DIP清算醫(yī)院虧損原因

隨著DIP付費推行，各地去年清算結(jié)果相繼出爐，DIP

結(jié)算盈虧“冰火兩重天”，有的醫(yī)院DIP結(jié)算盈余結(jié)果不錯，

有的醫(yī)院DIP結(jié)算虧得一塌糊涂，到底是什么原因?qū)е碌奶?/p>

損？虧損的原因出在哪里？通過研究和分析就可以“八九不

離十

從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任

務(wù)，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展；

到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的

開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

2022年作為關(guān)鍵的一年，DIP進入實際付費的地區(qū)6月

份DIP清算結(jié)果相繼出爐，各家醫(yī)院接到清算結(jié)果首先要看”

是盈還是虧“，一旦虧損金額較大，醫(yī)院如何研究和分析原

因，緊接著就是如何止虧、減虧、扭虧為平、扭虧為盈。DIP

醫(yī)保虧損的八大原因DIP付費是基于區(qū)域次均醫(yī)療費用標化

成分值，醫(yī)保部門按照區(qū)域住院醫(yī)保預(yù)算金額測算預(yù)結(jié)算點

值，年終確定清算點值對醫(yī)院清算。

各家醫(yī)院DIP醫(yī)保清算金額=各家醫(yī)院DIP總分值X（清

算點值-預(yù)結(jié)算點值）X醫(yī)保考核得分率各家醫(yī)院DIP醫(yī)保虧

損二各家醫(yī)院醫(yī)保記賬金額＞各家醫(yī)院DIP醫(yī)保實際結(jié)算金

額或二各家醫(yī)院DIP實際醫(yī)療費用＞（DIP醫(yī)保實際結(jié)算金額

+DIP患者自付）從公式可以看出，只要醫(yī)保DIP結(jié)算金額（包

括患者自負部分），小于DIP實際花費的醫(yī)療費用，就會發(fā)

生“醫(yī)保虧損”，分析DIP付費下醫(yī)院醫(yī)保虧損，總結(jié)歸納

“八大原因”。

第一大原因，不清楚。DIP付費了，醫(yī)生不清楚付費機

理，不知道DIP如何分組，如何給醫(yī)院結(jié)算，慣性思維按照

項目付費下的醫(yī)療服務(wù)行為，按照科室成本核算，不能開展

病種成本核算，導(dǎo)致醫(yī)保虧損。

第二大原因，績效悖。與項目后付制相適應(yīng)的醫(yī)院績效

核算方法，按照項目點值（RBRVS）或收支結(jié)余提成，激勵

導(dǎo)向是多做項目多收入，不做或少做項目醫(yī)保不支付。DIP

采取預(yù)付制，給每個病組設(shè)置的收入”天花板“，現(xiàn)行績效

方案與DIP付費相悖，激勵多做項目超過DIP收入封頂線,

就會導(dǎo)致醫(yī)保虧員。

第三大原因，大處方。合理用藥管理效果不好，基藥、

集采藥品使用占比不高，虛高定價藥品和輔助藥品使用占比

過高，大處方不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)保虧損。

第四大原因，高耗材。使用高值耗材使用過多，使用性

價比合理的耗材占比較少，導(dǎo)致耗材費用過高，導(dǎo)致醫(yī)保虧

損。

第五大原因，多檢查。為了防范醫(yī)療糾紛、防御藥占比

和耗材比過高、防止收入下降等，多做檢查在按照項目付費

制下是收入，DIP付費下超過平均水平，多做的檢查就成為

成本，導(dǎo)致DIP醫(yī)保虧損。

第六大原因，住院長。由于一些醫(yī)院考核病床使用率，

科室通過延長住院日可以增加收入，感染及合并癥等再增加

住院日，傳統(tǒng)按照項目付費之下都是收入，還可以提高病床

使用率，DIP預(yù)付制下就變成成本，導(dǎo)致DIP醫(yī)保虧損。

第七大原因，病情重。一些重癥患者病情重，需要入住

重癥病房，ICU住院患者需要按照出院科室診斷按照DIP付

費規(guī)則結(jié)算，不再支付ICU費用，原來ICU發(fā)生的費用是收

入，現(xiàn)在對出院科室來說成為成本，ICU住院時間長，就有

可能導(dǎo)致醫(yī)保虧員。

第八大原因，高倍率。DIP付費按照倍率有不同的結(jié)算

方式，比如低于0.5倍的按照實際發(fā)生費用結(jié)算，0.5-2倍之

間的按照正常結(jié)算，2-3倍的按照高倍率重新計算分值，超

過3倍的稱為極高倍率，允許3%-5%的比例單議。從理論上

講，DIP費用只有大于0.5小于1之間的才會有醫(yī)保結(jié)余，

小于0.5或單一按照項目付費的持平，大于1-3之間的都會

導(dǎo)致醫(yī)保虧損。

DIP付費下醫(yī)院如何止虧、減虧、扭虧為平？通過對DIP

醫(yī)保虧損的八大原因分析可以看出，醫(yī)院要做到止虧、減虧、

扭虧為平，就需要從“九大方面”多努力。

第一個方面，識規(guī)則。管理科室及臨床科室要積極學(xué)習(xí)

DIP支付政策，了解支付機理，特別是臨床醫(yī)生不能片面理

解或抱怨，更應(yīng)該清楚規(guī)則，才能有的放矢，才能止虧、減

虧或扭虧為盈。

第二個方面，入好組。DIP是基于主診斷與治療操作作

為分組的，如果醫(yī)生不清楚入組規(guī)則，主診斷與次要診斷選

擇不準，操作治療方式漏填，都會導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算虧損。因此，

醫(yī)生要清楚分組規(guī)則，主診斷選擇正確，治療操作不能漏填,

才能防止入錯組導(dǎo)致的醫(yī)保虧損。

第三個方面，控好費。基于DIP付費等費用發(fā)生醫(yī)保結(jié)

