急性呼吸窘迫綜合征合并多器官衰竭個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“咳嗽、咳痰伴呼吸困難3天，加重12小時(shí)”于2025年3月10日09:00由急診轉(zhuǎn)入ICU?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制不佳（空腹血糖波動(dòng)于8-10mmol/L）；高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，未規(guī)律服藥；否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約50ml/日，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，自行口服“感冒靈顆粒”后癥狀無(wú)緩解。12小時(shí)前出現(xiàn)呼吸困難明顯加重，呈端坐呼吸，不能平臥，伴胸悶、心悸，咳粉紅色泡沫痰，量約100ml/日，無(wú)胸痛、咯血。家屬急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.22，PaO?45mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??20mmol/L，BE-6mmol/L；胸部CT示“雙肺彌漫性磨玻璃影，伴雙肺下葉實(shí)變影，符合急性呼吸窘迫綜合征表現(xiàn)”；血常規(guī)：WBC18.5×10?/L，N89%，Hb130g/L，PLT205×10?/L；血生化：ALT85U/L，AST72U/L，Cr135μmol/L，BUN9.8mmol/L，血糖12.5mmol/L，K?3.4mmol/L。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予面罩吸氧（8L/min）、抗感染、補(bǔ)液等治療后癥狀無(wú)改善，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。（三）入院體格檢查T38.9℃，P132次/分，R36次/分，BP95/60mmHg，SpO?82%（面罩吸氧8L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，滿布濕性啰音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）入院輔助檢查1.血?dú)夥治觯ㄞD(zhuǎn)入時(shí)，面罩吸氧8L/min）：pH7.18，PaO?42mmHg，PaCO?62mmHg，HCO??18mmol/L，BE-8mmol/L，Lac4.5mmol/L。2.血常規(guī)：WBC20.3×10?/L，N91%，Hb128g/L，PLT185×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）156mg/L，降鈣素原（PCT）8.5ng/ml。3.血生化：ALT102U/L，AST88U/L，總膽紅素（TBil）25μmol/L，直接膽紅素（DBil）8μmol/L，Cr152μmol/L，BUN11.2mmol/L，血糖13.8mmol/L，K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，白蛋白（ALB）28g/L。4.凝血功能：PT14.5秒，APTT38秒，TT16秒，F(xiàn)IB4.5g/L，D-二聚體2.8mg/L。5.胸部CT（2025年3月10日）：雙肺彌漫性分布的磨玻璃影及實(shí)變影，以雙肺中下葉為主，伴少量胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大。6.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T段無(wú)明顯異常。7.病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)+藥敏（待回報(bào)），血培養(yǎng)×2套（待回報(bào)），新冠病毒核酸檢測(cè)陰性。（五）入院診斷1.急性呼吸窘迫綜合征（中度，ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)）2.多器官功能障礙綜合征（呼吸、循環(huán)、肝、腎、代謝）3.重癥肺炎（細(xì)菌性可能性大）4.2型糖尿病5.高血壓病2級(jí)（很高危組）6.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者呼吸困難明顯，R36次/分，SpO?82%（面罩吸氧8L/min），血?dú)夥治鍪緋H7.18，PaO?42mmHg，PaCO?62mmHg，雙肺滿布濕性啰音，胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影及實(shí)變影。（二）循環(huán)灌注不足與感染性休克導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少、血管擴(kuò)張有關(guān)依據(jù)：患者BP95/60mmHg，P132次/分，Lac4.5mmol/L，四肢末梢稍涼，尿量減少（轉(zhuǎn)入后1小時(shí)尿量約20ml）。（三）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體免疫力低下、侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈置管）有關(guān)依據(jù)：患者WBC20.3×10?/L，N91%，CRP156mg/L，PCT8.5ng/ml，體溫38.9℃，需行氣管插管機(jī)械通氣及中心靜脈置管。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高代謝狀態(tài)、攝入不足、丟失過(guò)多有關(guān)依據(jù)：患者ALB28g/L，處于重癥感染高代謝狀態(tài)，進(jìn)食困難，預(yù)計(jì)短期內(nèi)無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食。（五）電解質(zhì)紊亂與嘔吐、利尿、攝入不足有關(guān)依據(jù)：血生化示K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L。（六）焦慮與恐懼與病情危重、環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者神志清楚，表現(xiàn)為煩躁不安，頻繁詢問(wèn)病情，家屬情緒緊張。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、出汗較多有關(guān)依據(jù)：患者急性病容，臥床休息，ALB28g/L，全身出汗較多。（八）潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、急性腎損傷加重、彌散性血管內(nèi)凝血等依據(jù)：患者需行機(jī)械通氣，存在感染、缺氧、休克等危險(xiǎn)因素，易誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）1.呼吸功能改善：SpO?維持在90%-95%，PaO?≥60mmHg，PaCO?控制在35-45mmHg，呼吸頻率降至20-25次/分。2.循環(huán)穩(wěn)定：BP維持在100-120/60-80mmHg，心率降至80-110次/分，Lac≤2mmol/L，尿量≥0.5ml/（kg·h）。3.感染得到控制：體溫降至38℃以下，WBC、CRP、PCT逐漸下降。4.電解質(zhì)紊亂糾正：K?維持在3.5-5.5mmol/L，Na?維持在135-145mmol/L。5.患者焦慮情緒減輕，能配合治療護(hù)理。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1-2周）1.