介入治療中心源性休克介入治療規(guī)范演講人04/介入治療的技術(shù)規(guī)范03/介入治療的適應(yīng)證與禁忌證02/中心源性休克的病理生理與介入治療的理論基礎(chǔ)01/引言06/特殊人群的介入治療考量05/圍手術(shù)期管理08/總結(jié)與展望07/質(zhì)量控制與隨訪體系目錄介入治療中心源性休克介入治療規(guī)范01引言引言作為一名在心血管介入領(lǐng)域深耕十余年的臨床工作者，我親身經(jīng)歷了中心源性休克（CardiogenicShock,CS）患者從“絕望之地”到“可治之癥”的診療歷程。CS是各類(lèi)心血管疾病的終末階段，以心臟泵功能衰竭導(dǎo)致組織低灌注為核心，臨床表現(xiàn)為持續(xù)低血壓、心排指數(shù)降低及器官灌注不足，病死率高達(dá)40%-60%，堪稱(chēng)“心血管重癥的最后一道難關(guān)”。隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，機(jī)械循環(huán)支持（MechanicalCirculatorySupport,MCS）裝置與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PercutaneousCoronaryIntervention,PCI）的聯(lián)合應(yīng)用，為CS患者開(kāi)辟了“生命通道”。然而，介入治療的成功與否，不僅依賴(lài)器械的進(jìn)步，更需遵循規(guī)范化的診療路徑——從早期識(shí)別、適應(yīng)證篩選，到器械選擇、操作流程，再到圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治，每一步都需“精準(zhǔn)施策、環(huán)環(huán)相扣”。本文將以循證醫(yī)學(xué)為基石，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述中心源性休克介入治療的規(guī)范體系，旨在為同行提供一套“可復(fù)制、可推廣”的臨床操作框架，最終改善CS患者的預(yù)后。02中心源性休克的病理生理與介入治療的理論基礎(chǔ)1中心源性休克的病理生理機(jī)制中心源性休克的本質(zhì)是“心臟泵功能衰竭→組織低灌注→器官功能障礙”的惡性循環(huán)。其核心病理生理改變包括：-心臟泵功能減退：急性心肌梗死（占比約70%-80%）、爆發(fā)性心肌炎、重癥心肌病等導(dǎo)致心肌收縮力急劇下降，心排指數(shù)（CardiacIndex,CI）降低至2.2L/min/m2以下；-血流動(dòng)力學(xué)紊亂：左心室舒張末壓（LVEDP）升高，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）>18mmHg，同時(shí)體循環(huán)血管阻力（SVR）代償性增高，進(jìn)一步加重心臟后負(fù)荷，形成“低心排、高充壓”的矛盾狀態(tài)；-組織灌注不足：持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30mmHg）導(dǎo)致重要器官（腦、腎、肝臟）灌注壓下降，出現(xiàn)乳酸酸中毒（乳酸>2mmol/L）、尿量減少（<0.5ml/kg/h）等灌注不足表現(xiàn)；1中心源性休克的病理生理機(jī)制-全身炎癥反應(yīng)：缺血-再灌注損傷及腸道屏障功能障礙，觸發(fā)炎癥因子風(fēng)暴，進(jìn)一步抑制心肌收縮力，形成“休克-炎癥”惡性循環(huán)。2介入治療在CS中的核心地位傳統(tǒng)藥物治療（如血管活性藥物）雖能暫時(shí)維持血壓，但無(wú)法解決“泵功能衰竭”的根本問(wèn)題。介入治療通過(guò)“機(jī)械循環(huán)支持（MCS）+血運(yùn)重建”的雙重策略，從病理生理環(huán)節(jié)打破惡性循環(huán)：-MCS裝置：通過(guò)短期或長(zhǎng)期輔助心臟泵血或替代心肺功能，降低心臟前/后負(fù)荷，改善組織灌注（如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP、經(jīng)皮心室輔助裝置Impella、體外膜肺氧合ECMO）；-血運(yùn)重建：對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）合并CS患者，急診PCI恢復(fù)罪犯血管血流，挽救存活心肌，從根本上改善心臟泵功能。SHOCK研究、IABP-SHOCKII研究及近年來(lái)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（如Danish-SHOCK、IMPella-SHOCK）均證實(shí)，早期介入治療聯(lián)合MCS可顯著降低CS患者30天病死率。因此，介入治療已成為CS治療的“基石方案”。03介入治療的適應(yīng)證與禁忌證1適應(yīng)證介入治療的適應(yīng)證需結(jié)合“血流動(dòng)力學(xué)障礙程度”、“器官灌注狀態(tài)”及“潛在可逆性”綜合判斷，核心是“患者存在危及生命的低灌注，且通過(guò)介入治療有望改善預(yù)后”。