算虧損了就會形成沉淀成本，因此要事先讓醫(yī)生了解DIP預(yù)

結(jié)算收入，引導(dǎo)醫(yī)生合理控費，通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和推

行臨床路徑，關(guān)口遷移把不合理的醫(yī)療費用控制在發(fā)生階段,

才是防范醫(yī)保虧殞的關(guān)鍵所在。

第四個方面，首頁全。病案首頁作為DIP醫(yī)保結(jié)算清單

的重要內(nèi)容，首頁質(zhì)量高低影響DIP醫(yī)保結(jié)算，為此，要按

照病案首頁質(zhì)控規(guī)范，不僅要填齊填全各項內(nèi)容，更要合理

與規(guī)范。

第五個方面，會溝通。對于單議病例或新病種、新技術(shù)

病種導(dǎo)致的虧損，要積極向醫(yī)保部門申訴，不申訴醫(yī)保部門

不清楚，所以，醫(yī)院要積極于醫(yī)保部門溝通，取得醫(yī)保部門

的諒解和支持，不是抱怨和逆向選擇，才能有效減少DIP醫(yī)

保結(jié)算虧損。

第六個方面，質(zhì)量好。DIP付費下，院感、術(shù)后并發(fā)癥

都成為醫(yī)院成本，如果醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全不能保證，就會導(dǎo)

致DIP醫(yī)保虧損。因此，只有較好的醫(yī)療質(zhì)量安全，才是提

質(zhì)增效減虧的核心所在。

第七個方面，自付低。要想做到DIP減虧，就需要努力

在降低患者自付率上作文章，既要保證醫(yī)療質(zhì)量安全，還要

實現(xiàn)醫(yī)院合理的收益，必須圍繞降低患者自付率方面下功夫,

患者自付水平下降了，實際醫(yī)療費用下降了，醫(yī)保部門支付

率提高了，DIP醫(yī)保虧損就會下降。

第八個方面，激勵準。績效如果不能適應(yīng)DIP付費制度

變革，依然采取粗放式的增收，不僅導(dǎo)致DIP醫(yī)保結(jié)算虧損

增加，還要支付科室的績效，還要面對亂收費、醫(yī)療不規(guī)范

的醫(yī)保罰款，醫(yī)院將會面對“多虧“局面。

第九個方面，軟件靈。DIP是基于大數(shù)據(jù)分析原理，通

過信息化建設(shè)實現(xiàn)的付費模式，因此，醫(yī)院需要圍繞DIP付

費加強DIP信息化建設(shè)，功能應(yīng)該涵蓋DIP分組管理、DIP

預(yù)算管理、DIP醫(yī)保盈虧管理、DIP成本核算管理、DIP業(yè)務(wù)

盈虧管理、DIP學(xué)科建設(shè)、DIP績效評價等，實現(xiàn)DIP精細

化管理，實現(xiàn)DIP扭虧為平。DIP付費下醫(yī)院為何不能過分

追求“醫(yī)保盈余”？既然強調(diào)控制DIP醫(yī)保虧損，為何還要

說不能過分追求DIP醫(yī)保盈余，作者曾在《中國醫(yī)療保險雜

志》撰文，“DIP付費下，謹防醫(yī)院過分追求“結(jié)余”帶來

的風(fēng)險”，提出“五大風(fēng)險”。

第一，對學(xué)科建設(shè)帶來的影響DIP支付模式下，為了過

分追求“醫(yī)保結(jié)余”，會引導(dǎo)醫(yī)生更加傾向在“0.5-1”之間

思考，對于超過1的就不會帶來結(jié)余。絕大多是小病擠壓費

用比較容易產(chǎn)生結(jié)余，大病擠壓費用相對困難追求結(jié)余的可

能性也會降低。因此，過分追求“醫(yī)保結(jié)余”防止影響醫(yī)生

接診大病意愿不高甚至推諉患者，進而影響醫(yī)院學(xué)科建設(shè)。

第二，醫(yī)療服務(wù)不足帶來的影響DIP支付模式下，防止

“醫(yī)療過度”作為其中重要的改革目標，在DIP預(yù)付費相對

穩(wěn)定的情況下，醫(yī)院成本控制意識明顯提高，可能過分追求

醫(yī)保結(jié)余，該做的項目和檢查沒有做，把本來一次可以治療

的疾病分解幾次住院，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)

量隱患，不該出院的提前出院，應(yīng)該作為重點關(guān)注的。

第三，低標入院帶來的影響DIP支付模式下，需要有入

院患者量才可能獲得醫(yī)保收入。絕大多數(shù)醫(yī)院都會有入院單

項績效激勵的政策，就是為了提高入院率增加醫(yī)保收入。DIP

付費模式下醫(yī)院更加關(guān)注“搶工分”，如果醫(yī)療服務(wù)能力不

足，搶不到“高分值”的病種，搶“低分值”的病種，甚至

低標入院“造分值”，否則，在同場競技中會被競爭淘汰出

局。

第四，對患者滿意度帶來的影響DIP付費模式下，采取

區(qū)域內(nèi)同場競技的激勵機制，過分追求“醫(yī)保結(jié)余”，防范

導(dǎo)致患者滿意度減低，從而導(dǎo)致醫(yī)院競爭力下降，患者流向

變化的難題。

第五，對醫(yī)保支付數(shù)據(jù)質(zhì)量帶來的影響DIP付費模式下,

過分追去“醫(yī)保結(jié)余”，嚴重會影響到醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量，從而

導(dǎo)致DIP大數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)失真問題，進而導(dǎo)致D