呼吸功能進(jìn)一步改善，順利脫機(jī)拔管，自主呼吸平穩(wěn)。2.各器官功能逐漸恢復(fù)：肝功能（ALT、AST）、腎功能（Cr、BUN）恢復(fù)至正常范圍，血糖控制穩(wěn)定（空腹血糖6-8mmol/L）。3.營(yíng)養(yǎng)狀況改善：ALB≥35g/L，體重穩(wěn)定。4.無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，皮膚完整性良好。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合康復(fù)治療。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）呼吸系統(tǒng)護(hù)理1.機(jī)械通氣護(hù)理：患者入院后立即予經(jīng)口氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣，模式為壓力控制通氣（PCV），參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（PIP）28cmH?O，呼氣末正壓（PEEP）12cmH?O，呼吸頻率（RR）20次/分，吸入氧濃度（FiO?）80%。護(hù)理過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)指標(biāo)（氣道峰壓、平臺(tái)壓、氣道阻力）及血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整參數(shù)。入院12小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?65mmHg，PaCO?42mmHg，SpO?93%，遂將FiO?降至60%，PEEP調(diào)整為10cmH?O。入院24小時(shí)血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?72mmHg，PaCO?38mmHg，將FiO?降至50%，RR調(diào)整為18次/分。保持呼吸機(jī)管路通暢，每班檢查管路連接是否緊密，有無(wú)漏氣、積水，及時(shí)傾倒冷凝水，冷凝水收集瓶低于患者胸部水平，防止反流。每日更換呼吸機(jī)管路、濕化器，濕化器內(nèi)加入無(wú)菌蒸餾水，溫度維持在37-40℃，保證氣道濕化效果，避免氣道干燥結(jié)痂。2.氣道管理：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，每2小時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。采用密閉式吸痰管，吸痰前予純氧2分鐘，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度刺激氣道，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，吸痰后再次予純氧2分鐘。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，如痰液由白色黏痰變?yōu)辄S色膿性痰，及時(shí)送檢痰培養(yǎng)+藥敏?；颊呷朐汉筇狄毫慷啵s150-200ml/日，呈黃色膿性，3月12日痰培養(yǎng)回報(bào)為“肺炎克雷伯菌（ESBLs陽(yáng)性）”，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉0.5gq6h靜脈泵入。3.體位管理：給予患者抬高床頭30-45°，有利于減少反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)改善肺通氣。每日協(xié)助患者進(jìn)行床上被動(dòng)肢體活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，同時(shí)促進(jìn)肺部血液循環(huán)，改善肺順應(yīng)性。（二）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、SpO?、Lac變化，每小時(shí)記錄1次，病情不穩(wěn)定時(shí)每15-30分鐘記錄1次。患者入院時(shí)BP95/60mmHg，P132次/分，予建立中心靜脈通路（右頸內(nèi)靜脈置管），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），初始CVP5cmH?O，予快速補(bǔ)液（生理鹽水500ml）后CVP升至8cmH?O，BP升至105/65mmHg，心率降至120次/分。遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素0.1μg/（kg·min）靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，維持BP在100-120/60-80mmHg。入院12小時(shí)后患者血壓穩(wěn)定，逐漸減少去甲腎上腺素用量，入院24小時(shí)后停用去甲腎上腺素，BP維持在105-115/65-75mmHg。2.液體管理：根據(jù)CVP、尿量、Lac、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，遵循“限制性液體復(fù)蘇”原則，避免液體過(guò)多加重肺水腫。記錄24小時(shí)出入量，維持出入量平衡或輕度負(fù)平衡?；颊呷朐汉笄?4小時(shí)補(bǔ)液量2500ml，出量2300ml（尿量1800ml，痰液400ml，嘔吐物100ml）。3.血管活性藥物護(hù)理：使用去甲腎上腺素時(shí)，采用中心靜脈通路輸注，避免外周靜脈輸注引起局部組織壞死。密切觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液，每小時(shí)檢查一次。藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注過(guò)程中保持管路通暢，避免打折、堵塞。（三）感染控制護(hù)理1.無(wú)菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，氣管插管、吸痰、中心靜脈置管等操作時(shí)戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，鋪無(wú)菌巾。中心靜脈置管處每日更換無(wú)菌敷料，觀察有無(wú)紅腫、滲液，更換敷料時(shí)嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚。2.抗生素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)、按量輸注抗生素，亞胺培南西司他丁鈉需在30分鐘內(nèi)輸注完畢，避免藥物效價(jià)降低。觀察抗生素的不良反應(yīng)，如皮疹、腹瀉、肝功能損害等，患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)予物理降溫（冰袋、溫水擦?。匾獣r(shí)遵醫(yī)囑予退熱藥物（布洛芬混懸液10ml口服）?；颊呷朐汉蟮?天體溫降至37.8℃，第3天降至37.2℃。4.環(huán)境管理：保持ICU病房清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病房溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%。每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜、儀器表面等，定期進(jìn)行空氣消毒。