一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，52歲，已婚，農(nóng)民。因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴咯血3小時”于2025年7月15日14:30急診入院。患者既往有慢性支氣管炎病史10余年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者10余年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏液痰，秋冬季節(jié)加重。3小時前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽加重，伴有咯血，為鮮紅色血液，混有少量痰液，共咯血3次，總量約400ml，伴有胸悶、氣促，無發(fā)熱、胸痛、盜汗等癥狀。家屬急送我院急診，急診以“急性咯血”收入我科。（三）入院查體體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神緊張，急性病容?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈無怒張。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺散在斑片狀模糊影，右肺下葉可見一不規(guī)則空洞影，周圍伴有浸潤影。心電圖：竇性心動過速。動脈血?dú)夥治觯簆H7.42，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg，SaO?96%。二、護(hù)理問題與診斷（一）有窒息的風(fēng)險與咯血量大、血液及痰液堵塞呼吸道有關(guān)?；颊?小時內(nèi)咯血總量約400ml，且仍有咳嗽、咳痰，存在血液和痰液堵塞呼吸道導(dǎo)致窒息的可能性。（二）體液不足的風(fēng)險與大量咯血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。患者短期內(nèi)咯血量達(dá)400ml，可能會引起血容量不足，表現(xiàn)為心率加快（102次/分），若繼續(xù)咯血，可能出現(xiàn)血壓下降等情況。（三）氣體交換受損與氣道內(nèi)血液淤積、肺部感染有關(guān)?；颊哂新灾夤苎撞∈?，雙肺可聞及散在濕啰音，胸部CT示雙肺散在斑片狀模糊影，提示肺部存在感染，加之咯血導(dǎo)致氣道內(nèi)血液淤積，影響氣體交換。（四）焦慮與突發(fā)咯血、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)?；颊咭蛲蝗怀霈F(xiàn)大量咯血，精神緊張，對自身病情及預(yù)后存在擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。（五）知識缺乏與對急性咯血的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)。患者為農(nóng)民，文化程度較低，對自身所患疾病的相關(guān)知識缺乏認(rèn)識，不利于配合治療和護(hù)理。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）預(yù)防窒息護(hù)理計劃：密切觀察患者咯血情況，保持呼吸道通暢，備好搶救物品。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生窒息。（二）維持體液平衡護(hù)理計劃：監(jiān)測患者生命體征及出入量，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和血液。護(hù)理目標(biāo)：患者血壓、心率維持在正常范圍，血紅蛋白水平逐漸恢復(fù)。（三）改善氣體交換護(hù)理計劃：協(xié)助患者采取合適體位，遵醫(yī)囑給予吸氧、抗感染治療，促進(jìn)痰液和血液排出。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難、胸悶癥狀緩解，動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)維持在正常范圍。（四）緩解焦慮護(hù)理計劃：與患者進(jìn)行溝通交流，給予心理支持，向患者介紹疾病相關(guān)知識和治療成功案例。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（五）提高患者知識水平護(hù)理計劃：向患者及家屬講解急性咯血的病因、治療方法、護(hù)理要點及預(yù)防措施。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能說出急性咯血的相關(guān)知識，掌握基本的自我護(hù)理方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）預(yù)防窒息的護(hù)理體位護(hù)理：立即協(xié)助患者取患側(cè)臥位（右側(cè)臥位），頭偏向一側(cè)，以減少患側(cè)肺的活動度，防止血液流入健側(cè)肺，同時有利于血液和痰液的排出。病情觀察：密切觀察患者咯血的顏色、性質(zhì)、量及頻率，每15-30分鐘監(jiān)測一次生命體征，觀察患者神志、面色、呼吸等情況。如患者出現(xiàn)咯血突然停止、呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安等窒息先兆癥狀，立即報告醫(yī)生，并配合搶救。保持呼吸道通暢：鼓勵患者輕輕將氣管內(nèi)的血液咳出，避免屏氣。對于咳嗽無力、痰液黏稠的患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，以稀釋痰液，促進(jìn)排出。必要時用吸引器輕柔吸痰，吸引時間不宜過長，壓力不宜過大，以免損傷呼吸道黏膜。搶救物品準(zhǔn)備：在患者床旁備好吸引器、氣管插管、喉鏡、止血藥物、呼吸興奮劑等搶救物品，確保搶救時能及時使用。（二）維持體液平衡的護(hù)理監(jiān)測生命體征：每小時測量一次血壓、脈搏、呼吸，觀察患者皮膚黏膜的彈性、濕度及尿量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。補(bǔ)充血容量：遵醫(yī)囑快速靜脈滴注平衡液500ml，同時交叉配血，準(zhǔn)備輸血。患者于入院后2小時輸入同型紅細(xì)胞懸液2U，輸血過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)。