第二十六章

抗高血壓藥

1目的要求1、掌握抗高血壓藥物的分類及其代表藥；2、掌握利尿降壓藥、鈣拮抗劑、β受體阻斷藥、ACEI、血管擴(kuò)張藥、α受體阻斷藥的用途及特點；3、了解其他的抗高血壓藥；2一、概述高血壓：收縮壓>140mmHg

舒張壓>90mmHg3高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)4原發(fā)性高血壓:發(fā)病原因不明確，約占臨床的90%；

繼發(fā)性高血壓：是某些疾病表現(xiàn)出血壓升高的癥狀，如腎性高血壓、糖尿病高血壓、妊娠高血壓等。5高血壓的病因：

1、遺傳方面：家族聚集性明顯，包括血壓升高發(fā)生率、血壓高度、并發(fā)癥發(fā)生。

2、環(huán)境方面:

體重超重；高鹽飲食；中度以上的飲酒。6高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)：

危險因素吸煙；血膽固醇>220mg/dl；糖尿??；男性年齡>55歲，女性>65歲；早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡：女性<65歲，男性<55歲)。7危險分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險因素血壓水平1級2級3級無其他危險因素低中高1-2個危險因素中中極高?！?個危險因素或糖尿病或靶器官損害高高極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危8靶器官損害

左心室肥厚(心電圖或超聲心電圖)；蛋白尿或/和血肌酐輕度升高(1.2-2.0mg/dl)；超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊(頸、髂、股或主動脈)；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。9并發(fā)癥

心臟疾病(心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運重建術(shù)后、心力衰竭)；腦血管疾病(腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)；腎臟疾病(糖尿病腎病、血肌酐升高>2.0mg/dl)；血管疾病(主動脈夾層、周圍動脈疾病)；高血壓視網(wǎng)膜嚴(yán)重病變(出血或滲出，視乳頭水腫)。10高血壓的并發(fā)癥心臟：左心室肥大、心臟擴(kuò)大、心率失常、反復(fù)心衰發(fā)作，或常合并冠心病，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等癥狀。腦：小動脈痙攣、頭痛，血壓突然升高，出現(xiàn)腦出血、腦梗死。腎臟：夜尿增多，腎臟嚴(yán)重受損可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀。血管：動脈粥樣硬化和主動脈夾層破裂。視網(wǎng)膜：眼底出血、滲出和視乳頭水腫。11一般情況下，理想的血壓為20/80mmHg，正常血壓為130/85mmHg以下，130～139/85～89mmHg為臨界高血壓，為正常高限；140～159/90～99mmHg為高血壓Ｉ期，此時機(jī)體無任何器質(zhì)性病變，只是單純高血壓；160～179/100～109mmHg為高血壓Ⅱ期，此時有左心室肥厚、心腦腎損害等器質(zhì)性病變，但功能還在代償狀態(tài)；180/110mmHg以上為高血壓Ⅲ期，此時有腦出血、心力衰竭、腎功能衰竭等病變，已進(jìn)入失代償期，隨時可能發(fā)生生命危險。12高血壓的治療目標(biāo)治療高血壓的主要目的：

最大限度的降低心血管發(fā)病和死亡的總危險?？垢哐獕核幬锏慕祲耗繕?biāo)：普通高血壓患者：血壓降至<140/90mmHg

年輕人或糖尿病及腎病患者：血壓降至<130/80mmHg

老年人：收縮壓降至<150mmHg

13高血壓的治療原則高危及很高危組：一經(jīng)診斷，立即開始對高血壓及并存危險因素和臨床癥狀進(jìn)行藥物治療。中危組：先觀察（血壓及危險因素）數(shù)周，然后再決定是否進(jìn)行藥物治療。低危組：觀察相當(dāng)一段時間，再決定是否進(jìn)行藥物治療。14高血壓的治療非藥物治療：控制體重、合理膳食：低鹽飲食、減少脂肪、注意補(bǔ)充鉀和鈣，戒煙少喝酒、改變生活方式——輕、中度高血壓、增強(qiáng)體育活動，減輕精神壓力，保持心理平衡。藥物治療：交感血容量擴(kuò)張外周血管15中樞血管腎臟

1受體血管緊張素I腎素血管緊張素II受體

2受體16抗高血壓藥物分類利尿藥

-腎上腺素受體阻斷藥鈣通道阻滯藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥交感神經(jīng)抑制藥血管平滑肌舒張藥17抗高血壓藥首選藥利尿藥

