20xx年1季度護理不良事件案例成因分析報告XXXX人民醫(yī)院護理不良事件案例成因分析報告（20xx年1季度）為加強我院護理安全管理，提高護理質(zhì)量，更好的保障安全，減少護理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?，護理部堅持實施規(guī)范護理不良事件上報制度，現(xiàn)將20xx年三季度護理不良事件報告統(tǒng)計分析如下：一、20xx年1季度護理不良事件匯總表1：20xx年1季度護理不良事件分類表表2：20xx年1季度護理不良事件科室分布表1圖表120xx年1季度護理不良事件分類圖3季度護理不良事件分類圖表導(dǎo)管操作事件129%例,18%12%導(dǎo)管操作事件1例藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件2例治療錯誤事件3例其他事件5例方法/技術(shù)錯誤事件2例醫(yī)療檢查事件4例圖表220xx年1季度護理不良事件科室分布圖發(fā)生率居前位的是：輸液，走失。220xx年從1月至3月，共發(fā)生護理不良事件17件，來源于全院各個科室，二、主要不良事件分析：（一）輸液：6例（外滲、脫針、錯誤液體）患者醫(yī)務(wù)人員患者不配合未按時巡視輸液流程監(jiān)核心制度（分級）管不到位落實重視不夠科室（二）患者走失2例護士患者入院宣教告知不到位陪護不到位對患者評年齡大，定向力差對走失原因重視不夠病區(qū)通道較對走失防范措施不到位病區(qū)管理不到位科環(huán)境三、發(fā)生護理不良事件主要原因1、查對制度落實不到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)不良事件。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，輸錯液體、發(fā)錯口服藥或漏用藥。2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在漏抄醫(yī)囑，漏執(zhí)行醫(yī)囑、多執(zhí)行醫(yī)囑、對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格等。3、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作規(guī)程，采集標本時認真查對，采集后及時送檢。為何會出現(xiàn)走失的原因為何會出現(xiàn)輸液問題34、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，老年病人走失高風(fēng)險未引起重視，導(dǎo)致患者走失，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。5、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，無帶教監(jiān)管獨立操作，導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。6、護士責(zé)任心不強極易引起護理不良事件發(fā)生：護士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任而造成不良事件發(fā)生。如：標本漏送，漏發(fā)口服藥等。7、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：輸液病人巡視，各種安全告知后，安全防范措施的落實的監(jiān)管等。8、科室對新上崗護士培訓(xùn)不到位，在?？浦R未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。9、護理部對重點環(huán)節(jié)、重點科室的管理力度不夠。四、預(yù)防護理不良事件發(fā)生措施1、認真學(xué)習(xí)護理核心制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真查對，發(fā)藥后讓家屬簽字，以利核對。2、嚴格執(zhí)行遵守“三查八對”制度，確保各項治療及護理的準確無誤?？剖覒?yīng)組織全體護理人員學(xué)習(xí)細化查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執(zhí)行。3、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對身體虛弱病人活動有人攙扶，對輸液病人加強巡視等，防止發(fā)生意外，對老年病人加強監(jiān)管，與家屬溝通，告知家屬走失高風(fēng)險因素，加強管理。4、科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。5、科室加強對新上崗人員的培訓(xùn)，重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握，科室對未掌握標準、4規(guī)范及操作流程的新護士不要急于排班，加強帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。6、護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止燙傷、壓瘡、走失、跌倒的發(fā)生，降低護理風(fēng)險的發(fā)生。7、護理部對各科室安全工作加強監(jiān)管，定期下科對核心制度的落實、安全防范管理的落實進行監(jiān)管，促進各科安全管理規(guī)范落實。XXXX第二人民醫(yī)院護理部20xx年4月30日520xx年(3季度)護理不良事件統(tǒng)計表6第二篇：20xx年第一季度護理不良事件分析1300字藥物與人２０１４年１１月第１１期第２７卷總第３２３期Medicine&eoleNovember２０１４Volume２７NO．１１pp－２２９．[],:王雪．新生兒肺透明膜?。怪袊鐓^(qū)醫(yī)師,２]８例的X線診斷分析[J２０１０,１２(３４)１５７－１５８．[],[]王會蘋張寬新生兒肺透明膜病線平片與診斷結(jié)果對照分析中國中西３．XCTJ．:醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),２０１０,２(５)４４８－４５０．２８３２０１４年第一季度護理不良事件分析[]:李泳．新生兒肺透明膜病的D海南醫(yī)學(xué),４]R診斷[J２０１０,１２(６)３５－３６．[]胡石騰,單卉,陳德平,等．支氣管充氣征在肺透明膜病中的臨床價值[醫(yī)學(xué)影像５]J:學(xué)雜志,２０１０,２０(１２)１８０３－１８０５．[][]:燕樹林全國醫(yī)用設(shè)備使用人員上崗考試指南北京中國人口出版社２６．M．００５,:１４(８)１１－１２．１護理不良事件是指患者在醫(yī)院就診、治療期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的護理意外事件.我院為一所綜合性三甲醫(yī)院,護理部統(tǒng)計２２０１３年我院實施非懲罰性護理不良事件,０１４年第一季度護理不良事件共上報１其中人際沖突２例、液體外滲３例、陪檢同名患者錯誤１例、跌倒墜８例,床３例、治療延誤１例、給藥錯誤３例、手機丟失２例、患者割腕自殺１例、患者走失１例、管路脫落１例.主要表現(xiàn)在以下幾個方面:１．１８例護理不良事件進行分析,只喊床１．１查對制度不嚴不認真執(zhí)行各種查對制度.具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴,號,不喊姓名,如以上不良事件的給藥錯誤、陪檢同名患者錯誤.只看藥品包裝,不看藥名,查藥名看字頭不看字尾,對藥品劑量查對不嚴,對用法查對不嚴,對濃度查對不嚴,在臨床上極易引起不良后果.違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定,錯１．２不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑,抄漏抄醫(yī)囑.對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格如上述不良事件的治療延誤.不嚴格執(zhí)行護理分