飲食護(hù)理：患者咯血停止后，指導(dǎo)其進(jìn)食溫涼、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，避免進(jìn)食過熱、過硬、刺激性食物，以防誘發(fā)再次咯血。逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和軟食，保證營養(yǎng)攝入，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。（三）改善氣體交換的護(hù)理吸氧護(hù)理：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量為2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧流量和方式?？垢腥局委熥o(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行停藥或增減劑量。促進(jìn)排痰：協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，以促進(jìn)痰液排出。鼓勵患者有效咳嗽，咳嗽時指導(dǎo)其用手按壓腹部，以減輕咳嗽引起的不適。（四）緩解焦慮的護(hù)理心理溝通：主動與患者交流，傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者解釋咯血的原因、治療方法及預(yù)后，減輕其思想負(fù)擔(dān)。環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔、舒適，溫濕度適宜，減少不良刺激。允許家屬陪伴，給予患者情感支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每天3-4次，以緩解緊張情緒。（五）健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解急性咯血的常見病因、誘發(fā)因素（如勞累、感染、情緒激動等），告知患者出現(xiàn)咯血時的緊急處理方法，如取側(cè)臥位、保持鎮(zhèn)靜、及時就醫(yī)等。用藥指導(dǎo)：向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可擅自停藥或換藥。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。戒煙戒酒，避免接觸煙霧、粉塵等刺激性物質(zhì)。注意保暖，預(yù)防感冒，減少呼吸道感染的發(fā)生。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）窒息預(yù)防效果患者住院期間未發(fā)生窒息。通過密切觀察和及時處理，患者咯血過程中呼吸道保持通暢，未出現(xiàn)窒息先兆癥狀。（二）體液平衡維持效果生命體征變化：入院時脈搏102次/分，經(jīng)過補(bǔ)液和輸血治療后，第1天晚脈搏降至88次/分，第2天上午脈搏穩(wěn)定在78-82次/分；血壓始終維持在110-130/70-85mmHg。血紅蛋白變化：入院時血紅蛋白110g/L，輸血后第2天復(fù)查血紅蛋白升至125g/L，第3天升至130g/L，表明患者血容量得到有效補(bǔ)充，體液平衡得以維持。出入量情況：患者住院期間24小時出入量基本平衡，尿量正常，皮膚黏膜彈性良好。（三）氣體交換改善效果癥狀緩解：患者入院時胸悶、氣促明顯，經(jīng)過吸氧、抗感染等治療后，第1天胸悶、氣促癥狀減輕，第2天基本緩解。動脈血?dú)夥治鲎兓喝朐簳r動脈血?dú)夥治鰌H7.42，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg，SaO?96%；第2天復(fù)查pH7.43，PaCO?37mmHg，PaO?92mmHg，SaO?98%，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，說明氣體交換得到改善。肺部體征變化：入院時雙肺可聞及散在濕啰音，第3天聽診濕啰音明顯減少。（四）焦慮緩解效果通過心理護(hù)理和健康教育，患者焦慮情緒明顯緩解。入院時患者精神緊張，對治療缺乏信心；第2天患者能主動與醫(yī)護(hù)人員交流，訴說自己的感受；第3天患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行評分，入院時SAS評分為65分（中度焦慮），第3天評分為40分（無焦慮）。（五）知識掌握效果通過健康教育，患者及家屬對急性咯血的相關(guān)知識有了一定的了解。能說出咯血的常見病因和緊急處理方法，了解所用藥物的作用和不良反應(yīng)，掌握了基本的生活護(hù)理要點。采用提問的方式進(jìn)行評價，患者及家屬回答正確率達(dá)90%以上。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點病情觀察及時：護(hù)理人員能夠密切觀察患者的咯血情況和生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生，為搶救贏得了時間。呼吸道護(hù)理到位：采取了有效的體位護(hù)理和排痰措施，保持了患者呼吸道通暢，預(yù)防了窒息的發(fā)生。心理護(hù)理有效：通過與患者溝通交流和給予心理支持，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。（二）存在的不足之處健康教育的深度和廣度不夠：雖然患者及家屬掌握了一些基本的疾病知識，但對于疾病的預(yù)防、康復(fù)等方面的知識了解還不夠深入。與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注患者的病情變化，與家屬的溝通交流相對較少，未能及時了解家屬的需求和擔(dān)憂。應(yīng)急處理能力有待提高：雖然本次未發(fā)生窒息等緊急情況，但在模擬演練中發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)理人員對于窒息的搶救流程不夠熟練，應(yīng)急反應(yīng)速度較慢。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)健康教育：制定詳細(xì)的健康教育計劃，采用多種形式（如口頭講解、發(fā)放宣傳資料、視頻演示等）向患者及家屬進(jìn)行全方位的健康教育，定期進(jìn)行考核，確保患者及家屬能夠掌握相關(guān)知識。加強(qiáng)與