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：1適應(yīng)證1.1血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)-持續(xù)低血壓：收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30mmHg，且至少30分鐘內(nèi)對(duì)大劑量血管活性藥物（去甲腎上腺素≥0.5μg/kg/min或多巴酚丁胺≥15μg/kg/min）反應(yīng)不佳；-心排指數(shù)降低：CI<2.2L/min/m2（有條件中心可通過(guò)脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)PiCCO或超聲心動(dòng)圖評(píng)估）；-充盈壓升高：PCWP>18mmHg或LVEDP>15mmHg（可通過(guò)超聲心動(dòng)圖估測(cè)或右心導(dǎo)管測(cè)量）。1適應(yīng)證1.2器官灌注標(biāo)準(zhǔn)-至少以下1項(xiàng)表現(xiàn)：-尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)以上；-意識(shí)障礙（GCS評(píng)分≤12分）；-皮膚濕冷、花斑，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≥2秒。-乳酸≥2.5mmol/L；01020304051適應(yīng)證1.3潛在可逆性標(biāo)準(zhǔn)-導(dǎo)致CS的病因可通過(guò)介入治療糾正，如：01-急性心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂）；03-肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心衰竭（如慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTEPH介入治療）。05-急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并CS（罪犯血管為左主干或前降支近段等“關(guān)鍵部位”）；02-重度主動(dòng)脈瓣狹窄（需經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)TAVR）；042禁忌證禁忌證需區(qū)分“絕對(duì)禁忌”與“相對(duì)禁忌”，核心是“介入治療無(wú)法改善預(yù)后或預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于獲益”。2禁忌證2.1絕對(duì)禁忌證-不可逆的多器官功能衰竭：如急性肝衰竭（膽紅素>10mg/dl且INR>4.0）、急性腎衰竭（eGFR<15ml/min/1.73m2且無(wú)透析條件）、腦死亡；-終末期疾?。喝缤砥趷盒阅[瘤預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月、嚴(yán)重不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如大面積腦梗死遺留永久性昏迷）；-無(wú)明確可逆病因：如心肌病終末期、嚴(yán)重心肌纖維化導(dǎo)致心臟泵功能不可逆喪失。2禁忌證2.2相對(duì)禁忌證-高齡合并多種合并癥：如>85歲患者合并慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病，需評(píng)估介入治療耐受性；-輕度器官功能障礙：如乳酸2.0-2.5mmol/L、尿量0.5-1.0ml/kg/h，可先嘗試藥物治療；-出血風(fēng)險(xiǎn)高：如近期（<2周）有腦卒中、消化道出血，或血小板<50×10?/L、INR>2.0，需糾正凝血功能后再評(píng)估。01020304介入治療的技術(shù)規(guī)范1介入治療前的評(píng)估與準(zhǔn)備1.1快速評(píng)估系統(tǒng)-病因評(píng)估：12導(dǎo)聯(lián)心電圖（STEMI/非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI）、心肌酶譜（肌鈣蛋白）、超聲心動(dòng)圖（評(píng)估心功能、機(jī)械并發(fā)癥、瓣膜病變）；-血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估：右心導(dǎo)管（測(cè)量右房壓、肺動(dòng)脈壓、PCWP、CI）或床旁超聲（評(píng)估下腔靜脈寬度、左室射血分?jǐn)?shù)LVEF）；-器官功能評(píng)估：血乳酸、肝腎功能、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：HAS-BLED評(píng)分、血小板功能、凝血功能。