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院后采用NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為5分，存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。2.營(yíng)養(yǎng)支持途徑：患者入院后第2天予留置鼻胃管，開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞代，含膳食纖維），初始速度20ml/h，逐漸增加至80ml/h，總量1500ml/日。同時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白10gqd，糾正低蛋白血癥。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：輸注前檢查鼻胃管位置，確認(rèn)在胃內(nèi)后方可輸注。輸注過(guò)程中抬高床頭30-45°，防止反流誤吸。觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)，患者輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后出現(xiàn)輕微腹脹，予減慢輸注速度至60ml/h后癥狀緩解。每日監(jiān)測(cè)胃殘余量，如胃殘余量＞200ml，暫停輸注，通知醫(yī)生處理。（五）電解質(zhì)紊亂糾正護(hù)理1.低鉀血癥糾正：遵醫(yī)囑予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水靜脈滴注，滴注速度＜20mmol/h，避免過(guò)快引起心律失常。每日復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀量。入院后第2天復(fù)查血K?3.6mmol/L，第3天復(fù)查血K?4.0mmol/L，停止靜脈補(bǔ)鉀，改為口服氯化鉀緩釋片1gtid。2.低鈉血癥糾正：鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)遵醫(yī)囑予3%氯化鈉注射液50ml靜脈滴注，緩慢糾正低鈉血癥，避免糾正過(guò)快引起腦橋中央髓鞘溶解癥。入院后第2天復(fù)查血Na?133mmol/L，第3天復(fù)查血Na?136mmol/L，低鈉血癥糾正。（六）心理護(hù)理1.溝通交流：患者神志清楚，加強(qiáng)與患者的溝通交流，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情、治療方案及護(hù)理措施，減輕患者的焦慮與恐懼。告知患者目前治療效果較好，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。2.家屬支持：允許家屬在規(guī)定時(shí)間探視，向家屬介紹患者的病情變化及治療進(jìn)展，解答家屬的疑問(wèn)，緩解家屬的緊張情緒，鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持。3.環(huán)境營(yíng)造：保持病房安靜、整潔，減少不必要的噪音和光線刺激，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。（七）皮膚護(hù)理1.體位護(hù)理：每2小時(shí)為患者翻身一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。2.皮膚清潔：每日為患者擦浴一次，保持皮膚清潔干燥。出汗較多時(shí)及時(shí)更換衣物和床單，避免汗液刺激皮膚。3.營(yíng)養(yǎng)支持：保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，尤其是蛋白質(zhì)的攝入，促進(jìn)皮膚修復(fù)?；颊逜LB逐漸升高，入院第7天復(fù)查ALB32g/L。（八）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防1.病情觀察：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并通知醫(yī)生處理。如患者入院后第4天出現(xiàn)尿量減少至0.3ml/（kg·h），Cr升至178μmol/L，考慮急性腎損傷加重，遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈推注，補(bǔ)液等治療后尿量逐漸恢復(fù)至0.5ml/（kg·h）以上。2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，抬高床頭30-45°，加強(qiáng)氣道濕化和分泌物引流，定期更換呼吸機(jī)管路和濕化器，監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、痰液等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)VAP征象?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生VAP。3.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)（PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體），觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦、鼻腔有無(wú)出血，嘔吐物、糞便有無(wú)帶血等。患者住院期間凝血功能指標(biāo)基本正常，未發(fā)生DIC。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.呼吸支持及時(shí)有效：患者入院后迅速建立人工氣道，給予機(jī)械通氣支持，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證了患者的氧供，為后續(xù)治療贏得了時(shí)間。同時(shí)加強(qiáng)氣道管理，有效促進(jìn)了痰液排出，減少了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.循環(huán)管理精準(zhǔn)：通過(guò)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)和血管活性藥物的合理使用，實(shí)現(xiàn)了循環(huán)的穩(wěn)定，避免了液體過(guò)多或過(guò)少對(duì)患者病情的影響。嚴(yán)格執(zhí)行液體復(fù)蘇原則，為患者的器官功能恢復(fù)提供了保障。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等密切協(xié)作，共同制定患者的治療護(hù)理方案，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持和抗生素使用等，提高了治療護(hù)理效果。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在患者出現(xiàn)急性腎損傷加重早期，對(duì)尿量變化的觀察不夠敏銳，未能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)尿量減少的趨勢(shì)，延誤了早期干預(yù)的時(shí)機(jī)。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理經(jīng)驗(yàn)不足：患者在開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)出現(xiàn)了腹脹等不良反應(yīng)，雖然及時(shí)減慢了輸注速度緩解了癥狀，但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇、輸注速度的調(diào)整等