-受體阻斷藥鈣通道阻滯藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥18

（一）利尿藥——血容量下降；

（二）鈣拮抗劑：阻鈣內(nèi)流——硝苯

地平；

（三）血管擴(kuò)張藥——外周阻力下降——硝普鈉；

（四）血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑：

（ACEI）——ATII減少——

卡托普利；19（五）交感神經(jīng)抑制藥1、主要作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)中樞的藥物：可樂定；2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明；3、影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥物：利血平、胍乙啶；4、腎上腺素受體阻斷藥（1）α受體阻斷藥——哌唑嗪；（2）β受體阻斷藥——心得安。

20（一）利尿降壓藥氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)特點：1、降壓作用溫和而持久；212、降壓作用機(jī)理：（1）利尿——血容量減少——BP下降；（2）排鈉——動脈壁細(xì)胞鈉減少——鈉-鈣交換減少——鈣離子減少（3）降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)如NA的反應(yīng)性；（4）誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)如PG、激肽。223、用途：單用于輕度高血壓，多與其他降壓藥合用以增強(qiáng)療效，可與普萘洛爾合用。4、不良反應(yīng)：

（見利尿藥）。23（二）鈣拮抗劑阻鈣內(nèi)流——血管松弛——血壓下降常用藥：

硝苯地平維拉帕米尼莫地平

24硝苯地平（心痛定nifedipine）1、作用中等，對正常血壓無降低作用；2、抑制細(xì)胞小A擴(kuò)張，BPCa2+內(nèi)流阻力下降降低反射性交感神經(jīng)興奮—心率加快、CO增多、腎素活性增加合用β受體阻斷藥253、用途：輕、中度高血壓，也可用于重度高血壓——單用或合用β受體阻斷藥、利尿藥4、不良反應(yīng)：輕，頭痛、面部潮紅、眩暈、心悸等。26（三）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）常用有：卡托普利依那普利雷米普利賴諾普利培哚普利

27卡托普利（catoptil,巰甲丙脯酸）

血管緊張素I血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶血管緊張素II血管收縮BP升高1、

NA釋放——心收縮力增加，血管收縮2、醛固醇增多——水鈉潴留水解緩激肽——促進(jìn)NO和PG的釋放3、心室、主動脈肥厚——降低順應(yīng)性28作用機(jī)理：抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶1、ATII生成減少——血管擴(kuò)張，血壓下降；2、能和酶發(fā)生持久性結(jié)合，使NA釋放減少——降壓，保護(hù)心臟；3、BK降解減少

NO生成增多擴(kuò)張

PG生成增多血管29臨床用途： 原發(fā)性高血壓和腎性高血壓，對中、重度高血壓合用利尿藥30特點：1、在降壓的同時不增加心率；

2、在降壓的同時有心臟保護(hù)作用，可防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者心肌肥厚和血管壁增厚；

3、降壓的同時不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；

4、能改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。31（四）血管擴(kuò)張藥：有硝基，可釋放NO

直接擴(kuò)張小血管BP下降小A小V——合用利尿藥或β受體阻斷藥BP升高（抵消部分降壓作用）心率、CO、耗氧量增加腎素活性升高反射性興奮交感心絞痛32肼苯噠嗪（肼屈嗪,hydralazine）1、口服吸收好；2、直接擴(kuò)張小動脈，血管擴(kuò)張，血壓下降；3、臨床上用于中度高血壓；4、單用不良反應(yīng)多，33硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉）1、口服不吸收，需靜滴給藥；2、降壓快（1分鐘），能力強(qiáng)，但維持時間短（5分鐘）3、其機(jī)理在于擴(kuò)張小動脈和小靜脈，血壓下降；344、臨床上主要用于高血壓危象或高血壓腦病，以及急性、慢性腎功能不全等。5、見光易分解，現(xiàn)配現(xiàn)用。6、本藥在肝內(nèi)代謝為硫氰酸鹽，肝腎功能不全者易產(chǎn)生硫氰酸根在體內(nèi)蓄積而中毒，孕婦禁用，肝腎不全與甲低慎用。35米諾地爾(minoxidil)1、機(jī)制：促進(jìn)K+通道開放——K+外流增加——超極化——鈣通道失活——鈣內(nèi)流減少——細(xì)胞內(nèi)鈣濃度下降——血管擴(kuò)張；2、可促進(jìn)毛發(fā)生長——多毛癥和男性脫發(fā)36二氮嗪作用同上37（五）交感神經(jīng)抑制藥A、作用于中樞部位的抗高血壓藥