1介入治療前的評(píng)估與準(zhǔn)備1.2多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）會(huì)診CS治療需“心內(nèi)科、心外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科”等多學(xué)科協(xié)作，制定個(gè)體化方案：-心外科：評(píng)估緊急體外循環(huán)（CPB）或外科手術(shù)的必要性；-麻醉科：制定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案，優(yōu)化患者狀態(tài)。-重癥醫(yī)學(xué)科：準(zhǔn)備MCS裝置、呼吸機(jī)及血管活性藥物；-心內(nèi)科：確定血運(yùn)重建策略（PCI/TAVR等）；1介入治療前的評(píng)估與準(zhǔn)備1.3器械與藥品準(zhǔn)備1-MCS裝置：根據(jù)患者病情選擇IABP（輕度CS）、Impella（中重度CS）或ECMO（難治性CS或合并呼吸衰竭）；2-PCI器械：指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、藥物洗脫支架（DES）、血栓抽吸裝置；3-搶救藥品：肝素、替羅非班、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、米力農(nóng)；4-應(yīng)急設(shè)備：臨時(shí)起搏器、除顫儀、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵。2介入治療的器械選擇與操作流程2.1機(jī)械循環(huán)支持（MCS）裝置的選擇|裝置類(lèi)型|適應(yīng)證|禁忌證|操作要點(diǎn)||----------|--------|--------|----------||IABP|①輕度CS（CI≥1.8L/min/m2）；②PCI術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③等待心臟移植的過(guò)渡治療|①主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；②主動(dòng)脈夾層；③外周動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄|①股動(dòng)脈穿刺，置入8F鞘管；②球囊容量根據(jù)患者體重選擇（34ml/40ml）；③觸發(fā)模式選擇“心電R波觸發(fā)”，1:1反搏；④維持ACT180-210秒|2介入治療的器械選擇與操作流程2.1機(jī)械循環(huán)支持（MCS）裝置的選擇|Impella|①中重度CS（CI<1.8L/min/m2）；②心源性休克合并心源性休克；③需要高流量支持（>2.5L/min）|①二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全；②心內(nèi)血栓或活動(dòng)性出血；③外周動(dòng)脈直徑<7mm|①股動(dòng)脈或腋動(dòng)脈穿刺，Impella2.5/5.0置入；②導(dǎo)管尖端置于左心室，通過(guò)電機(jī)驅(qū)動(dòng)血液從左心室泵入主動(dòng)脈；③流量調(diào)整：初始2.5L/min，根據(jù)血壓逐步增加至5.0L/min||ECMO|①難治性CS（對(duì)IABP/Impella反應(yīng)不佳）；②合并呼吸衰竭（氧合指數(shù)<100mmHg）；③心臟驟停后CS|①不可逆的肺纖維化；②顱內(nèi)出血；③全身感染難以控制|①VV-ECMO（靜脈-靜脈）：適用于單純呼吸衰竭；VA-ECMO（靜脈-動(dòng)脈）：適用于CS，引流管置于股靜脈，回輸管置于股動(dòng)脈/主動(dòng)脈；②抗凝：ACT180-220秒，APTT40-60秒；③流量：初始50-60ml/kg，維持混合靜脈血氧飽和度>65%|2介入治療的器械選擇與操作流程2.2血運(yùn)重建策略根據(jù)CS病因選擇不同的血運(yùn)重建方式：2介入治療的器械選擇與操作流程2.2.1急性冠脈綜合征（ACS）合并CS-急診PCI：-罪犯血管判斷：心電圖（ST段抬高導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)冠脈）、超聲心動(dòng)圖（室壁運(yùn)動(dòng)異常部位）、冠脈造影（血栓形成、閉塞部位）；-PCI策略：-直接PCI：對(duì)STEMI合并CS患者，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（或12-24小時(shí)內(nèi)仍有缺血證據(jù)）應(yīng)立即行直接PCI（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）；-挽救PCI：對(duì)藥物治療無(wú)效的CS患者，若非罪犯血管?chē)?yán)重狹窄，可考慮分期PCI（IIa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；-無(wú)復(fù)流處理：血栓抽吸、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班（10-15μg/kg）、硝酸甘油（200μg）；2介入治療的器械選擇與操作流程2.2.1急性冠脈綜合征（ACS）合并CS-支架選擇：首選藥物洗脫支架（DES），減少再狹窄風(fēng)險(xiǎn)；若出血風(fēng)險(xiǎn)高，可考慮生物可吸收支架（BVS）。