評估纖維化程度。肝臟功能跟蹤自主神經(jīng)病變患者每6個月進行直立傾斜試驗和胃腸動力檢測，周圍神經(jīng)病變則需每季度進行神經(jīng)傳導速度測定和臨床癥狀評分（如mISS量表）。神經(jīng)系統(tǒng)評估器官反應(yīng)監(jiān)測頻率心臟淀粉樣變性管理：嚴格限制鈉鹽攝入（<2g/日），優(yōu)先選用袢利尿劑（呋塞米）聯(lián)合醛固酮拮抗劑，避免使用β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑。對難治