可樂定（clonidine,可樂寧）1、藥動學(xué)特點：

382、作用及機(jī)制作用：（1）降壓作用中等偏強(qiáng)，（2）抑制胃腸道的分泌和運動——可用于潰瘍；（3）鎮(zhèn)靜作用——自發(fā)活動減少。39機(jī)制：復(fù)雜（1）可樂定是咪唑類衍生物，可與延腦I1-咪唑啉受體結(jié)合——外周交感張力下降——血壓降低；驗證：大鼠在腦橋下截斷腦干，中樞微量注射可樂定——有降壓作用；大鼠在延髓下截斷腦干，中樞微量注射可樂定——無降壓作用；40（2）也可作用于中樞神經(jīng)元突觸后膜上的α2受體，外周交感張力下降——鎮(zhèn)靜和降壓作用；（3）還可激動外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，通過負(fù)反饋抑制NA釋放；（4）可引起內(nèi)源性阿片肽的釋放——鎮(zhèn)痛作用；413、用途（1）中度高血壓，特別是其他藥物無效時，或高血壓兼有胃潰瘍者；（2）可作為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥。424、不良反應(yīng)口干——作用于膽堿能神經(jīng)末梢上的α2受體，減少ACH的釋放；久用水鈉潴留——合用利尿藥；鎮(zhèn)靜、嗜睡、陽痿等——交感抑制停藥可消失；長期服藥后突然停藥有反跳——交感活性升高，血壓升高；原因：久用后突觸前膜α2受體敏感性下降，負(fù)反饋減弱，NA釋放增多；防治：繼續(xù)用藥；服用α1受體阻斷劑；老年人得隨身帶藥。43α甲基多巴1、口服個體差異大，易通過血腦屏障；2、中等偏強(qiáng)的降壓作用，降壓同時心率下降，心輸出量下降；3、在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為α-甲基NA，激動中樞突觸后膜上α2受體及減少腎素的釋放起降壓作用；4、用于中度高血壓，對于腎性高血壓及高血壓伴有腎功能不全者尤為合適；5、長期大劑量應(yīng)用可致自身免疫性貧血和粒細(xì)胞減少。44B、神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明和咪噻吩作用：阻斷交感神經(jīng)節(jié)——降壓作用；神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)節(jié)——不良反應(yīng)多且嚴(yán)重用途：高血壓危象——迅速降壓；45C、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥——遞質(zhì)耗竭藥利血平(reserpine)：作用特點：1、口服降壓作用緩慢，1周開始起作用，2-3周達(dá)高峰，作用溫和而持久，停藥后可維持3-4周效應(yīng)，并有中樞鎮(zhèn)靜作用；462、靜注作用快而強(qiáng)；3、與囊泡上的胺泵發(fā)生難逆性結(jié)合，阻止NA再攝取，在突觸間隙被MAO、COMT分解——遞質(zhì)耗竭

——交感神經(jīng)功能低下——BP下降；4、適用于輕、中度高血壓。5、不良反應(yīng)多且嚴(yán)重臨床應(yīng)用少；47胍乙啶(guanethidine)1、離子型藥物2、肌注或靜注產(chǎn)生快而強(qiáng)的降壓作用——目前臨床上使用的降壓藥中作用最強(qiáng)的藥物之一——重度高血壓；3、其作用機(jī)制在于：（1）穩(wěn)定交感神經(jīng)突觸前膜，遞質(zhì)釋放減少；（2）與抑制胺泵功能，阻止遞質(zhì)再攝?。?84、不良反應(yīng)：多，易致體位性低血壓以及眩暈、乏力、嘔吐、腹瀉胃酸增多、心動過緩等，明顯有動脈硬化及心、腦、腎功能不全慎用，禁用于嗜鉻細(xì)胞瘤、充血性心衰、高血壓危象患者、不得與MAO抑制劑合用。49D、腎上腺素受體阻斷藥1、α受體阻斷藥——哌唑嗪2、β受體阻斷藥——心得安3、α、β受體阻斷藥——拉貝洛爾501、α受體阻斷藥：哌唑嗪(prazosin)

（1）口服易吸收，首過效應(yīng)強(qiáng)；（2）中等偏強(qiáng)的降壓作用，（3）作用機(jī)理：選擇性阻斷外周α1受體，解除NA能神經(jīng)對血管的張力51（4）臨床上可用于中、重度高血壓并發(fā)腎功能障礙者——利尿藥同用效更佳；（5）首劑現(xiàn)象：首次使用可見比較嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、出汗心悸等——首劑減半或睡前服。522、β受體阻斷藥：心得安心收縮力下降血管緊張素和醛固酮下降外周交感活性下降阻斷外周交感神經(jīng)突觸前膜上的β2β1β21、阻斷β受體BP下降中樞阻斷中樞興奮性神經(jīng)元上β2取消正反饋腎素