2介入治療的器械選擇與操作流程2.2.2重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并CS-經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）：-適應(yīng)證：①癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄（瓣口面積<1.0cm2，平均跨瓣壓差>40mmHg）；②手術(shù)高危（STS評(píng)分≥8%）或無(wú)法耐受外科手術(shù)；-禁忌證：①主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化嚴(yán)重，無(wú)法錨定瓣膜；②升主動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑>55mm）；③活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎；-操作流程：-術(shù)前評(píng)估：CT測(cè)量瓣環(huán)直徑、鈣化分布，選擇合適瓣膜（直徑較瓣環(huán)大2-4mm）；-入路選擇：經(jīng)股動(dòng)脈（首選）、經(jīng)心尖（股動(dòng)脈條件不佳者）；-瓣膜釋放：球囊預(yù)擴(kuò)張后，釋放瓣膜，術(shù)中造影評(píng)估瓣膜功能（無(wú)反流或輕微反流）。2介入治療的器械選擇與操作流程2.2.3心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥-室間隔穿孔：-介入治療：經(jīng)導(dǎo)管室間隔封堵術(shù)，適應(yīng)于穿孔<1cm、邊緣清晰者，需在PCI術(shù)后4周（心肌瘢痕形成后）進(jìn)行；-外科治療：穿孔>1cm或合并心力衰竭者，需緊急體外循環(huán)下修補(bǔ)穿孔+冠脈搭橋。-乳頭肌斷裂：-介入治療：經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù)（MitraClip），適用于后乳頭肌斷裂導(dǎo)致急性二尖瓣大量反流；-外科治療：前乳頭肌斷裂或MitraClip失敗者，需行二尖瓣置換術(shù)。2介入治療的器械選擇與操作流程2.3操作流程中的關(guān)鍵注意事項(xiàng)-抗凝管理：-PCI術(shù)中：普通肝素（70-100U/kg），目標(biāo)ACT250-300秒；-MCS置入后：根據(jù)裝置類(lèi)型調(diào)整抗凝強(qiáng)度（IABP：ACT180-210秒；ECMO：ACT180-220秒）；-出血高風(fēng)險(xiǎn)者：可使用比伐蘆定（0.75mg/kg靜脈推注，然后1.75mg/kg/h維持）。-術(shù)中監(jiān)測(cè)：-持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）；-定期復(fù)查血?dú)夥治觯ňS持pH7.35-7.45，PaO?≥60mmHg，PaCO?35-45mmHg）、乳酸（<2mmol/L）；-超聲心動(dòng)圖評(píng)估心功能（LVEF改善情況、MCS裝置位置）。05圍手術(shù)期管理1術(shù)前管理1.1基礎(chǔ)生命支持-氣道管理：呼吸衰竭患者立即氣管插管，機(jī)械通氣（PEEP5-10cmH?O，潮氣量6-8ml/kg）；01-循環(huán)支持：大劑量血管活性藥物（去甲腎上腺素0.5-2.0μg/kg/min，多巴酚丁胺5-20μg/kg/min），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；02-糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：乳酸酸中毒者給予碳酸氫鈉（根據(jù)pH值調(diào)整劑量），電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）及時(shí)糾正。031術(shù)前管理1.2MCS裝置的術(shù)前準(zhǔn)備01-IABP：檢查球囊完整性，調(diào)試觸發(fā)模式；02-Impella：確認(rèn)電機(jī)驅(qū)動(dòng)正常，預(yù)充排氣；03-ECMO：預(yù)氧合膜肺，檢查管路連接，確保無(wú)氣泡。2術(shù)中管理2.1麻醉與鎮(zhèn)靜-局部麻醉：適用于IABP、Impella等簡(jiǎn)單操作；01-全身麻醉：適用于ECMO置入、復(fù)雜PCI，需使用肌松藥（避免患者躁動(dòng)影響MCS裝置運(yùn)行）；02-鎮(zhèn)痛：給予芬太尼（1-2μg/kg）或瑞芬太尼（0.05-0.1μg/kg/min），避免疼痛導(dǎo)致血壓波動(dòng)。032術(shù)中管理2.2并發(fā)癥的術(shù)中處理-出血：穿刺部位出血壓迫止血，必要時(shí)縫合；嚴(yán)重出血輸注紅細(xì)胞（維持Hb>80g/L）、血小板（<50×10?/L時(shí)輸注）、新鮮冰凍血漿；-血栓形成：MCS裝置內(nèi)血栓給予肝素抗凝，必要時(shí)更換裝置；冠脈內(nèi)血栓給予替羅非班；-心律失常：室性心動(dòng)過(guò)速給予胺碘酮（150mg靜脈推注），持續(xù)性室顫立即除顫；心動(dòng)過(guò)緩置入臨時(shí)起搏器。3術(shù)后管理3.1MCS裝置的撤機(jī)評(píng)估-撤機(jī)指征：-血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：CI≥2.2L/min/m2，MAP≥65mmHg，血管活性藥物劑量逐漸減少（去甲腎上腺素<0.1μg/kg/min）；-器官灌注改善：乳酸<2mmol/L，尿量>1ml/kg/h，意識(shí)清楚；-心功能恢復(fù)：超聲心動(dòng)圖LVEF≥35%，MCS裝置流量<2.5L/min（Impella）或反搏比例降至2:1（IABP）。-撤機(jī)流程：-IABP：逐步降低反搏比例（1:1→2:1→3:1），觀察24小時(shí)無(wú)異常后拔除；3術(shù)后管理3.1MCS裝置的撤機(jī)評(píng)估-Impella：逐漸降低流量（5.0L/min→3.5L/min→2.5L/min），持續(xù)1-2小時(shí)后拔除；-ECMO：逐步降低流量（從3.0L/min降至1.5L/min），維持24小時(shí)后拔管。3術(shù)后管理3.2并發(fā)癥的防治-出血：-預(yù)防：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)ACT、APTT，避免過(guò)度抗凝；-處理：穿刺部位血腫給予加壓包扎，腹腔出血立即手術(shù)探查。-感染：-預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換敷料，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、降鈣素原；-處理：根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素（如萬(wàn)古霉素+美羅培南）。-血栓栓塞：-預(yù)防：MCS裝置內(nèi)給予肝素抗凝，避免導(dǎo)管打折；-處理：下肢深靜脈血栓給予低分子肝素（4000IU皮下注射，每12小時(shí)一次），肺栓塞給予溶栓治療（阿替普酶50mg靜脈滴注）。3術(shù)后管理3.2并發(fā)癥的防治-多器官功能衰竭（MOF）：-預(yù)防：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免低灌注；-處理：急性腎衰竭行腎臟替代治療（CRRT），急性呼吸衰竭調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（PEEP10-15cmH?O，F(xiàn)iO?0.6-0.8）。06特殊人群的介入治療考量1老年患者（≥75歲）-特點(diǎn)：合并多種基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全），血管鈣化嚴(yán)重，MCS裝置置入難度大；-策略：-優(yōu)先選擇IABP（操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少）；-PCI術(shù)中減少造影劑用量（<100ml），術(shù)后充分水化；-慎用強(qiáng)效血管活性藥物（如多巴酚丁胺），避免加重心肌耗氧。2合并腎功能不全患者-特點(diǎn)：對(duì)造影劑敏感，易發(fā)生造影劑腎?。–IN）；-策略：-選用等滲造影劑（碘克沙醇），減少造影劑用量（<30ml）；-術(shù)前術(shù)后水化（生理鹽水500ml靜脈滴注，每小時(shí)100ml，持續(xù)12小時(shí)）；-必要時(shí)使用N-乙酰半胱氨酸（600mg口服，每12小時(shí)一次）。3院外心臟驟停后CS（OHCA-CS）23145-亞低溫治療（32-34℃，維持24-48小時(shí)），改善腦預(yù)后。-復(fù)蘇后48小時(shí)內(nèi)行冠脈造影，明確病因（ACS占比約70%）；-策略：-盡快啟動(dòng)ECMO支持（“ECMO-first”策略），恢復(fù)腦灌注；-特點(diǎn)：缺血-再灌注損傷嚴(yán)重，合并腦功能障礙；07質(zhì)量控制與隨訪體系1質(zhì)量控制指標(biāo)-過(guò)程指標(biāo)：1-從入院到球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-to-B時(shí)間）：STEMI合并CS患者≤90分鐘；2-MCS裝置置入時(shí)間：IABP≤30分鐘，Impella≤60分鐘，ECMO≤120分鐘；3-并發(fā)癥發(fā)生率：出血<10%，感染<15%，血栓形成<5%。4-結(jié)果指標(biāo)：5-30天病死率：<40%（較傳統(tǒng)藥物治療下降20%）；6-住院天數(shù)：<21天；7-出院時(shí)LVEF：較入院提高≥10%。82隨訪管理-出